高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)急性心肌梗死后行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者預(yù)后的影響

李卉 蔣廷波

高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)急性心肌梗死后行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者預(yù)后的影響

李卉 蔣廷波

目的 探討血高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）濃度水平與首次急性心肌梗死（AMI）行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）患者短期預(yù)后的關(guān)系。方法 選擇2013年1月1日至2015年5月31日首次AMI并行急診PCI術(shù)的患者585例，回顧性分析高h(yuǎn)s-CRP組和低hs-CRP組患者的一般臨床資料、病變程度、心臟功能及住院期間不良心血管事件（MACE）發(fā)生率。結(jié)果 與低hs-CRP組比較，高h(yuǎn)s-CRP組白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、病變支數(shù)、B型腦鈉肽（NT-pro-BNP）、住院期間MACE發(fā)生率更高，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。年齡（OR=1.049）、hs-CRP（OR=1.055）、WBC計(jì)數(shù)（OR=1.173）、吸煙（OR=2.176）是AMI患者住院期間MACE發(fā)生率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。結(jié)論 血hs-CRP濃度水平越高，AMI患者病變嚴(yán)重程度、住院期間MACE發(fā)生率越高，心功能越低。AMI患者炎癥水平是預(yù)測(cè)患者預(yù)后的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

急性心肌梗死 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 高敏C反應(yīng)蛋白 預(yù)后

急性心肌梗死（AMI）是心血管疾病危重癥，多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上，由于某些誘因致使粥樣斑塊破裂，血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血塊，突然阻塞冠狀動(dòng)脈管腔，導(dǎo)致心肌缺血壞死。急診PCI已成為AMI的首選治療方式。高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）是目前公認(rèn)的炎癥標(biāo)志物，在斑塊發(fā)生、發(fā)展及其所致的并發(fā)癥中起著重要作用，成為心血管事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［1］。本文探討hs-CRP水平與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度、心臟功能及住院期間不良心血管事件（MACE）發(fā)生率的相關(guān)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1月1日至2015年5月31日本院收治的AMI并行急診PCI患者585例，其中男494例，女91例；年齡25～90歲，平均（60.65±13.17）歲。急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《急性心肌梗死診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)》，均有典型的胸痛、特征性心電圖改變（如壞死區(qū)出現(xiàn)病理性Q波，損傷區(qū)ST段弓背向上型抬高或壓低，缺血區(qū)T波倒置）以及各種實(shí)驗(yàn)室的檢查異常（如CK-MB、Tro等升高），排除既往心肌梗死病史、嚴(yán)重心功能不全、腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病、慢性阻塞性肺疾病、貧血、心肌炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心臟病、結(jié)締組織病、急慢性感染等。所有患者均符合急診PCI術(shù)適應(yīng)證，并行常規(guī)術(shù)前檢查，包括心臟彩色超聲等，急診PCI術(shù)中記錄病變血管支數(shù)，術(shù)后予心電監(jiān)測(cè)生命體征。

1.2 方法 回顧性搜集患者一般臨床資料（年齡、性別、發(fā)病至開通時(shí)間、高血壓病史、糖尿病史、卒中史、高脂血癥病史、吸煙史、住院天數(shù)等），治療用藥情況（冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、開通病變血管至使用β受體阻滯劑、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、低分子肝素等），化驗(yàn)室相關(guān)檢查，住院期間不良心血管事件（惡性心律失常、心源性休克、心力衰竭、院內(nèi)全因死亡）。入院后次日清晨空腹抽血檢查血生化、血常規(guī)，行hs-CRP、WBC、RDW、PDW等測(cè)定，分成高h(yuǎn)s-CRP組（≥3mg/L）和低hs-CRP組（＜3mg/L），其中低hs-CRP組125例，男110例，女15例；平均年齡（59.44±13.50）歲。高h(yuǎn)s-CRP組460例，男384例，女76例；平均年齡（60.98±13.08）歲。

