腦動靜脈畸形的影像學特點及Onyx與Glubran2膠栓塞治療比較分析

邱修輝 李光標 羅毅 陳光忠

腦動靜脈畸形的影像學特點及Onyx與Glubran2膠栓塞治療比較分析

邱修輝 李光標 羅毅 陳光忠

目的 比較分析不同液態(tài)栓塞系統(tǒng)（Glubran 2膠和Onyx 膠）治療腦動靜脈畸形的療效差異。方法 56 例腦動靜脈畸形患者隨機分為Glubran 2膠組（27例）和Onyx膠組（29例），采用對應液態(tài)栓塞系統(tǒng)治療，比較栓塞率、住院時間、術(shù)后復發(fā)率及并發(fā)癥等。結(jié)果 兩組患者栓塞率及住院時間無明顯差異，隨訪半年，Glubran組的復發(fā)率（2例）高于Onyx 組（0 例），出血并發(fā)癥Onyx組（3例）高于Glubran2組（0例）。結(jié)論 兩組患者介入治療栓塞效果無明顯差異，但治療大型腦動靜脈畸形首選Onyx膠，對于中小型腦動靜脈畸形，兩種液態(tài)栓塞系統(tǒng)治療無明顯差異。

Glubran 2膠液態(tài)栓塞系統(tǒng) Onyx膠液態(tài)栓塞系統(tǒng) 腦動靜脈畸形 栓塞治療

腦動靜脈畸形一般采用介入栓塞、開顱手術(shù)及立體定向放射治療或聯(lián)合治療，根據(jù)動靜脈畸形大小、部位及供血引流靜脈而定。介入栓塞治療作為一種重要的治療手段，越來越引起臨床醫(yī)生的重視，介入栓塞材料也從早期的NBCA膠、Glubran2膠發(fā)展到現(xiàn)在的Onyx膠，但對使用Glubran2膠和Onyx膠治療既往未見對比分析，本文收集相關(guān)資料并對兩種治療情況進行綜合分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院及協(xié)作醫(yī)院的2009年1月至2015年1月的腦動靜脈畸形介入栓塞患者56例，其中男24例，女32例；年齡8～78歲，平均年齡32.4歲?；颊呷朐簳r癥狀：頭痛45例、癲癇發(fā)作9例、顱內(nèi)出血27例。Spetzler－Martin分級，其中I級17例，II級21例，III級15例，IV級2例，V級1例。幕上動靜脈畸形45例，幕下動靜脈畸形11例。

1.2 分組 采用隨機數(shù)字表法、單盲法分組。29例患者采用Onyx 膠液態(tài)栓塞系統(tǒng)治療，27 例患者采用Glubran2膠液態(tài)栓塞系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法 Onyx 膠栓塞方法：采用氣管插管全身麻醉，應用Seldinger技術(shù)穿剌一側(cè)股動脈，置入6F導管鞘，全身肝素化，將導引導管置入主要供血的頸內(nèi)動脈或椎動脈C2水平；微導絲引導下，將微導管選擇性插入畸形血管團的主要供血動脈中，造影證實無正常穿支血管存在，微導管頭端盡量接近畸形血管團或進入畸形血管團內(nèi)，并選擇理想的工作角度，為避免發(fā)生正常腦灌注壓突破，在微導管到位后將血壓降至原水平的2/3，用生理鹽水沖洗微導管內(nèi)的造影劑，根據(jù)微導管的容量緩慢注入二甲基亞砜，應用onyx，常規(guī)震動＞20 min，以極緩慢的速度注入onyx至畸形血管團內(nèi)，直至Onyx彌散至引流靜脈，但在畸形血管團完全栓塞前，不能堵塞引流靜脈，或采用反流技術(shù)即微導管遠端所在經(jīng)導引導管引入微導管，在路徑圖下置入畸形血管團內(nèi)，注入Onyx膠，供血動脈有反流時，停止注入，等待20s～2min，再次緩慢注入Onyx，在路圖導引下重復多次，并與參考圖像對比，直至造影顯示彌散均勻，畸形血管團灌注成形滿意，緩慢拔出微導管。重復造影，了解畸形血管團的栓塞情況及殘余畸形血管團的情況。術(shù)中總結(jié)血管內(nèi)治療技術(shù)特點，評價其栓塞率及術(shù)后臨床癥狀（頭痛、癲癇發(fā)作及局灶性功能缺損等）緩解。術(shù)后控制收縮壓90～100mmHg，直至腦血管適應了新的血流動力學變化。給予激素、脫水劑及靜脈持續(xù)泵入尼莫地平。

