前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位建立血液凈化動靜脈內(nèi)瘺新法探討

危正南 徐圣康 李濤 陳新河

前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位建立血液凈化動靜脈內(nèi)瘺新法探討

危正南 徐圣康 李濤 陳新河

目的 探討改良貴要靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)建立動靜脈內(nèi)瘺的手術(shù)方法及臨床效果。方法 回顧性分析2012 年12 月至2014 年12 月采用改良前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)建立動靜脈內(nèi)瘺12例患者的臨床資料，其中男8例，女4例；平均年齡（52.50±10.39）歲。觀察其術(shù)后通暢率及并發(fā)癥等。結(jié)果 該手術(shù)方式即時通暢率100%，術(shù)后無血腫形成，無感染、心力衰竭及竊血綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 改良前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)安全、有效，對建立標準內(nèi)瘺困難或內(nèi)瘺失功的患者，是自體內(nèi)瘺手術(shù)又一新的選擇。

貴要靜脈轉(zhuǎn)位 動靜脈內(nèi)瘺 血液透析

血液凈化是腎臟替代治療的主要手段之一，是目前大多數(shù)終末期腎臟?。‥SRD）患者的治療選擇。良好的血液通路是保證血液透析能夠順利、有效進行的關(guān)鍵，目前自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）依舊是長期血液透析患者的最佳選擇。但隨著我國人口老齡化及糖尿病、高血壓、周圍血管疾病、肥胖等疾病發(fā)病率逐年增加，自體動靜脈內(nèi)瘺的建立越來越困難，迫使臨床醫(yī)師盡可能的利用有限的血管資源，建立各種不同的動靜脈內(nèi)瘺，以滿足臨床需求。本文探討改良貴要靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)建立內(nèi)瘺的手術(shù)方法及臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年12月至2014年12月采用改良貴要靜脈轉(zhuǎn)位建立動靜脈內(nèi)瘺患者12例，其中男8 例，女4例；年齡35～68歲，平均年齡（52.50±10.39）歲。其中慢性腎炎5例，高血壓2例，糖尿病1例，痛風(fēng)性腎病1例，梗阻性腎病1例，慢性腎盂腎炎1例，多囊腎病1例。12例患者中7例患者前臂內(nèi)瘺失敗，無法進行修復(fù)；3例患者雙側(cè)前臂頭靜脈細小且分支多（直徑＜1.2mm）；2例前臂頭靜脈閉塞，無法建立前臂標準內(nèi)瘺。

1.2 術(shù)前檢查與評估 術(shù)前詳細詢問病史和體檢，了解有無糖尿病、高血壓、腫瘤、吸煙、吸毒史，有無外周血管病變，中心靜脈或外周動靜脈插管史，使用起搏器病史，上肢、頸部、胸部手術(shù)或外傷史，抗凝或止血藥物使用史。觸診橈動脈搏動及貴要靜脈充盈情況，手術(shù)上肢Allen試驗檢查。術(shù)前做雙上肢血管彩超檢查了解橈動脈、貴要靜脈血管直徑、血管有無狹窄及血栓形成。同時完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖、血脂、X線胸片、心電圖等檢查。手術(shù)前加強血液凈化，改善心功能。避免手術(shù)當(dāng)日血液透析。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前標記貴要靜脈走形及切口部位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，沿貴要靜脈走形向尺側(cè)平行移位約1cm的位置做手術(shù)切口，縱向切開，翻開皮瓣成功后，經(jīng)皮膚、皮下組織，分離出貴要靜脈，仔細并牢固結(jié)扎各分支。貴要靜脈與前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)可相互騎跨，手術(shù)時需仔細分離，避免損傷前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。于前臂腕部分離出橈動脈約1～2cm。將分離的貴要靜脈遠心端結(jié)扎后剪斷，近心端用肝素生理鹽水反復(fù)沖洗，同時檢查有無滲漏，必要時縫合破口，將近心端貴要靜脈整體移向前臂橈側(cè)，斷端與橈動脈用7-0血管縫合線行端端或端側(cè)吻合，手術(shù)后切口有少量的滲血及滲液，用橡皮條充分引流，24h后拔除，防止血腫壓迫靜脈致血栓形成、內(nèi)瘺閉塞。因手術(shù)創(chuàng)面較大，手術(shù)后使用抗生素3d，并予以罌粟堿治療血管痙攣。手術(shù)1周后，用術(shù)側(cè)手握橡皮圈鍛煉，促進內(nèi)瘺成熟。術(shù)后2～3周拆線。此手術(shù)創(chuàng)面較大，需徹底止血。分離貴要靜脈時注意避開前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，防止此神經(jīng)損傷。游離的貴要靜脈近心端長度要適宜，整體移位時需避免扭曲及張力過大，貴要靜脈除吻合口外，其外需保留一定的筋膜及脂肪組織，有利于術(shù)后移位的貴要靜脈與周圍組織愈合固定。

2 結(jié)果

12例患者手術(shù)過程順利，其中3例行端端吻合，9例行端側(cè)吻合，吻合口直徑0.5～0.6cm。游離貴要靜脈長度在16～19cm。術(shù)后均可聞及血管雜音，并能觸及震顫。傷口無感染。術(shù)后前臂水腫明顯，持續(xù)時間最短36d，最長63d，平均（50.92±7.69）d。術(shù)后2～3 個月內(nèi)瘺成熟，用于血液透析，血流量能保持在＞250 ml/min。貴要靜脈于皮下走行自然，穿刺路徑上無瘢痕影響，有效穿刺長度增加。無一例患者發(fā)生血腫、血栓、腫脹手綜合征、竊血綜合征及高輸出量心力衰竭。其中1例患者使用6個月時死亡，其余患者內(nèi)瘺均使用至今。