1.3 觀察指標(biāo) （1）冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)：冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果采用計(jì)算機(jī)輔助定量冠狀動(dòng)脈造影（QCA）評(píng)估。冠狀動(dòng)脈管腔直徑狹窄≥50%診斷為有意義的冠狀動(dòng)脈病變。前降支、回旋支或右冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%定義為單支病變（合并對(duì)角支或緣支病變也歸為單支病變）。上述2支或3支主要血管狹窄程度≥50%定義為2支或3支病變，左主干病變歸為2支病變。（2）MACE：急診PCI術(shù)后住院期間發(fā)生惡性心律失常（陣發(fā)性房顫、Ⅲ°AVB、室速室顫、竇性停搏）、心力衰竭、心源性休克、全因死亡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用t或U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用二元Logistic回歸分析，各統(tǒng)計(jì)量均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組一般臨床資料（年齡、性別構(gòu)成比、吸煙率、糖尿病史、高血壓病史、卒中史、球囊反搏、抽吸導(dǎo)管）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、病變支數(shù)、心臟功能（LVEF、pro-BNP）及住院期間不良心血管事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、表2。以MACE是否發(fā)生為因變量，經(jīng)二元Logistic回歸分析，WBC計(jì)數(shù)、hs-CRP、年齡、吸煙是MACE發(fā)生率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，OR值分別為1.173、1.055、1.049、2.175。見表3。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

hs-CRP低濃度組（125例）hs-CRP高濃度組（460例）t/u值P值年齡（歲）59.44±13.5060.98±13.08-1.1610.246 LVEF0.51±0.100.48±0.103.2740.001 WBC（109/L）9.99±3.2710.73±3.35-2.1770.03 NE（109/L）7.87±3.158.59±3.27-2.2020.028 RDW（%）13.09±0.8913.21±0.95-1.2520.211 PDW（%）15.24±1.9115.76±1.87-2.730.007 MPV（fl）10.51±1.3210.74±1.49-1.6490.1 pro-BNP（pg/ml）1029.10±1144.382422.33±3437.26-2.8510.005病變支數(shù)（支）1.00±1.001.00±1.00-23910.017

表2 兩組一般資料比較［n（%）］

表3 住院期間MACE發(fā)生率二元Logistic回歸分析

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）簡稱冠心病，是嚴(yán)重危害人類健康最常見的心臟病?，F(xiàn)已證實(shí)，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂，誘發(fā)局部血栓形成所致心肌缺血壞死是急性心肌梗死的主要原因。急性心肌梗死的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂等。炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用［2］，研究已證實(shí)粥樣斑塊易發(fā)生破裂的肩區(qū)常有顯著的炎癥細(xì)胞浸潤。是斑塊不穩(wěn)定甚至破裂引起急性冠狀動(dòng)脈綜合征的主要因素。

Hs-CRP是反映機(jī)體非特異性炎癥的敏感標(biāo)志物之一。Hs-CRP是肝臟合成的一種急性期反應(yīng)蛋白，參與全身和局部炎癥反應(yīng)，因梗死面積越大，其組織修復(fù)和炎癥反應(yīng)就越重，是急性心肌梗死急性期炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志，其升高可作為急診PCI術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［3］。Hs-CRP濃度相對(duì)穩(wěn)定，半衰期長，無晝夜差別，＜24h波動(dòng)較小，無年齡和性別依賴性，因而比其他炎癥標(biāo)志物檢測(cè)更加方便，更有預(yù)測(cè)價(jià)值。大型的前瞻性試驗(yàn)已經(jīng)表明hs-CRP是心血管事件預(yù)后的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子，其濃度的增加常與心血管事件發(fā)生率的增加密切相關(guān)［4］。已有大量流行病學(xué)資料顯示，Hs-CRP是冠狀動(dòng)脈血栓事件和首發(fā)心肌梗死的預(yù)測(cè)因子［5］。hs-CRP與冠心病病情穩(wěn)定程度密切相關(guān)，hs-CRP升高可提示CHD病情不穩(wěn)定。

白細(xì)胞參與人體的防御及心血管疾病的許多生理、病理過程，外周血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多與缺血性心臟病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后有關(guān)，是預(yù)測(cè)冠心病的獨(dú)立因素。大量前瞻性研究表明WBC和hs-CRP呈正相關(guān)，本資料亦是如此，高h(yuǎn)s-CRP組白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于低hs-CRP組白細(xì)胞計(jì)數(shù)。Hs-CRP與冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度和范圍呈正相關(guān)，隨著冠狀動(dòng)脈病變程度及范圍加重，hs-CRP濃度相應(yīng)升高［6］。其可能機(jī)制包括：調(diào)節(jié)單核細(xì)胞聚集、刺激細(xì)胞間粘附因子分泌、誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞致炎因子表達(dá)、調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞攝取LDL并轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞等。Yip等［7］發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）組hs-CRP高于穩(wěn)定性心絞痛組（SAP），提示在不穩(wěn)定性心絞痛時(shí)，斑塊內(nèi)炎癥活化程度高。研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致斑塊破裂的主要原因?yàn)榘邏K組成成分及炎癥反應(yīng)，而不是斑塊大小或狹窄嚴(yán)重程度，不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死患者斑塊不穩(wěn)定，其所含脂質(zhì)含量及炎癥細(xì)胞多，平滑肌細(xì)胞及膠原含量少，纖維帽薄，故容易破裂。本資料顯示隨急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的增加，hs-CRP水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示后者作為炎癥因子在冠心病發(fā)生、發(fā)展中的促進(jìn)作用，與冠狀動(dòng)脈病變急性損傷發(fā)展有密切關(guān)系。本資料還顯示，高Hs-CRP組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)較低Hs-CRP組高。