Glubran2膠栓塞方法：采用氣管插管全身麻醉，術(shù)中控制性降壓，采用11號尖刀在股動脈處做一小切口，穿刺針做股動脈穿刺，置入6F 動脈鞘，送入6F導引導管，接加壓輸液袋同時給予全身肝素化，先行全腦血管造影了解畸形血管團的供血動脈，畸形血管團的大小、形態(tài)、引流靜脈，有無伴動脈瘤等或動靜脈瘺以及與靜脈竇的關(guān)系、血流速度，導引導管至頸內(nèi)動脈或椎動脈內(nèi)的C2水平，根據(jù)供血動脈的粗細，選擇Magics微導管經(jīng)Y閥送入6F導引導管，在電視監(jiān)視下，采用捻轉(zhuǎn)、插送及抽拉手術(shù)，緩慢將微導管送入AVM供血動脈或AVM病灶內(nèi)，再經(jīng)Magic微導管造影證實病變供血動脈無正常腦組織穿支動脈后，經(jīng)微導管置入畸形團行超選造影，根據(jù)血流速度調(diào)配Glubran2膠濃度至20%～50%，遞1ml注射器先行微導管糖化三次，然后注入膠使之在畸形血管團內(nèi)充分彌散，栓塞效果滿意時應立即停止注射，將Magic微導管連同導引導管迅速經(jīng)導管鞘拔出。

1.4 評價指標及統(tǒng)計分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者栓塞效果比較見表1。Onyx膠和GLubran2膠栓塞圖見圖1、2。

表1 兩組患者栓塞效果比較（n）

3 討論

腦動靜脈畸形是神經(jīng)介入治療中較為復雜的病變，術(shù)后處理不良，常合并出血甚至死亡等嚴重并發(fā)癥；一般要求首先處理動脈瘤或動靜脈瘺，尤其是動靜脈畸形近端的離畸形較近或畸形團內(nèi)的動脈瘤，因此術(shù)者的經(jīng)驗及材料的選擇非常重要。本組56例患者中，單支動脈供血26例，多支動脈供血30例，合并動脈瘤患者4例，合并動靜脈瘺3例，通過皮層靜脈或腦深部靜脈回流至靜脈竇。

腦動靜脈畸形早期一般采用NBCA膠行介入栓塞治療，后因NBCA操作要求高，有粘管的危險性，不能長時間注射，因此，對于較大的腦AVM栓塞療效仍不理想。以往文獻報道采用NBCA栓塞產(chǎn)生暫時性、永久性神經(jīng)功能缺損甚至死亡的并發(fā)癥風險較高［1］，現(xiàn)在較少采用NBCA膠，而多采用Glubran 2膠和Onyx膠。由意大利公司開發(fā)出Glubran2膠，膠聚合時間由原來的15～40s延長至60～90s，避免了以往由于栓塞用膠過早聚合導致的微導管不能撥出的風險，利于腦動靜脈畸形的充分栓塞。而由美國公司研發(fā)的Onyx膠是次乙烯醇異分子聚合物溶解于二甲基亞砜形成的簡單混合體，因加入了微粒化鉭粉，使其在X線下可視。Onyx膠不粘導管，可以長時間緩慢注射，以達到在畸形血管團內(nèi)的良好彌散。

