二尖瓣置換術(shù)同時(shí)行房顫射頻消融不增加升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的臨床研究

黃擊修 劉健 劉勇 林小彬 付建 唐先成 張靜 彭雪華 吳秋林

臨床研究

二尖瓣置換術(shù)同時(shí)行房顫射頻消融不增加升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間的臨床研究

黃擊修 劉健 劉勇 林小彬 付建 唐先成 張靜 彭雪華 吳秋林

目的 探討二尖瓣替換術(shù)同時(shí)行房顫射頻消融不增加阻斷心肌循環(huán)時(shí)間的臨床療效。方法將簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院2008年4月至2014年5月115例經(jīng)心臟超聲、X線胸片及心電圖檢查確診、心功能Ⅲ級(jí)以上（含Ⅲ級(jí)）、需二尖瓣置換及房顫改良迷宮雙極射頻消融的瓣膜性心臟病患者納入本研究。全組病例分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，對(duì)兩組病例的手術(shù)安全性、操作難度及手術(shù)效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 試驗(yàn)組共72例，男性17例，女性55例，年齡（47.8±6.8）歲；對(duì)照組43例，男性8例，女性35例，年齡（49.9±8.4）歲。試驗(yàn)組術(shù)后早期急性呼吸功能衰竭2例，經(jīng)積極治療均痊愈，全組患者術(shù)后無(wú)死亡。對(duì)照組術(shù)后早期發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速3例，心室顫動(dòng)1例，經(jīng)救治痊愈；2例發(fā)生急性呼吸功能衰竭，其中1例最終并發(fā)多器官功能不全綜合征救治無(wú)效死亡。術(shù)后即刻、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、3年、5年以上竇性心律維持率兩組比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 同期房顫射頻消融過(guò)程中不阻斷心肌循環(huán)，不影響療效，不增加手術(shù)難度，對(duì)重癥患者有利，可以擴(kuò)大同期房顫射頻消融手術(shù)適應(yīng)證。

心房纖顫； 射頻消融； 升主動(dòng)脈阻斷

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF，簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）是最常見(jiàn)的心律失常，能引起多種并發(fā)癥和死亡率的增加。合并房顫的器質(zhì)性心臟病患者，術(shù)后生活質(zhì)量和生存時(shí)間將可能明顯低于竇性心律者。對(duì)合并房顫的器質(zhì)性心臟病患者在心內(nèi)直視手術(shù)矯正其結(jié)構(gòu)性異常時(shí)，若同期進(jìn)行房顫改良迷宮射頻消融治療，可以取得令人滿意的效果[1-3]。但房顫消融增加升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、復(fù)蘇后循環(huán)輔助時(shí)間和總體外循環(huán)時(shí)間，加重了心肌損傷。心功能差的心臟病患者術(shù)前多存在肺動(dòng)脈高壓和心肌損傷，對(duì)術(shù)中心肌缺血性損傷的耐受性更低，術(shù)中升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間增加意味著手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的加大[4]。

鑒于此，我們于2008年4月至2014年5月將115例心功能Ⅲ級(jí)以上（含Ⅲ級(jí)）、需二尖瓣置換及房顫改良迷宮雙極射頻消融的瓣膜性心臟病患者用對(duì)應(yīng)法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組72例患者采取了消融過(guò)程不阻斷升主動(dòng)脈的方式，對(duì)照組在阻斷升主動(dòng)脈后進(jìn)行房顫消融。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)兩組的手術(shù)安全性、操作難度及手術(shù)效果等進(jìn)行對(duì)比分析研究，得出了客觀結(jié)論，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將115例經(jīng)心臟超聲、X線胸片及心電圖檢查確診心功能Ⅲ級(jí)以上（含Ⅲ級(jí)）、需二尖瓣置換及房顫改良迷宮雙極射頻消融的瓣膜性心臟病患者納入本研究。為保障試驗(yàn)組患者數(shù)量，又不因數(shù)量不對(duì)稱(chēng)影響研究結(jié)論，我們將明顯影響手術(shù)操作時(shí)間的同期左心房血栓取出、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、先心病矯治等作為基本對(duì)稱(chēng)條件。在基本條件相同的情況下，兼顧術(shù)前左心房大小、心功能等情況，選取對(duì)應(yīng)數(shù)量的患者作為對(duì)照組。因此，兩組患者例數(shù)雖不完全對(duì)稱(chēng)（試驗(yàn)組患者多于對(duì)照組，且心功能差、左房大的患者居多），但對(duì)手術(shù)的可行性、操作難度、操作時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥及消融效果等仍具可比性。試驗(yàn)組共72例，男性17例，女性55例，年齡（47.8±6.8）歲；對(duì)照組43例，男性8例，女性35例，年齡（49.9±8.4）歲。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 試驗(yàn)組 按常規(guī)胸骨正中切口，顯露心臟后按常規(guī)建立體外循環(huán)。阻斷上、下腔靜脈；并行循環(huán)下切開(kāi)右心房及房間隔；探查左心房，有左心房血栓形成者先行左心房血栓取出。按常規(guī)進(jìn)行房顫改良迷宮雙極射頻消融操作，待房顫射頻消融操作結(jié)束后再阻斷升主動(dòng)脈，灌注心臟停跳保護(hù)液，按常規(guī)進(jìn)行其他心內(nèi)直視手術(shù)。

