個(gè)體化健康教育對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者預(yù)后的影響

葉維敏 洪顯釵 留盈盈 舒美春

個(gè)體化健康教育對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者預(yù)后的影響

葉維敏 洪顯釵 留盈盈 舒美春

目的 探討個(gè)體化健康教育與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者預(yù)后的相關(guān)性。方法 動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者257例，隨機(jī)分為個(gè)體化健康教育組（觀察組126例）和常規(guī)健康教育組（對(duì)照組131例）。隨訪3年，記錄患者腦梗死復(fù)發(fā)情況。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析可能影響患者腦梗死復(fù)發(fā)率的因素。結(jié)果 隨訪3年發(fā)現(xiàn)，觀察組中發(fā)生再次腦卒中9例，對(duì)照組20例。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.24，P=0.04）。多因素Cox回歸顯示，個(gè)體化健康教育是減少動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者腦梗死復(fù)發(fā)的保護(hù)因素（P=0.048，HR=0.45，95%CI： 0.20～0.99）。結(jié)論 個(gè)體化健康教育可減少動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者<3年腦梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

腦梗死 動(dòng)脈粥樣硬化性 個(gè)體化健康教育 預(yù)后

缺血性腦卒中占所有腦卒中＞80%，具有發(fā)病率、病死率、致殘率、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)［1］。缺血性腦卒中前5年累計(jì)復(fù)發(fā)率可達(dá)16.6%［2］。缺血性腦卒中是一類病因眾多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的腦血管疾?。?］。對(duì)缺血性腦卒中患者僅進(jìn)行籠統(tǒng)的健康教育，未進(jìn)行病因分析和分層化個(gè)體化的健康教育，均是不科學(xué)的。作者通過對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者進(jìn)行病因分析及個(gè)體化健康教育，并隨訪患者預(yù)后情況，旨在為動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者Ⅱ級(jí)預(yù)防工作提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 以溫州卒中登記庫(kù)為基礎(chǔ)［4］，選擇2011年3月至2012年1月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者257例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床和影像學(xué)確診為缺血性腦卒中［5］。（2）病因分型采用改良TOAST病因分型法，符合動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死［6］。（3）發(fā)病后＜2周入院。（4）既往無卒中病史。（5）無精神病病史，無癡呆，無感覺性失語(yǔ)，患者能正常言語(yǔ)交流。（6）患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在嚴(yán)重的心血管疾病、肝腎疾病、血液疾病及惡性腫瘤等。（2）患者拒絕進(jìn)行健康教育或隨訪。隨機(jī)分為2組，觀察組126例，男76例，女50例；平均年齡（68.67±8.00）歲。對(duì)照組131例，男74例，女57例；平均年齡（67.75±8.54）歲。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 見表1。

表1 兩組一般資料比較［n（%）］

1.2 方法 對(duì)照組行缺血性腦卒中藥物治療和常規(guī)護(hù)理宣教。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，進(jìn)行個(gè)體化健康教育。個(gè)體化健康教育內(nèi)容：由經(jīng)過培訓(xùn)的主管護(hù)師對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化健康教育。建立個(gè)人檔案，包括患者一般資料（性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等）、缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒等）、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及心理狀況等。個(gè)體化健康教育的內(nèi)容包括：（1）介紹腦梗死的病因及臨床表現(xiàn)，針對(duì)受教育患者具有的腦梗死發(fā)病病因，進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，如控制高血壓、糖尿病、高脂血癥，戒煙戒酒等。（2）指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。（3）指導(dǎo)患者進(jìn)行低鹽低脂清淡飲食，糖尿病患者需糖尿病飲食，改正不良飲食習(xí)慣。（4）嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥，不可隨意增減藥物。（5）對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，鼓勵(lì)其參加力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，提高生活樂趣，積極面對(duì)人生，改正不良心理。（6）患者住院期間由經(jīng)過培訓(xùn)的具有豐富專業(yè)知識(shí)的主管護(hù)師對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面的健康教育，強(qiáng)化教育1次/3d，直至患者出院。出院后進(jìn)行電話隨訪教育，1次/月。健康教育時(shí)間總共持續(xù)1年。