表1 12例患者行改良貴要靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)建立內(nèi)瘺的特點

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者的生命線，自1966年Brescia和Cimino發(fā)明自體動靜脈內(nèi)瘺以來，動靜脈內(nèi)瘺為無數(shù)透析患者提供了方便、安全的透析通路。其具有無抗原性、取材容易、可反復(fù)穿刺、壓迫止血方便、長期通暢率高、不易感染等優(yōu)點［1］。因此，2006年美國NKF/K-DOQI指南推薦自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是血液透析的首選血管通路［2］。

AVF位置的選擇原則上先上肢后下肢，先遠端后近端，先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。上肢動靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先次序通常是腕部自體內(nèi)瘺（橈動脈-頭靜脈，貴要靜脈-尺動脈）、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺（橈動脈-貴要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動脈-貴要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動脈-頭靜脈轉(zhuǎn)位）、肘部自體動靜脈內(nèi)瘺（肱動脈-頭靜脈，肱動脈-肘正中靜脈，肱動脈-貴要靜脈）［3］。

貴要靜脈位置表淺，走行較直且變異較少，血源充分［4］，但因其位于前臂尺側(cè)，穿刺不方便，故不作為建立動靜脈內(nèi)瘺的首選。如將貴要靜脈轉(zhuǎn)位，使其向橈側(cè)移位，則方便穿刺，故將前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位作為建立自體內(nèi)瘺的第二選擇。貴要靜脈轉(zhuǎn)位有多種方式，如譚州科等［5］采用前臂貴要靜脈“U”形轉(zhuǎn)位手術(shù)。Ozcan S等［6］采取先將貴要靜脈與肱動脈吻合，一個月后再行貴要靜脈表淺化處理完成貴要靜脈轉(zhuǎn)位手術(shù)。Paul等［7］采用內(nèi)窺鏡下行貴要靜脈轉(zhuǎn)位手術(shù)。Veeramani等［8］采用小切口貴要靜脈轉(zhuǎn)位技術(shù)等。作者對上述手術(shù)方式稍加改進，采取全皮瓣揭起，貴要靜脈向橈側(cè)轉(zhuǎn)位，與橈動脈行端端或端側(cè)吻合的方式建立自體內(nèi)瘺，術(shù)后發(fā)現(xiàn)此種內(nèi)瘺具有即時通暢率高，內(nèi)瘺成熟后能達到透析所需血流量，心力衰竭發(fā)生率低，有效穿刺長度長等優(yōu)點，為一種安全、有效的內(nèi)瘺手術(shù)方式。

此種手術(shù)的優(yōu)勢：（1）手術(shù)中貴要靜脈游離后，將前臂尺側(cè)皮膚沿手術(shù)切口向橈側(cè)翻開，將貴要靜脈向橈側(cè)轉(zhuǎn)位，遠離手術(shù)切口，游離的貴要靜脈長度適當(dāng)，轉(zhuǎn)位后的靜脈走行平直、自然，無轉(zhuǎn)角及迂曲。傷口愈合后內(nèi)瘺穿刺路徑上無瘢痕影響，不會妨礙穿刺及觸診，透析可穿刺血管長度更長，透析中穿刺操作方便，可避免因前臂放置習(xí)慣致內(nèi)瘺受壓。手術(shù)瘢痕在尺側(cè)，不影響美觀。（2）手術(shù)暴露充分，止血徹底，術(shù)后少許滲血及滲液經(jīng)橡皮條充分引流，并能自行停止，無血腫形成，無需重新打開傷口結(jié)扎止血。（3）內(nèi)瘺吻合口在前臂腕部，距離心臟距離較遠，手術(shù)過程中吻合口直徑控制在5～6mm左右。術(shù)前及術(shù)后要求患者充分透析，嚴格控制透析間期體重增長，術(shù)后無一例患者出現(xiàn)高輸出量心力衰竭。也無一例竊血綜合征發(fā)生。（4）選擇腕部橈動脈進行吻合，保留肱動脈的完整性，不影響以后建立高位自體內(nèi)瘺。符合選擇建立動靜脈內(nèi)瘺位置應(yīng)先遠端后近端的原則。（5）手術(shù)后內(nèi)瘺均可聞及血管雜音，并能觸及震顫，即時通暢率高。

此手術(shù)缺點：（1）術(shù)后患者前臂水腫明顯，持續(xù)時間較長［平均（50.92±7.69）d］，分析原因為手術(shù)創(chuàng)面較大，組織滲出增加，靜脈網(wǎng)破壞較多，靜脈回流重建時間長。囑患者抬高上肢水腫，局部應(yīng)用25%硫酸鎂濕敷，前臂水腫可減輕。（2）手術(shù)創(chuàng)面大，對皮縫合難度較大，如患者為瘢痕體質(zhì)，盡量避免選擇此種術(shù)式。

不同的貴要靜脈轉(zhuǎn)位手術(shù)方式，各有利弊，建瘺醫(yī)師需根據(jù)患者自身血管條件、既往建立內(nèi)瘺情況、患者的基礎(chǔ)疾病及心肺功能等選擇不同的手術(shù)方式，手術(shù)盡量由有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)師進行，術(shù)后對患者進行密切監(jiān)測，并加強對患者健康教育，均有利于提高手術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥。

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5 譚州科，楊蝶，楊亦彬，等. 前臂貴要靜脈“U”形轉(zhuǎn)位建立透析用動靜脈內(nèi)瘺的方法探討. 貴州醫(yī)藥，2015，3（39）：244～246.

6 Ozcan S， Gür AK，Yener AU， et al. Comparison of one- and twostage basilic vein transposition for arterio-venous fistula formation in haemodialysis patients： preliminary results， 2013，24（9～10）：364～368.

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442000 湖北省十堰市太和醫(yī)院