1.2.2 對(duì)照組 按常規(guī)胸骨正中切口，顯露心臟后按常規(guī)建立體外循環(huán)。阻斷上、下腔靜脈；并行循環(huán)下切開(kāi)右心房及房間隔；探查左心房，有左心房血栓形成者先行左心房血栓取出；在阻斷升主動(dòng)脈、灌注心臟停跳保護(hù)液，心臟停搏后再按常規(guī)開(kāi)始房顫改良迷宮雙極射頻消融和其他心內(nèi)直視手術(shù)。

1.2.3 消融方式 兩組消融方式及路徑相同：采用美國(guó)Atricure公司的雙極射頻消融系統(tǒng)，首先游離右側(cè)上、下肺靜脈及心包橫竇，用雙極射頻鉗鉗夾并消融右肺靜脈交匯處；房間溝處切開(kāi)左心房側(cè)壁約4mm，伸入消融鉗，一極在左心房?jī)?nèi)，另一極在左心房外面大動(dòng)脈根部后方鉗夾并消融左房壁頂部，消融鉗遠(yuǎn)端達(dá)左上肺靜脈內(nèi)；經(jīng)左房切口伸入消融鉗，在左房?jī)?nèi)、外鉗夾并消融左房中部、下部及峽部，遠(yuǎn)端分別至左下肺靜脈、二尖瓣后瓣瓣環(huán)的P2、P3處及左房峽部的最下端；左心房?jī)?nèi)鉗夾并消融左房耳返折處；經(jīng)冠狀靜脈竇口克氏三角底部鉗夾、消融房間隔下部并與上述左房峽部消融線相交；經(jīng)冠狀靜脈竇口克氏三角外側(cè)鉗夾、消融該處至三尖瓣后瓣環(huán)及其向下腔靜脈的連線；將心尖上抬后顯露左側(cè)上、下肺靜脈，用消融鉗鉗夾并消融左肺靜脈竇部；最后用消融鉗鉗夾并消融左心耳根部，再用10號(hào)絲線結(jié)扎左心耳。至此，全部消融線完成，每處消融線至少透壁消融3次。

1.3 療效判定 以心電圖竇性心律為轉(zhuǎn)復(fù)標(biāo)準(zhǔn)，分別在術(shù)后即刻、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、3年、5年及以上進(jìn)行隨訪和記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行。連續(xù)變量用±s來(lái)表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或構(gòu)成比來(lái)表示?；颊呤中g(shù)前后體外循環(huán)時(shí)間、消融時(shí)間等數(shù)據(jù)比較分析采用配對(duì)Student′s t檢驗(yàn)，同時(shí)根據(jù)試驗(yàn)組和對(duì)照組兩組患者的不同數(shù)據(jù)類(lèi)型選用Pearson chi-square、連續(xù)性矯正和Fisher′s精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者房顫消融時(shí)間未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。試驗(yàn)組和對(duì)照組體外循環(huán)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，后者顯著高于前者。術(shù)后兩組均無(wú)重要臟器栓塞并發(fā)癥發(fā)生。試驗(yàn)組術(shù)后早期急性呼吸功能衰竭2例，經(jīng)積極治療均痊愈，全組患者術(shù)后無(wú)死亡。對(duì)照組術(shù)后早期發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速3例，心室顫動(dòng)1例，經(jīng)救治痊愈；2例發(fā)生急性呼吸功能衰竭，其中1例最終并發(fā)多器官功能不全綜合征救治無(wú)效死亡。術(shù)后即刻、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、3年、5年及以上竇性心律維持率兩組患者比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。隨訪期間失訪8人，其中試驗(yàn)組6人、對(duì)照組2人。

