血栓彈力圖在非瓣膜性房顫患者中的應(yīng)用分析

黃曉飛 馬馳千 楊向軍

血栓彈力圖在非瓣膜性房顫患者中的應(yīng)用分析

黃曉飛 馬馳千 楊向軍

目的 探討血栓彈力圖在非瓣膜性房顫患者中的臨床應(yīng)用價值。方法 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者74例，其中房顫組42例和對照組32例，根據(jù)血栓彈力圖的凝血綜合指數(shù)（CI）將房顫患者分為高凝組6例和正常組36例；檢測患者血栓彈力圖、血凝常規(guī)、血常規(guī)、超聲心動圖；對非瓣膜性房顫患者行CHA2DS2-VASc評分，同時對其隨訪3～6個月（卒中等血栓栓塞事件）。結(jié)果 房顫組血栓彈力圖的反應(yīng)時間（R）明顯低于對照組，而凝固角（Angle）明顯高于對照組（P＜0.01）；非瓣膜性房顫患者CHA2DS2-VASc評分分值和反應(yīng)時間（R）呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01，r=-0.62）和凝固角（Angle）呈正相關(guān)（P＜0.01，r=0.73）；而最大振幅（MA）兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；非瓣膜性房顫患者中高凝組血栓發(fā)生率明顯高于正常組（P＜0.05）。結(jié)論 血栓彈力圖能反映非瓣膜性房顫患者的高凝狀態(tài)，且可能用于血栓栓塞發(fā)生的預(yù)測。

非瓣膜性房顫 血栓彈力圖 高凝狀態(tài) 血栓栓塞 CHA2DS2-VASc評分

房顫是最常見的心律失常之一，按病因可分為瓣膜性房顫和非瓣膜性房顫，在非瓣膜性房顫患者中血流動力學(xué)改變（左心耳血流瘀滯）、血小板活性增加、內(nèi)皮損傷等因素導(dǎo)致患者處于高凝狀態(tài)［1］。血栓彈力圖（TEG）是一種通過檢測血栓粘彈力的變化并以圖形的方式動態(tài)反映凝血、血小板聚集和纖溶功能的方法。目前已被廣泛應(yīng)用于成分輸血、圍術(shù)期、冠心病、創(chuàng)傷救治等過程中凝血和纖溶功能的監(jiān)測［2～4］。本文探討其在非瓣膜性房顫患者中的臨床應(yīng)用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年11月至2015年5月本院非瓣膜性房顫患者42例為房顫組，男27例，女15例，平均年齡（71.6±7.64）歲。其中33例為陣發(fā)性房顫且病史＞1年，其余9例為持續(xù)性或永久性房顫患者。另選擇非房顫且基礎(chǔ)心律為竇性心律患者32例為對照組。排除入院＜2周使用華法林、達(dá)比加群、低分子肝素等抗凝藥物，排除瓣膜性房顫、急性冠脈綜合征、肺栓塞、自身免疫性疾病以及合并肺部、肝臟、腎臟、血液系統(tǒng)、結(jié)締組織、腫瘤及近期有手術(shù)史、重大外傷等疾病患者。并對非瓣膜性房顫患者出院后隨訪3～6個月，隨訪事件為卒中等血栓栓塞事件。

1.2 方法 （1）收集患者的基本信息：年齡、性別、服用抗血小板藥物情況，并記錄高血壓病、糖尿病、心力衰竭、卒中等病史；對非瓣膜性房顫患者行CHA2DS2-VASc評分。（2）標(biāo)本收集及實驗室測定：抽取空腹靜脈血檢測血常規(guī)、生化常規(guī)、血凝常規(guī)等常規(guī)檢驗，同時對抽取的靜脈血行血栓彈力圖檢測（美國 西芬斯TEG5000）。記錄血栓彈力圖的凝血綜合指數(shù)（CI）、反應(yīng)時間（R）、凝固角（Angle）、最大振幅（MA）等參數(shù)。根據(jù)綜合指數(shù)（CI）將房顫患者分為高凝組（CI＞3）和正常（-3≤CI≤3）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布的計量資料的組間比較采用Student's t檢驗，非參數(shù)檢驗的兩組間比較采用Mann-Whitney檢驗，分類變量采用卡方檢驗（Fisher精確檢驗），相關(guān)性分析Spearman等級相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

房顫組血栓彈力圖的R明顯低于對照組，Angle明顯高于對照組（P＜0.01）（見表1）。對房顫組中的Angle、R和CHA2DS2-VASc評分分值進(jìn)行線性相關(guān)性分析顯示：Angle與CHA2DS2-VASc評分分值呈正相關(guān)（P＜0.01，r=0.73），而R與其呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01，r=-0.62）（見圖1）。對房顫患者隨訪3～6個月發(fā)現(xiàn)：高凝組6例中2例患者發(fā)生腦梗死，1例因胸悶再次住院，根據(jù)該患者癥狀及心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶譜、心臟超聲、冠脈造影等檢查結(jié)果，考慮患者為房顫血栓脫落入冠狀動脈所致心肌梗死；而正常組無血栓栓塞事件的發(fā)生，兩組血栓栓塞發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩組患者的一般情況及血栓彈力圖相關(guān)參數(shù)分析（±s）