圖1 大腦中動靜脈畸形Onyx膠栓塞圖

圖2 大腦前動靜脈畸形G1ubran2膠栓塞圖

本資料中，兩組患者在完全栓塞率等效果方面，經(jīng)統(tǒng)計分析無明顯差異；但復發(fā)率方面，Glubran2膠稍高，達2例，在中小型動靜脈畸形介入栓塞治療中，兩種材料的治療效果無明顯差異，但大型動靜脈畸形患者，Onyx膠治療組患者的治愈率高于Glubran2膠治療組，而且術(shù)后復發(fā)率低于外科膠治療組；陳光忠等［2］指出多支供血的動靜脈畸形中存在供血單元或栓塞單元，各單元之間存在細小的血管溝通，Onyx可通過這一細小的血管畸形團之間彌散，而1次NBCA膠或Glubran膠注膠只能栓塞部分畸形血管團，多為該供血動脈集中供血區(qū)域，這有利于解釋Onyx膠在大中型動靜脈畸形栓塞率高的原因。本組病例中，Glubran2膠治療組完全栓塞10例，術(shù)后復發(fā)2例，主要是在后顱窩重要功能區(qū)及供血管角度小或迂曲患者，外科膠采用10%～20%濃度稀膠，易隨血液流動引起復發(fā)。Liu J等［3］報道采用Glubran2膠栓塞治療31例腦動靜脈畸形患者，取得了87%的完全栓塞率，趙凱等［4］報道使用Glubran2膠栓塞治療AVM，25例患者中＞90%栓塞達10例（40%）。張長山［5］報道使用Onyx膠栓塞治療32例患者，完全栓塞率40%，而Panaqotopoulos V等［6］報道使用Onyx膠栓塞治療腦動靜脈畸形，完全栓塞率達24.3%?；颊咚ㄈ委熉实牟煌c病例的選擇及栓塞治療目的有關(guān)，一般治愈性栓塞的完全栓塞率高，術(shù)前輔助性栓塞全栓率低，國內(nèi)外報道兩種膠的完全治愈率為20%～40%。

腦動靜脈畸形的治療是神經(jīng)介入治療中較為復雜的，而術(shù)者的經(jīng)驗及材料的選擇尤為重要，如發(fā)現(xiàn)動靜脈瘺及動脈瘤應優(yōu)先處理，單支動脈供血的中小動靜脈畸形可一次完全栓塞，而大型的多支動脈供血的大型動靜脈畸形宜分次栓塞，必要時配合術(shù)后立體定向放療。通過兩組病例研究，作者發(fā)現(xiàn)在使用Onyx膠栓塞動靜脈畸形時操作方面需注意：（1）大拇指脈沖式推注。不易過量，導管頭不易堵死，隨時可停，停止時頭端膠即停。（2）足夠的耐心。之前有幾次甚至10余次都可能出現(xiàn)反流，直至微導管頭端周圍腔隙完全充滿時，膠才會向既定方向流動。（3）勿貪多。中大型動靜脈畸形應分次栓塞，適可而止。（4）仔細分析血液動力學因素。伴有高流量瘺的，預留足夠距離栓供血動脈及主供血動脈。（5）近端伴動脈瘤的，應先處理動脈瘤。（6）術(shù)中多用新路途及多變換角度進行觀察栓塞范圍。技術(shù)要點：（1）導管要在畸形團近端及團內(nèi)，畸形血管團內(nèi)為最佳位置，如在供血動脈內(nèi)，只能向前或向后彌散，如前端堵塞，則無法理想栓塞畸形血管團。當過深時存在拔管困難情況。（2）工作角度的選擇，可同時觀察到引流靜脈，微導管反流長度及可能誤栓的重要血管。勿與畸形團重疊。（3）注意觀察反流情況，一般大血管可多反流，小供血血管應少反流，以免影響拔管，隨時做好撤管的準備。（4）分次栓塞中，先栓塞主要供血動脈，有較大的壓力梯度，彌散良好，后栓塞次要供血動脈，但宜保持引流靜脈通暢，以免術(shù)后出血。（5）選擇有用的參考圖像。（6）注射速度越慢越好，以免反流，一般≤2cm，采用短暫輕柔脈沖式注膠。（7）如感覺有阻力，則停止注射。不得停止注射Onyx膠＞2min。（8）拔管時先等待幾秒鐘，后將微導管輕柔拉直，后松，再拉直，采用脈沖式拔管或緩慢牽拉式拔管。（9）遠端血管有U形彎，較危險，可有少許反流，Z形彎切勿有反流，見于小腦后下或前下動脈。后顱窩血管尤其應小心。朱青峰等［7］研究認為腦動靜脈畸形的栓塞治療需注意合適的工作角度、血管的選擇、注射前反復微導管造影、注射需耐心和緩慢及采用緩慢牽拉式撤管。