3 討論

對(duì)合并房顫的器質(zhì)性心臟病患者在心內(nèi)直視手術(shù)糾正其結(jié)構(gòu)性異常時(shí)，采用迷宮手術(shù)的方式對(duì)房顫同期進(jìn)行治療，可以取得令人滿意的效果。但同期房顫迷宮手術(shù)治療增加心臟冠脈循環(huán)的阻斷時(shí)間、復(fù)蘇后循環(huán)輔助時(shí)間和總體外循環(huán)時(shí)間，加重了心肌損傷，故手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大。心內(nèi)直視手術(shù)中盡可能縮短升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間以減少心肌缺血性損傷早已是心外科醫(yī)生的共識(shí)[5-7]。術(shù)中同期房顫迷宮手術(shù)因操作復(fù)雜、升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增大而未能得到廣泛普及。在這種背景下，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了諸多研究和不懈的努力，先后用冷凍、激光及射頻等方式取代經(jīng)典房顫迷宮手術(shù)的切口及縫合，逐漸形成當(dāng)今房顫治療的主流術(shù)式——改良迷宮射頻消融手術(shù)。房顫改良迷宮射頻消融手術(shù)明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，特別是冠脈阻斷和體外循環(huán)時(shí)間，使同期房顫改良迷宮手術(shù)的技術(shù)成果得以推廣。2004年后Medtronic公司和Atricure公司又陸續(xù)推出了雙極射頻消融鉗來(lái)取代原先的筆式消融，除了消融線透壁性更確切、消融效果更好外，主要使其效率明顯提高，消融時(shí)間縮短，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間也被縮短[7-12]。

無(wú)論各種房顫改良迷宮消融手術(shù)還是鉗式雙極射頻消融的發(fā)明，其主要目的均是縮短經(jīng)典迷宮手術(shù)的升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，減少術(shù)中心肌缺血缺氧性損傷，但均不能完全避免因房顫消融帶來(lái)的升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、循環(huán)輔助時(shí)間及總體外循環(huán)時(shí)間的延長(zhǎng)。目前房顫改良迷宮鉗式雙極射頻消融治療一般需增加升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間20～30 min，若遇左心房血栓取出等特殊情況，升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間還可能被進(jìn)一步延長(zhǎng)。正是因?yàn)槿绱?，?duì)術(shù)前心功能不良的重癥患者來(lái)說(shuō)，若同期進(jìn)行房顫改良迷宮雙極射頻消融手術(shù)，意味著手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加。

為了進(jìn)一步縮短鉗式雙極射頻消融術(shù)中升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，有人嘗試先在并行循環(huán)下消融雙側(cè)肺靜脈竇部，待心臟停跳、切開(kāi)心房后，再完成心內(nèi)消融和其他心內(nèi)直視手術(shù)[4]。我們認(rèn)為此法縮短升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間有限，且增加了左心房隱匿性血栓脫落、重要臟器栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，并不值得推廣。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間竇性心律維持率比較［例數(shù)及百分率（%）］

心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)在術(shù)中全程不中斷心臟冠脈循環(huán)，減少了術(shù)中心肌缺血損傷和再灌注損傷，其良好的心肌保護(hù)作用和安全性早已被國(guó)內(nèi)一些醫(yī)學(xué)中心的臨床實(shí)踐和相關(guān)科學(xué)研究所證實(shí)和認(rèn)可。長(zhǎng)期以來(lái)我們應(yīng)用這種技術(shù)對(duì)各種先天性和后天性心臟病進(jìn)行了數(shù)以千計(jì)的手術(shù)，取得了令人滿意的療效。我們認(rèn)為這種有益的術(shù)式之所以至今難以推廣應(yīng)用，其原因之一是在有血環(huán)境下、心臟跳動(dòng)中關(guān)鍵部位的顯露及操作有一定困難。

本研究以心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)為理論和臨床基礎(chǔ)，針對(duì)直視房顫改良雙極射頻消融增加升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和重癥患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，只在房顫消融時(shí)不阻斷升主動(dòng)脈，避開(kāi)在有血環(huán)境及心臟一定張力下進(jìn)行其他心內(nèi)直視操作的困難。通過(guò)對(duì)比研究，對(duì)直視房顫改良雙極射頻消融過(guò)程中不阻斷升主動(dòng)脈的安全性、可行性、操作難度及手術(shù)效果等進(jìn)行了客觀分析。

