PFNA與DHS內(nèi)固定治療老年人股骨粗隆間骨折的療效比較

鄒守平 黃 強 譚小云 蒲濤

PFNA與DHS內(nèi)固定治療老年人股骨粗隆間骨折的療效比較

鄒守平 黃 強 譚小云 蒲濤

目的 比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）系統(tǒng)與動力髖螺釘（DHS）治療老年人股骨粗隆間骨折的療效。方法 老年股骨粗隆間骨折患者103例，分別采用PFNA釘內(nèi)固定57例（PFNA組）和DHS釘內(nèi)固定 46例（DHS組）治療，比較兩組患者手術時間和術中出血量、術后骨折復位丟失、骨折愈合時間及術后關節(jié)功能恢復情況。結果 術后隨訪6～18個月，平均11.5個月，所有患者骨折均愈合，兩組在骨折愈合時間及術后關節(jié)功能恢復優(yōu)良率方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但PFNA組在手術時間、術中出血量及術后骨折復位丟失等方面均優(yōu)于DHS組（P＜0.05）。結論 PFNA釘內(nèi)固定治療與DHS釘內(nèi)固定治療老年人股骨粗隆間骨折均取得良好的效果，PFNA具有手術時間短、術中出血少及減少術后骨折復位丟失等優(yōu)點，是治療老年人股骨粗隆間骨折的理想內(nèi)固定物。

股骨粗隆間骨折 內(nèi)固定 老年 療效 比較

股骨粗隆間骨折是一種多發(fā)于老年人的常見骨折，保守治療長期制動易發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥，＜1年病死率15%～20%［1］，隨著內(nèi)固定器械的不斷發(fā)展，老年人股骨粗隆間骨折進行手術治療已成為臨床骨科醫(yī)師的共識。2008年5月至2014年1月作者采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和動力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定手術治療老年股骨粗隆間骨折患者103例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組老年股骨粗隆間骨折患者103例，均為跌倒后發(fā)生的新鮮骨折，排除病理性骨折及嚴重多發(fā)傷。根據(jù)手術方式不同分為兩組，PFNA組57例，男21例，女36例；年齡65～88歲，平均76.5歲。骨折按Evans-Jensen分型：Ⅰ型7例、Ⅱ型16例、Ⅲ型26例、Ⅳ型8例。37例合并＞2種內(nèi)科疾病，20例合并1種內(nèi)科疾病。DHS組46例，男20例，女26例；年齡65～86歲，平均75.8歲。骨折按Evans-Jensen分型：Ⅰ型3例、Ⅱ型16例、Ⅲ型23例、Ⅳ型4例。29例合并＞2種內(nèi)科疾病，17例合并1種內(nèi)科疾病。合并內(nèi)科疾病主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、肺心病及老年性癡呆等。

1.2 方法 所有患者入院后均給予患肢皮膚牽引2～10d，完善術前各項檢查，積極治療各種內(nèi)科合并癥，仔細評估患者對手術的耐受情況，明確無手術禁忌證后手術治療。兩組患者均采用全身麻醉或連續(xù)硬脊膜外麻醉，患者取仰臥位，在C型臂X線機透視下先行骨折閉合復位滿意后手術。PFNA組：于股骨大粗隆頂部向近端做5～6cm縱切口，顯露大粗隆頂點，選擇大粗隆頂點前中1/3處為進釘點，開孔后插入導針，擴大髓內(nèi)釘入口，置入合適直徑的PFNA主釘，拔出導針，通過瞄準器調(diào)整前傾角，向股骨頸內(nèi)鉆入導針，透視證實位置良好（正位于股骨頸中下1/3，側位于股骨頸正中），測量長度，空心鉆頭鉆透外側皮質，沿導針方向打入螺旋刀片后鎖定，在瞄準器引導下擰入遠端鎖釘，取下瞄準器，擰入尾釘。再次透視見骨折及內(nèi)固定位置滿意，沖洗后逐層縫合切口。記錄從切開到縫合切口完畢的手術時間和出血量（見圖1）。DHS組：做經(jīng)股骨大粗隆向下外側縱切口10～12cm，適當分離股外側肌，暴露大粗隆骨折端及部分股骨上段，在股骨粗隆下約2cm處，在定位器的引導下向股骨頭頸方向鉆入導針，透視證實位置良好，沿導針擴孔，擰入長度合適的粗螺紋釘，選擇合適長度的套筒鋼板固定，放松患肢牽引，加固尾釘使骨折端加壓。再次透視見骨折及內(nèi)固定位置滿意，沖洗后放置引流管并縫合切口。記錄從切開到縫合切口完畢的手術時間和出血量（見圖2）。

圖1 左側股骨粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定

圖2 右側股骨粗隆間骨折行DHS內(nèi)固定

1.3 術后處理 術后應用抗生素2～3d預防感染，給予抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓，繼續(xù)治療內(nèi)科合并癥，復查血常規(guī)及生化檢查，補液及糾正電解質紊亂。術后盡早進行不負重功能鍛煉，穩(wěn)定性骨折患者第3～4周可扶助行器輕負荷活動，不穩(wěn)定性骨折患者6～8周見骨痂形成后扶助行器逐步負重活動。

1.4 療效評價 觀察平均手術時間、術中平均出血量、骨折愈合時間和療效。髖關節(jié)功能按Harris評分標準［2］，根據(jù)疼痛、功能、運動范圍等對患髖功能進行評定，優(yōu)：≥90分；良：80～89分；可：70～79分；差：＜70分。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)學軟件。計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 PFNA組，優(yōu)38例、良15例、可4例，優(yōu)良率92.98%。DHS組優(yōu)30例、良11例、可5例，優(yōu)良率89.13%。兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。