以往研究也證實(shí)在急性心肌梗死患者中CRP水平會(huì)明顯升高，且與近期心血管事件如心臟破裂［8］、心力衰竭［9］、心源性休克和死亡［10］呈正相關(guān)。本資料中MACE發(fā)生組hs-CRP水平較MACE未發(fā)生組高；同樣，高h(yuǎn)s-CRP組MACE發(fā)生率高于低hs-CRP組。高h(yuǎn)s-CRP組陣發(fā)性房顫、Ⅲ°AVB、室速室顫發(fā)生率與低hs-CRP組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，竇性停搏差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。惡性心律失常是急性心肌梗死之后常見的并發(fā)癥，可致心功能進(jìn)一步惡化，甚至心臟驟停、猝死。積極改善心臟血液供應(yīng)，維持電解質(zhì)平衡，可有效減少惡性心律失常的發(fā)生。本資料高h(yuǎn)s-CRP組心衰、心源性休克及院內(nèi)死亡發(fā)生率較低hs-CRP組明顯提高，與先前研究結(jié)果一致。

BNP主要由心室肌細(xì)胞合成分泌，其可通過利鈉、利尿、擴(kuò)張血管，特異性地拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容量及血壓，左室充盈壓上升或左室壁張力增高、肺動(dòng)脈壓升高、腎衰竭、水鈉潴留時(shí)，血漿BNP濃度增高。在心肌發(fā)生急性缺血、壞死、損傷、心室壁張力和壓力負(fù)荷過重時(shí)，可刺激壞死區(qū)周圍及壞死區(qū)內(nèi)存活的受損心肌細(xì)胞大量合成和分泌BNP，導(dǎo)致血液循環(huán)中BNP濃度顯著增加。本資料顯示，兩組患者NT-pro-BNP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高h(yuǎn)s-CRP組LVEF值低于低hs-CRP組。

不穩(wěn)定斑塊的患者處于不同程度的危險(xiǎn)狀態(tài)，臨床上血管內(nèi)超聲、OCT有助于不穩(wěn)定斑塊的查處，但由于價(jià)格昂貴及技術(shù)等原因較難廣泛應(yīng)用，作者測(cè)定hs-CRP評(píng)估斑塊的不穩(wěn)定性。對(duì)急性心肌梗死行急診PCI術(shù)后hs-CRP升高的患者給予更加積極的早期抗炎治療，以改善其預(yù)后。如早期使用他汀類藥物［11～13］、β受體阻滯劑［14］、聯(lián)合使用阿司匹林及氯吡格雷［15］可降低hs-CRP水平。

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Objective To evaluate the relationship between the high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP） levels and outcomes in patients with acute myocardial infarction （AMI） after emergency percutaneous coronary intervention （PCI）. Method From January 1，2013 to May 31，2015 consecutive acute myocardial infarction patients who stayed in Cardiovascular internal medicine，The fi rst hospital affi liated to suzhou university after emergency PCI（n=585） were chosen.One day after admission，hs-CRP were measured and recorded.Those patients were divided into two groups according to the level of hs-CRP，namely，high hs-CRP group and low hs-CRP group，the clinical data，coronary lesion degree，heart function and incidence of major adverse cardiac events（MACE） during hospitalization were compared. Results There was statistical difference in white blood cell （WBC） count，number of stenosed coronary vessel，heart function，MACE during hospitalization between the high hs-CRP group and the low hs-CRP group.Age（OR=1.049），hs-CRP（OR=1.055），white ball cell number（OR=1.173） and smoking history（OR=2.176） were the independent predictors of the MACE. Conclusion Levels of hs-CRP in patients with AMI are correlated with disease severity and incidence of MACE .Infl ammation in patients with AMI is an important predictor of prognosis of patients，therefor，to develop drugs to inhibit infl ammation is importance for these patients.

Acute myocardial infarction Emergency PCI High-sensitivity C-reactive protein Outcome

215000蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科