3.1 不阻斷升主動(dòng)脈行雙極射頻消融的安全性 理論上，左心房一旦被切開(kāi)，在保持二尖瓣不完全閉合的條件下，左心室與大氣相通，等容收縮期不能形成，加上低溫體外循環(huán)下心肌收縮力明顯下降，故收縮期左室腔內(nèi)壓力遠(yuǎn)低于主動(dòng)脈灌注壓，主動(dòng)脈瓣不能開(kāi)啟，左心房、室內(nèi)的氣體和血栓沒(méi)有進(jìn)入升主動(dòng)脈內(nèi)并導(dǎo)致栓塞的條件。這種手術(shù)的安全性早已被國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者所證實(shí)[5]。本研究?jī)山M患者均在并行循環(huán)下切開(kāi)房間隔，探查左心房。試驗(yàn)組和對(duì)照組各有17例患者合并左房血栓形成，均在未阻斷升主動(dòng)脈的條件下予以取出，術(shù)后兩組患者無(wú)一例出現(xiàn)重要臟器栓塞的并發(fā)癥。血栓取出后，試驗(yàn)組繼續(xù)在不阻斷升主動(dòng)脈條件下完成左、右心房消融。術(shù)后兩組患者均無(wú)栓塞并發(fā)癥發(fā)生。需注意的是：血栓取出后要徹底沖洗，左心房和左心室腔內(nèi)要加大負(fù)壓吸引；阻斷升主動(dòng)脈后再次仔細(xì)清除殘存血栓；左房關(guān)閉后要充分排氣，以免左房?jī)?nèi)殘存血栓和氣體導(dǎo)致栓塞的發(fā)生。以后我們將根據(jù)鑒定專(zhuān)家意見(jiàn)，采取食管超聲監(jiān)測(cè)的方法來(lái)進(jìn)一步收集不阻斷升主動(dòng)脈條件下切開(kāi)左心房后無(wú)氣體進(jìn)入升主動(dòng)脈的客觀證據(jù)。

3.2 不阻斷升主動(dòng)脈下雙極射頻消融的可行性及其效果 與筆式射頻消融不同，雙極射頻消融鉗一旦置鉗到位、夾扣并踩下腳踏開(kāi)關(guān)，消融過(guò)程將自動(dòng)進(jìn)行，消融部位無(wú)需持續(xù)顯露。因此，雖然在不中斷心臟冠脈循環(huán)下冠狀靜脈竇回血較多，但只要在置鉗時(shí)暫時(shí)用心內(nèi)吸引即可輕松完成扣鉗，操作并無(wú)困難；雖然心室在慢節(jié)律跳動(dòng)仍有一定張力，但左、右心房及肺靜脈匯合處并無(wú)搏動(dòng)，也無(wú)張力，無(wú)需強(qiáng)力牽拉，顯露與升主動(dòng)脈阻斷條件下無(wú)異，因此，不阻斷升主動(dòng)脈下消融的操作難度和時(shí)間都不會(huì)增加，初試者無(wú)需適應(yīng)過(guò)程。相反，在心臟跳動(dòng)中鉗夾、消融左房峽部和右房下部時(shí)，通過(guò)觀察心率突然變化可以判斷有無(wú)傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷并能及時(shí)規(guī)避永久性損害。本研究結(jié)果證實(shí)，試驗(yàn)組較對(duì)照組升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、循環(huán)輔助時(shí)間及體外循環(huán)時(shí)間均顯著縮短，若對(duì)照組在按照常規(guī)左心房切開(kāi)前就阻斷升主動(dòng)脈，兩者的差異將更加明顯；兩組患者消融時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于不阻斷升主動(dòng)脈下房顫改良迷宮雙極射頻消融術(shù)的消融路徑、透壁次數(shù)與常規(guī)手術(shù)完全一致，手術(shù)效果不受影響。本研究隨訪結(jié)果表明，術(shù)后即刻、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、3年、5年竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率兩組比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.3 雙極射頻消融過(guò)程中不阻斷升主動(dòng)脈的適應(yīng)證 根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，除主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重者由于術(shù)中大量血液返流影響操作而不適合本術(shù)式外，其他合并房顫的器質(zhì)性心臟病手術(shù)如多瓣膜置換、二尖瓣成形、房間隔缺損修補(bǔ)、室間隔缺損修補(bǔ)、冠狀動(dòng)脈旁路移植等手術(shù)均可在不阻斷升主動(dòng)脈下順利進(jìn)行房顫改良迷宮雙極射頻消融術(shù)并取得滿意療效。左房?jī)?nèi)徑超過(guò)80mm的患者本身手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，單純應(yīng)用雙極射頻消融鉗難以使消融線在左、右肺靜脈之間完整貫通，術(shù)后竇性轉(zhuǎn)復(fù)率較低，故除非同時(shí)應(yīng)用左房全層折疊縫合、無(wú)水乙醇注射、低溫冷凍等綜合措施，否則對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)避免不必要的房顫消融操作，縮短手術(shù)時(shí)間以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，通過(guò)對(duì)比分析研究我們認(rèn)為，同期房顫雙極射頻消融過(guò)程中采取不阻斷升主動(dòng)脈的方式維持冠脈有效血供，簡(jiǎn)便易行，不增加升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，縮短循環(huán)輔助及體外循環(huán)時(shí)間，不影響療效而對(duì)重癥患者有利，可以擴(kuò)大同期房顫消融的手術(shù)適應(yīng)證。本研究不同于心臟不停跳心內(nèi)直視手術(shù)之處在于只在房顫消融時(shí)不阻斷升主動(dòng)脈，避開(kāi)在有血環(huán)境及心臟跳動(dòng)下其他心內(nèi)直視操作的困難，故不增加操作難度，更容易推廣[13]。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)（查新結(jié)論）：①在二尖瓣置換術(shù)中同期射頻消融治療房顫時(shí)采取不阻斷升主動(dòng)脈的方法，不因房顫消融增加心肌缺血缺氧時(shí)間。②國(guó)內(nèi)雖有少數(shù)報(bào)道在不阻斷升主動(dòng)脈下同期雙極射頻消融手術(shù)，但均在手術(shù)全程采用不阻斷升主動(dòng)脈的方式[14]。本研究不同之處在于只在房顫消融時(shí)不阻斷升主動(dòng)脈，避開(kāi)在有血環(huán)境及心臟跳動(dòng)下進(jìn)行其他心內(nèi)直視操作的困難，故不增加操作難度，容易推廣[15]。

