高頻超聲對(duì)正常顳下頜關(guān)節(jié)囊寬度測(cè)量的臨床價(jià)值

楊晴 張玉群 張典 查月琴

高頻超聲對(duì)正常顳下頜關(guān)節(jié)囊寬度測(cè)量的臨床價(jià)值

楊晴 張玉群 張典 查月琴

目的 應(yīng)用高分辨率超聲檢查正常人的顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ），觀察正常人兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)的圖像特征及關(guān)節(jié)囊的寬度有無(wú)差異。方法 對(duì)40例（80側(cè)）無(wú)面部及頸部病變的志愿者行TMJ掃查，掃查采用水平位和垂直位兩種方法；分別于閉口位、最大張口位觀察受檢者兩側(cè)TMJ的骨性結(jié)構(gòu)的形態(tài)及TMJ的軟組織結(jié)構(gòu)的回聲并測(cè)量關(guān)節(jié)囊的寬度。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，探頭不離髁突，主要觀察髁突與關(guān)節(jié)盤的位置關(guān)系。結(jié)果 在閉口水平位時(shí)可見TMJ髁突的強(qiáng)回聲帶及顳骨關(guān)節(jié)面，兩者之間低回聲為關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)囊內(nèi)包括關(guān)節(jié)盤和上下關(guān)節(jié)腔。在垂直最大張口位時(shí)髁突向前、向下移動(dòng)，髁突位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下方或后下方，12點(diǎn)位未能觀察到關(guān)節(jié)盤。張、閉口水平位測(cè)量左、右側(cè)對(duì)比無(wú)明顯差異。結(jié)論 正常TMJ關(guān)節(jié)囊寬度水平位測(cè)量是一種較理想的方法，用健側(cè)測(cè)值作為對(duì)照，可作為判斷正常與否的指標(biāo)之一。

高頻超聲 顳下頜關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)囊測(cè)量 臨床價(jià)值

2000年Landes等［1］首次報(bào)道超聲檢查顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ），用7.5～12MHz高頻探頭，能顯示顳下頜關(guān)節(jié)的狹窄腔隙和關(guān)節(jié)盤位置及關(guān)節(jié)盤的滑液和附著韌帶。Jank等［2］研究顯示，利用高頻率12MHz探頭能更好的顯示顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，其認(rèn)為關(guān)節(jié)盤是低回聲，只是被高回聲關(guān)節(jié)窩所包圍。作者對(duì)40例（80側(cè)）健康志愿者顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行超聲檢查，觀察其正常聲像圖，對(duì)比兩側(cè)有無(wú)差異，尋找一種便捷有效的檢查方法，為進(jìn)一步應(yīng)用超聲檢查技術(shù)在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病診斷中的應(yīng)用提供影像學(xué)依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年2月至2015年6月本院健康志愿者（無(wú)面部及頸部病變）40例（80側(cè)），男15例，女25例；年齡21～66歲，平均45.5歲。