表1 兩組患者的一般情況及血栓彈力圖相關(guān)參數(shù)分析（±s）

觀察指標(biāo)房顫組（42）對照組（32）P值年齡（歲）71.6±7.6469.2±8.2＞0.05男性［n（%）］27（64.26）22（68.75）＞0.05心力衰竭［n（%）］23（54.76）13（40.62）＞0.05高血壓［n（%）］25（59.52）18（56.25）＞0.05糖尿病［n（%）］13（31.95）9（28.12）＞0.05抗血小板藥物服用情況［n（%）］27（64.29）22（68.75）＞0.05最大振幅（MA）60.8±7.958.4±6.8＞0.05 R值（min）5.9±1.28.4±1.6＜0.01凝固角（deg）72.5±4.361.3±5.6＜0.01

圖1 反應(yīng)時間（R）、凝固角（angle）與CHA2DS2-VASc分值的線性關(guān)系分析

3 討論

血液高凝狀態(tài)是指凝血、抗凝及纖溶機制的平衡失調(diào)引起的有利于血栓形成的病理狀態(tài)。在非瓣膜性房顫患者中由于血流異常（血流瘀滯）、血管內(nèi)皮損傷、心房內(nèi)膜損傷等因素導(dǎo)致血小板活性增強、凝血功能活躍。Procter等［5］研究證實非瓣膜性房顫患者的血小板第Ⅳ因子（PF4）、β血栓球蛋白、P-選擇素均升高，最終導(dǎo)致房顫患者的血小板活性增強；且大量研究表明在非瓣膜性房顫患者中凝血因子活性、纖維蛋白原、D-二聚體明顯升高［6，7］。而血栓彈力圖能較好地反映凝血、血小板聚集和纖溶功能，不同指標(biāo)均有不同臨床意義：R是指從標(biāo)本開始檢測至纖維蛋白凝塊開始形成所需的時間，主要受凝血因子和抗凝劑影響，當(dāng)凝血因子活性增高時縮短，應(yīng)用抗凝劑時延長；angle指從血凝塊形成點至描記圖最大弧度所作切線與水平線的夾角，反映纖維蛋白塊形成的速度，主要受纖維蛋白原功能影響；MA是指描記圖的最大幅度，反映血凝塊的絕對強度，主要受血小板功能影響，功能增強時MA值增加；CI是根據(jù)上述指標(biāo)計算出的參數(shù)，正常值為-3～3，＞3時提示高凝狀態(tài)，＜-3時提示低凝狀態(tài)。

本資料納入標(biāo)準(zhǔn)排除入院前＜2周已使用抗凝藥物的患者，以避免抗凝藥物對凝血功能的影響，分析結(jié)果提示房顫組血栓彈力圖的反應(yīng)時間明顯短于對照組而凝固角明顯大于對照組，表明非瓣膜性房顫患者凝血因子活性增強、纖維蛋白原增加等理論；同時在Solbeck等［8］研究發(fā)現(xiàn)非瓣膜性房顫患者在服用達(dá)比加群后反應(yīng)時間明顯延長而凝固角明顯縮小，進(jìn)一步表明血栓彈力圖能反映血凝狀態(tài)的改變。非瓣膜性房顫患者血小板活性增強，血栓彈力圖中MA等主要受血小板功能影響的指標(biāo)理應(yīng)有所改變，但比較房顫組和對照組MA等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮在選定納入患者時未能排除已在服用阿司匹林等抗血小板藥物的影響所致。CHA2DS2-VASc評分自從2010年被歐洲房顫指南推薦使用以來，目前已被證實其能較好用于預(yù)測非瓣膜性血栓栓塞發(fā)生，且血栓栓塞的發(fā)生率隨著分值的增高而升高［9，10］，本資料顯示血栓彈力圖的反應(yīng)時間、凝固角與評分分值存在著線性相關(guān)性，而進(jìn)一步的隨訪發(fā)現(xiàn)高凝組血栓栓塞發(fā)生率明顯高于正常組，故作者認(rèn)為在非瓣膜性房顫患者中，隨著血栓栓塞危險因素的增多，其血液高凝狀態(tài)越明顯，凝血因子活性、纖維蛋白原等反映高凝狀態(tài)的指標(biāo)越高。

血栓彈力圖能夠反映非瓣膜性房顫患者的高凝狀態(tài)，且可能用于血栓栓塞發(fā)生的預(yù)測。然而本研究尚存在些許不足之處比如納入標(biāo)準(zhǔn)時未能排除阿司匹林等抗血小板藥物的影響且樣本量較少，故血栓彈力圖對非瓣膜性房顫患者的臨床價值有待更大樣本的臨床研究。

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