1.3 隨訪觀察 盲法隨訪兩組患者發(fā)?。?年的預(yù)后情況。出院后隨訪1次/3個(gè)月。第一終點(diǎn)事件為患者再次發(fā)生缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，第二終點(diǎn)事件為患者死亡。隨訪方式包括電話、家訪或門診復(fù)診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。生存分析采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)同歸模型分析可能影響復(fù)發(fā)的因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪3年，觀察組126例患者中，2例患者失訪，9例患者再次發(fā)生腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作，2例患者死亡（1例死于腦梗死后肺部感染，1例死于腫瘤）。對(duì)照組131例患者中，1例患者失訪，20例患者再次發(fā)生腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作，4例患者死亡（2例死于腦梗死后肺部感染，1例死于心臟病，1例不明原因死亡）。兩組Kaplan-Meier生存曲線見圖1。觀察組＜3年腦梗死總復(fù)發(fā)率7.32%，對(duì)照組15.63%。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.24，P=0.04）。對(duì)可能影響動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Cox回歸發(fā)現(xiàn)，針對(duì)性健康教育是減少動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者＜3年腦梗死復(fù)發(fā)的保護(hù)因素（P=0.048，HR=0.45，95%CI： 0.20～0.99）

圖1 兩組Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

良好的生活方式是缺血性腦卒中Ⅱ級(jí)預(yù)防的重要措施。多個(gè)指南已經(jīng)指出，良好的生活方式除控制高血壓、糖尿病及高血脂外，還應(yīng)改變包括患者的肥胖、吸煙、酗酒、體力運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)不良等因素［7，8］。一項(xiàng)來自中國(guó)的全國(guó)性多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明，健康教育可改變患者的生活方式［9］。作者通過對(duì)每位入組患者建立個(gè)人檔案，詳細(xì)了解該患者本次腦梗死的病因及存在的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行個(gè)體化健康教育，結(jié)果顯示個(gè)體化健康教育可減少動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者遠(yuǎn)期的卒中復(fù)發(fā)率。

多數(shù)研究表明，腦梗死的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病及高脂血癥等）為腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。英國(guó)的一項(xiàng)臨床研究顯示，對(duì)首發(fā)腦卒中患者進(jìn)行為期1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，規(guī)律降壓組患者1年腦梗死復(fù)發(fā)率明顯低于未控制血壓組患者［10］。Vermeer等［11］研究發(fā)現(xiàn)，在既往有短暫性腦缺血發(fā)作或小卒中患者中，糖耐量異?；颊叩淖渲袕?fù)發(fā)率是血糖正?；颊叩?倍，而糖尿病患者腦卒中復(fù)發(fā)率是血糖正?；颊叩?倍。多項(xiàng)他汀類藥物臨床試驗(yàn)表明，他汀類藥物可以減少腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示降低低密度脂蛋白水平，可使缺血性腦卒中患者近期再次卒中發(fā)生率下降［12］。本資料對(duì)可能影響動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者3年腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Cox多因素分析發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病及高脂血癥并不是腦梗死復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能與研究設(shè)計(jì)不同有關(guān)，上述研究在隨訪期間并未對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的健康教育。作者推測(cè)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的健康教育，可改變患者的生活方式，使患者的血壓、血糖及血脂水平控制更加良好，從而減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

本資料存在不足之處：（1）未對(duì)患者的文化水平進(jìn)行評(píng)估。因不同文化水平的患者，其接受健康教育的程度可能不同。（2）本資料為單中心研究，樣本可能存在一定的偏倚。（3）本資料中患者出院后主要進(jìn)行電話回訪的方式進(jìn)行健康教育。電話回訪雖然方便快捷，但其教育效果可能并無面對(duì)面教育效果顯著。

總之，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者進(jìn)行個(gè)體化的健康教育，可減少患者＜3年腦梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，具有重要臨床意義。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫組.中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：154～160.

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325000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科