1.2 儀器與方法 使用美國(guó)產(chǎn)GE Logiq-E9彩色多普勒超聲診斷儀、寬頻線陣，探頭頻率ML6-15MHz。被檢查者側(cè)臥位，超聲探查以水平位和垂直位兩種方法（初學(xué)者可先將手指放在被檢查者耳屏的前方，令其慢慢張口即可觸及下頜骨髁突的運(yùn)動(dòng)，當(dāng)張口時(shí)，下頜骨髁突向前離開檢查者的指尖，閉口時(shí)則回到原處）。水平位：即探頭橫向置于耳屏前方，下頜骨髁突處，與顴弓相平行，探頭與皮膚垂直，微調(diào)探頭獲得清晰圖像。垂直位：即探頭與顴弓平面相交，與下頜升支后緣平行。在兩個(gè)切面上分別于閉口位、最大張口位觀察受檢者兩側(cè)TMJ骨性結(jié)構(gòu)的形態(tài)及TMJ軟組織結(jié)構(gòu)的回聲并測(cè)量關(guān)節(jié)囊的寬度，通常情況下低回聲均勻分布于髁突頂部，故作者選用以測(cè)量髁突頂部至顳骨關(guān)節(jié)面間的低回聲距離為關(guān)節(jié)囊的寬度。動(dòng)態(tài)觀察，需緩慢張閉口，時(shí)間約8～10s［3］完成，探頭不離髁突，觀察髁突、關(guān)節(jié)盤、翼外肌的運(yùn)動(dòng)軌跡，髁突與關(guān)節(jié)盤運(yùn)動(dòng)一致性。隨后將圖像存入超聲圖文工作站，作脫機(jī)分析，以評(píng)定左、右側(cè)對(duì)比，有無(wú)明顯差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 軟件。采用百分位法估計(jì)參考值范圍，采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較左側(cè)和右側(cè)差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正常聲像圖特征 水平位：在閉口時(shí)可見TMJ髁突的弧形高回聲帶及顳骨關(guān)節(jié)面，兩者間低回聲為關(guān)節(jié)囊組織，關(guān)節(jié)囊內(nèi)包括關(guān)節(jié)盤和上下關(guān)節(jié)腔（但盤和腔無(wú)法區(qū)分）（見圖1）。最大張口時(shí)關(guān)節(jié)囊寬度減?。ㄒ妶D2）。垂直位：閉口時(shí)可見髁突與下頜支呈拐杖狀高回聲（見圖3），最大張口位時(shí)髁突向前、向下移動(dòng)，髁突位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下方或后下方，12點(diǎn)位不能觀察到關(guān)節(jié)盤（見圖4）。對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)作動(dòng)態(tài)觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)髁狀突的前移平順，髁狀突和關(guān)節(jié)盤的移動(dòng)協(xié)調(diào)，關(guān)節(jié)盤的形態(tài)無(wú)明顯改變。