2.2 兩組患者術中、術后各項指標比較 見表1。

表1 兩組患者術中、術后各項指標比較（±s）

表1 兩組患者術中、術后各項指標比較（±s）

注：與DHS組比較，*P＜0.05

項目PFNA組（n=57）DHS組（n=46）手術時間（min）50.8±20.5*79.5±30.6出血量（ml）98.3±33.7*136.6±62.3骨折愈合時間（周）12.7±3.513.5±2.6骨折復位丟失（%）26.32*56.52關節(jié)功能優(yōu)良率（%）92.9889.13

3 討論

3.1 老年股骨粗隆間骨折的治療方法選擇 老年股骨粗隆間骨折的治療重點是固定骨折端，盡快恢復負重功能，早期下床活動，保守牽引治療時間長，并發(fā)癥多，手術治療的目的是使骨折獲得堅強的固定，便于患者盡早進行功能鍛煉，恢復患肢功能，減少長期臥床并發(fā)癥，降低病死率。

3.2 PFNA與DHS兩種內(nèi)固定的特點和比較優(yōu)勢 目前，股骨粗隆間骨折的手術方法主要有髓外和髓內(nèi)兩種內(nèi)固定系統(tǒng)，髓外以DHS系統(tǒng)為代表，髓內(nèi)以PFNA系統(tǒng)為代表。DHS釘內(nèi)固定系統(tǒng)特點：在為骨折提供堅強固定時，對骨折端具有加壓功能［3］，利于骨折愈合，但過度加壓可使股骨頸長度縮短，并存在旋轉方向相對不穩(wěn)定，后期易發(fā)生疲勞斷裂，且行DHS固定時術區(qū)暴露大，軟組織剝離多，術中出血多，因缺少股骨內(nèi)側支撐，特別是合并有小轉子劈裂移位患者，易導致髖內(nèi)翻的發(fā)生。PFNA釘固定系統(tǒng)特點：PFNA屬髓內(nèi)固定，髓內(nèi)釘與下肢負重力線一致，抗內(nèi)翻畸形能力強，降低髖內(nèi)翻的發(fā)生率，因螺旋刀片是直接敲擊錘入股骨頭頸內(nèi)，不需鉆孔，減少了骨質丟失，且螺旋刀片打入時自旋轉進入對骨質起到填壓作用，增強抗旋轉及抗切出能力［4］，更適用于骨質疏松和不穩(wěn)定性骨折患者，更有利于患者的早期負重；其次PFNA屬微創(chuàng)固定系統(tǒng)，術中軟組織剝離少，無需暴露骨折端，保護骨折端血供，有利于骨折愈合，縮短手術時間，減少術中術后出血量，降低了手術風險，因此，PFNA相比DHS創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則。臨床研究表明，DHS僅較適用于穩(wěn)定性骨折［5，6］，外展型粗隆間骨折的骨折線恰好位于DHS進釘點處且骨折線方向與螺釘平行，這類骨折不適合用DHS固定，而PFNA適用于各種類型的股骨粗隆間骨折。尤其適用于股骨粗隆間骨折合并股骨干中上段骨折。

3.3 注意事項 充分的術前評估、積極治療內(nèi)科合并癥、術中仔細操作和術后規(guī)范功能鍛煉是保證患者順利康復的重要因素。術前應在X線片上仔細測量股骨髓腔，便于選擇合適的髓內(nèi)釘；麻醉成功后在骨科手術牽引床上利用C型臂X線機透視閉合骨折復位滿意后固定，再行手術，便于術中操作；因老年患者常伴骨質疏松，術中應輕柔操作，避免反復開孔導致骨質丟失，引起骨折愈合延遲或不愈合。

綜上所述，PFNA釘內(nèi)固定治療與DHS釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折均取得了良好的效果，兩者比較，PFNA釘內(nèi)固定具有手術創(chuàng)傷小、手術時間短、出血量少、術后骨折復位丟失少等優(yōu)點［7，8］，尤其是合并骨質疏松癥的股骨粗隆間骨折，有利于骨折穩(wěn)定以及進行早期的功能鍛煉，是目前治療老年股骨粗隆間骨折較為理想的內(nèi)固定物。

1 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學.第三版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：708.

2 Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures： treatment by mold arthroplasty.J Bone Joint Surg（Am），1969，51（4）：737～755.

3 邱貴興，戴尅戎.骨科手術學.第三版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：314.

4 葛鴻慶，陳文治，余字峰，等.股骨近端髓內(nèi)釘-螺旋刀片治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床報道.中國矯形外科雜志，2009，17（14）：1106～1107.

5 邱志杰，楊慧林，魏立.PFNA治療老齡股骨轉子間骨折76例臨床療效分析.重慶醫(yī)學，2010，4（5）：2270～2272.

6 Thomas R，William M. 骨科治療的AO原則.北京：華夏出版社，2010：4 42～443.

7 施保華，尹峰.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年不穩(wěn)定股骨轉子間骨折.臨床骨科雜志，2013，16（3）：338～340.

8 王延鶴，周業(yè)金，謝武昆，等.防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉子間骨折.臨床骨科雜志，2013，16（4）：428～432.

316000 浙江舟山 解放軍第413醫(yī)院