Glubran2膠栓塞治療過程中需注意以下方面：（1）術(shù)中對畸形血管團的結(jié)構(gòu)及血流動力學進行仔細分析，術(shù)前行微導管超選擇造影，如發(fā)現(xiàn)動脈瘤或動靜脈瘺，需專門處理。（2）微導管頭端的位置，最理想的微導管頭端最好位于畸形團內(nèi)，必要時在供血動脈開口處，如微導管距畸形團較遠或過路型的供血動脈，則應注意是否有重要正常供血動脈，必要時做功能試驗檢查。（3）栓塞劑的選擇及配置，一般根據(jù)超選造影中動脈相到靜脈相的時間配制栓塞劑濃度，根據(jù)血流速度，當超選擇性造影時，畸形血管團的循環(huán)時間＞2s時，可直接注入30%醫(yī)用膠；當＞20s時，則可用60%濃度的膠；如循環(huán)時間＜1.5s時，可通過降低收縮血壓至100mmHg左右、供血動脈內(nèi)放置球囊及彈簧圈控制血流，延長循環(huán)時間后再注膠，可減少和避免外科膠彌散失控，過快通過畸形團或瘺口，通過引流靜脈漂向遠處，產(chǎn)生肺栓塞等并發(fā)癥。如術(shù)中微導管完全阻塞供血動脈，亦可采用濃度較高的膠。（4）注膠宜緩慢，適量，必要時分次栓塞。但一般注膠時間≤90s，術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)有反流必須迅速拔管。對中大型及多支動脈供血的動靜脈畸形可采用分次栓塞，術(shù)中注意控制血壓，以免正常灌注壓突破致患者出血，同時術(shù)后最好安排患者在ICU病房鎮(zhèn)靜控制血壓24～48h，以免血壓波動，誘發(fā)出血。

栓塞治療并發(fā)癥主要有腦出血，腦缺血性術(shù)后神經(jīng)功能障礙及拔管困難而滯管于血管腔內(nèi)，亦有學者報道栓塞術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作［8］。本組患者Onyx膠組有2例出現(xiàn)腦出血，考慮動靜脈畸形大部分栓塞或全部栓塞后，血流動力學改變及壓力變化，導致小血管或微血管破裂出血引發(fā)；楊鵬等［9］指出栓塞術(shù)腦出血原因有引流靜脈閉塞、正常灌注壓突破綜合征、微導管微導絲損傷、導管粘連后強行牽拉、畸形內(nèi)動脈瘤破裂等。本組未出現(xiàn)缺血性神經(jīng)功能缺損病例；同時對可能拔管困難患者，作者采用頭端1.5～2.5cm可解脫的Sonic微導管注射膠，亦未發(fā)生術(shù)后微導管留置體內(nèi)情況。Chioffi F等［10］認為cAVM 栓塞后血流動力學發(fā)生明顯改變，同時發(fā)現(xiàn)主要供血動脈血流速度＞120 cm/s 出現(xiàn)腦水腫和出血的可能性較流速＜120cm/s大。

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Objective To comparatively analyze of the curative effects of different liquid embolism（Glubran 2 glue and Onyx glue）for the treatment of cerebral arteriovenous malformation. Methods 56 cases of cerebral arteriovenous malformation patients were randomly divided into Glubran 2 glue group（27 cases）and Onyx glue group（29 cases），adopts the corresponding liquid embolic treatment system，compare embolism rate，length of hospital stay，postoperative recurrence rate and complication and so on. Results Two groups of patients with embolism rate and no difference between the length of hospital stay，followed up for half a year，Glubran 2 group recurrence rate（2）was higher than Onyx group（0），bleeding complications，3 cases of Onyx group，higher than Glubran group（0）. Conclusion The therapeutic effect between the two groups of patient referral treatment showed no difference，but the treatment of large cerebral arteriovenous fistula preferred Onyx glue，for small and mediumsized cerebral arteriovenous malformation，no difference between the two kinds of liquid embolic treatment system.

Glubran liquid glue embolism system Onyx glue embolism liquid system Cerebral arteriovenous malformation Embolization

廣西衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題（Z2014641）

545001 廣西中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（邱修輝 李光標 羅毅）

510080 廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)外科（陳光忠）