圖1 水平位閉口時(shí)關(guān)節(jié)囊寬度，兩十字加號(hào)之間

圖2 水平位最大張口時(shí)關(guān)節(jié)囊寬度減小

圖3 垂直位閉口時(shí)髁突與下頜支呈拐杖狀高回聲

圖4 垂直位開口時(shí)12點(diǎn)位不能看到關(guān)節(jié)盤

2.2 測(cè)量結(jié)果，水平位（閉口、張口）：左、右側(cè)TMJ關(guān)節(jié)囊的寬度測(cè)量結(jié)果 見表1。

表1 左、右側(cè)TMJ關(guān)節(jié)囊的寬度測(cè)量

3 討論

TMJ是頜面部唯一左右雙側(cè)聯(lián)動(dòng)的關(guān)節(jié)，具有一定的穩(wěn)定性和方向性，是由下頜骨髁突、顳骨關(guān)節(jié)面、居于兩者間的關(guān)節(jié)盤、上下關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)韌帶組成。在肌肉作用下產(chǎn)生進(jìn)食，吞咽，語(yǔ)言及表情等各種重要活動(dòng)［4］。在對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)進(jìn)行超聲檢查時(shí)垂直位可以觀察到髁狀突相對(duì)于關(guān)節(jié)窩的運(yùn)動(dòng)情況，聲像圖上顳骨關(guān)節(jié)面、髁狀突和下頜支為線狀強(qiáng)回聲，閉口位是髁突回聲位于顳骨關(guān)節(jié)面和下頜支間，張口位（上、下中切牙垂直距離30 mm）［5］，髁突因向前向下移動(dòng)，移出掃查面，此時(shí)在顳骨關(guān)節(jié)面與下頜支間不能探及髁突回聲。Braun［6］在TMJ作矢狀面動(dòng)態(tài)掃查，表明髁突是在其活動(dòng)范圍內(nèi)做曲線運(yùn)動(dòng)。此方法的不足是若要完整顯現(xiàn)張、閉口運(yùn)動(dòng)中的TMJ，必須不斷移動(dòng)探頭，而這在實(shí)際操作時(shí)有一定的困難。Motoyoshi［7］認(rèn)為理想的探頭位置是橫切，這樣可以在運(yùn)動(dòng)中連續(xù)觀察TMJ的所有結(jié)構(gòu)。本資料結(jié)果與其相一致，選擇橫切面掃查，不需移動(dòng)探頭，即可在張、閉口時(shí)觀察到整個(gè)TMJ運(yùn)動(dòng)，并能在閉口位橫切面上見兩個(gè)最重要的骨性解剖結(jié)構(gòu)髁狀突和顳骨關(guān)節(jié)面。髁狀突的橫斷面為一弧形強(qiáng)回聲，在兩骨性結(jié)構(gòu)間為關(guān)節(jié)盤和上下關(guān)節(jié)腔，呈低回聲，周圍有關(guān)節(jié)囊包繞。作者在觀察中把頻率調(diào)制至15 MHz，也無(wú)法區(qū)分關(guān)節(jié)盤與關(guān)節(jié)腔間隙，故參照Emshoff等［8］測(cè)量關(guān)節(jié)窩內(nèi)的低回聲為關(guān)節(jié)囊的寬度（其中包括關(guān)節(jié)盤和上下關(guān)節(jié)腔）。Manfredini等［9］采用超聲和MRI對(duì)比診斷TMJ滲液與關(guān)節(jié)囊寬度間的關(guān)系，分析關(guān)節(jié)滲液時(shí)，不同的關(guān)節(jié)囊寬度最精確的診斷數(shù)值，并認(rèn)為HR-US顯示關(guān)節(jié)囊寬度的增加，可作為TMJ滲液的間接標(biāo)志。通過對(duì)TMJ囊寬度的測(cè)量，作者認(rèn)為：在垂直位上測(cè)量寬度，測(cè)量的點(diǎn)較難把握，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)不在同一水平的情況，或由于聲束的傾斜致使測(cè)值偏大，重復(fù)性較差。在閉口水平位上測(cè)量點(diǎn)比較恒定。以髁突頂為骨性標(biāo)志，對(duì)測(cè)值通過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，其結(jié)果顯示，左右兩側(cè)關(guān)節(jié)囊寬度無(wú)明顯差異。作者認(rèn)為當(dāng)臨床診斷顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病時(shí)，用超聲檢查關(guān)節(jié)囊的寬度以正常側(cè)作對(duì)比，可作為判斷正常與否的指標(biāo)之一。

顳下頜關(guān)節(jié)病是口腔頜面外科常見病之一。文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)內(nèi)發(fā)病率為19%～76%［4］，且有增高趨勢(shì)，現(xiàn)在常用的診斷方法為傳統(tǒng)的X線片、關(guān)節(jié)鏡、關(guān)節(jié)造影、CT、MRI放射性核素顯像等。MRI是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。但MRI檢查存在價(jià)格昂貴，不易作實(shí)時(shí)觀察等不利因素。超聲具有直觀、無(wú)創(chuàng)、便捷，能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，水平位測(cè)量關(guān)節(jié)囊的寬度方法簡(jiǎn)便、易學(xué)，對(duì)了解有無(wú)關(guān)節(jié)腔積液，滑膜增厚及其它軟組織病變有一定意義；在直視下獲得動(dòng)態(tài)圖像，顯示髁突與關(guān)節(jié)盤等運(yùn)動(dòng)軌跡，觀察髁盤活動(dòng)是否一致，有無(wú)滑脫等，較其他影像學(xué)有一定的優(yōu)勢(shì)。為此，可探索作為下一步診斷TMJ紊亂病檢查的影像學(xué)方法之一，對(duì)臨床工作具有一定的幫助，從而使該技術(shù)能在口腔頜面外科推廣應(yīng)用。

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215007 蘇州 解放軍第100醫(yī)院 特診科（楊晴 張玉群張典）

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 超聲科（查月琴）