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Clinical research on radiofrequency ablation for atrial fibrillation without increasing aortic clamping crossing time in mitral valve replacement surgery

HUANG Ji-xiu，LIU Jian，LIU Yong，et al.Cardiac Surgery，Peopie′s Hospital of Janyang City，Janyang 641400，China

Objective To explore the feasibility of radiofrequency ablation for atrial fibrillation without increasing the time to block cardiac cycle in mitral valve replacement surgery.MethodsThe present study includesthe 115 patients in our hospital between April 2008 and May 2014 who were confirmed to have valvular heart disease，with heart function classⅢ and above by cardiac ultrasonography，chest X-rays and electrocardiogram，and who needed mitral valve replacement surgery and radiofrequency ablation for atrial fibrillation.Dividing all the cases into experiment group and control group，we use statistical methods to analyze the surgical safety，difficulty and effects of the two groups.Results72 cases were in the experiment group，with the age of（47.8±6.8）years old，among which 17 cases were male and 55 cases female.43 cases were in the control group，with the age of（49.9± 8.4）years old，among which 8 cases were male and 35 cases female.After operation，the experiment group has no case of death，with 2 cases of respiratory failure in the early stage but both cured after active treatment.Early after operation，the control group has 3 cases of ventricular tachycardia and 1 case of ventricular fibrillation but all cured after treatment，and 2 cases of respiratory failure，1 of which died despite medical treatment because of concurrent multiple organ dysfunction syndrome.The two groups have no significant difference in sinus rhythm maintenance rates after surgery，in 1 month，3 months，6 months，12 months，3 years and 5 years.The difference in cardiopulmonary bypass time of the two groups was statistically significant，while the time for atrial fibrillation ablation of the two groups was not.ConclusionIn radiofrequency ablation for atrial fibrillation，non-blockage of cardiac cycle will neither affect the surgical effect nor increase the surgical difficulty，which is beneficial to the patients with severe illness，thus radiofrequency ablation for atrial fibrillation surgery can be expanded.

Atrial fibrillation； Radiofrequency ablation； Aortic cross clamping

641400 四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市，簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院心血管外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.04.021

R654.2

B

1672-5301（2016）04-0365-05

2015-09-02）