上海某三甲?？漆t(yī)院心內(nèi)科代表性病種入院及住院日無(wú)效性研究

朱金燕 侯旭敏 馬進(jìn)

上海某三甲專科醫(yī)院心內(nèi)科代表性病種入院及住院日無(wú)效性研究

朱金燕 侯旭敏 馬進(jìn)

作者單位：200025 上海市，上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（朱金燕、馬進(jìn)）；上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室（侯旭敏）

目的 研究上海某三甲專科醫(yī)院心內(nèi)科代表性病種（心律失常、冠心?。┑臒o(wú)效入院及無(wú)效住院日比率，探討發(fā)生原因及降低無(wú)效入院和無(wú)效住院日的方法。方法 隨機(jī)抽取2個(gè)病種1182份病案，利用AEP入院和住院日適宜性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行回顧性評(píng)價(jià)。結(jié)果 兩個(gè)病種入院無(wú)效率為7.11%，住院日無(wú)效率為18.41%。發(fā)生無(wú)效入院的主要原因是低水平診療；發(fā)生無(wú)效住院日的主要原因?yàn)槌Ｒ?guī)續(xù)觀、出院不及時(shí)、等待手術(shù)、等待檢查。經(jīng)Logistic回歸分析，住院期間是否進(jìn)行介入治療、住院天數(shù)、住院日是否為休息日、住院日所處診療階段對(duì)無(wú)效住院日發(fā)生與否有顯著影響。結(jié)論 通過(guò)加快醫(yī)院信息化建設(shè)，推進(jìn)臨床路徑管理，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)流程和資源配置，縮短候檢及出檢時(shí)間；制訂合理的績(jī)效考核指標(biāo)，完善內(nèi)部不良事件報(bào)告和預(yù)警機(jī)制，可有效減少無(wú)效住院日的發(fā)生。

病種；入院及住院日適宜性評(píng)價(jià)；無(wú)效入院；無(wú)效住院日；影響因素

許多研究[1,2]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的住院服務(wù)提供過(guò)程中存在著服務(wù)提供效率不高、資源浪費(fèi)的現(xiàn)象，尤其是在上海等醫(yī)療資源相對(duì)過(guò)剩的城市。在國(guó)家推進(jìn)公立醫(yī)院改革的大背景下，醫(yī)院如何優(yōu)化醫(yī)療資源的配置、提升服務(wù)效能、減少無(wú)效入院和住院、降低醫(yī)療費(fèi)用、回歸公立醫(yī)院公益性已成為當(dāng)今醫(yī)院管理者研究的重要內(nèi)容，值得深入研究學(xué)習(xí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來(lái)源為上海某三級(jí)甲等?？漆t(yī)院心律失常和冠心病兩個(gè)病種2013年出院病案數(shù)據(jù)。該院2013年心內(nèi)科全年出院5789人次，床位周轉(zhuǎn)率56.79次/床，床位使用率94.12%，平均住院日6.14 d；其中，心律失常、冠心病出院人數(shù)分別為2498人次和1829人次，占心內(nèi)科出院人次的43.15%和31.59%。

通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，按照疾病入院第一診斷編碼調(diào)閱病例數(shù)據(jù)，心內(nèi)科冠心病疾病編碼為I21、I22、I23、I24、I25，心律失常疾病編碼為 I47、I48、I49，要求住院時(shí)長(zhǎng)超過(guò)24 h，入院信息完整、無(wú)缺失。為降低病種季節(jié)性影響因素，抽樣時(shí)分成4個(gè)季度進(jìn)行分層抽樣，共抽取心律失常樣本病例為722份，冠心病樣本病例為460份，共計(jì)7046個(gè)住院日。樣本與總體情況比較見(jiàn)表1。

表1 樣本與總體情況比較

表2 美國(guó)AEP住院日評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2 方法 采取回顧性研究方法，利用國(guó)內(nèi)外借鑒、應(yīng)用較多且被證明結(jié)果具有較好的穩(wěn)定性和可靠性的美國(guó)入院和住院日適宜性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Appropriateness evaluation protocol，AEP）[1-4]（見(jiàn)表2、3），對(duì)每個(gè)病例入院及其住院日適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)，被認(rèn)為是有效入院和住院日的列出其符合的AEP標(biāo)準(zhǔn)，被認(rèn)為是無(wú)效入院和無(wú)效住院日的記錄其無(wú)效的原因并進(jìn)行分析。回顧內(nèi)容包括，病案首頁(yè)基本信息、入院記錄、出院小結(jié)、病程記錄、醫(yī)囑記錄、護(hù)理記錄等。同時(shí)，為使AEP評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更加符合中國(guó)診療常規(guī)，通過(guò)專家訪談，制訂各病種的評(píng)價(jià)“校正指標(biāo)”來(lái)修正部分基于AEP的評(píng)價(jià)結(jié)果，排除“假陽(yáng)性”和“假陰性”的判斷，從而提高評(píng)價(jià)結(jié)果的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

經(jīng)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)和專家訪談，將無(wú)效入院分為3類：低水平診療、誤診和其他。其中，“低水平診療”指住院期間的檢查、治療可在門診或者下一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，無(wú)需在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行住院診療。“其他”用于補(bǔ)充上述兩條原因未覆蓋到的情況。無(wú)效住院日的原因匯總為以下9類：等待檢查（術(shù)前/術(shù)后）、等待檢查結(jié)果（術(shù)前/術(shù)后）、等待手術(shù)、等待專家會(huì)診、患者原因（如患者及其家屬考慮診療方案、患者及其家屬要求保守治療進(jìn)行低診療水平的診療、患者自動(dòng)離院等）、出院不及時(shí)、無(wú)診療記錄、超常規(guī)續(xù)觀和其他。

為保證結(jié)果具有可比性，要求每個(gè)住院日上至少有5%的樣本患者，兩個(gè)病種都以第12個(gè)住院日為評(píng)價(jià)終點(diǎn)，有6724個(gè)住院日納入評(píng)價(jià)。同時(shí)，由于同一個(gè)患者的前后住院日不是獨(dú)立的，選擇每月的10號(hào)、20號(hào)、30號(hào)作為指定日，抽取樣本患者在以上指定日的622個(gè)住院日，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。除Logistic的自變量篩選標(biāo)準(zhǔn)為0.10外，其余P值的判斷標(biāo)準(zhǔn)皆為0.05。

表3 美國(guó)AEP入院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 無(wú)效入院和住院日評(píng)價(jià) 心律失常共722個(gè)病例，納入評(píng)價(jià)4071個(gè)住院日。經(jīng)AEP評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)篩選，50個(gè)病例被認(rèn)為是無(wú)效入院，入院無(wú)效率為6.93%；713個(gè)住院日被認(rèn)為是無(wú)效住院日，無(wú)效率達(dá)到17.51%。冠心病共460個(gè)病例，納入評(píng)價(jià)2653個(gè)住院日。經(jīng)AEP評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)篩選，34個(gè)病例被認(rèn)為是無(wú)效入院，無(wú)效率為7.39%；525個(gè)住院日被認(rèn)為是無(wú)效住院日，無(wú)效率達(dá)到19.79%。整體有84例無(wú)效入院，1238個(gè)無(wú)效住院日，入院無(wú)效率為7.11%，住院日無(wú)效率為18.41%。

2.2 無(wú)效入院和住院日發(fā)生原因 經(jīng)分析，共有84例患者住院期間無(wú)創(chuàng)傷性檢查或手術(shù)治療，僅有檢查項(xiàng)目、靜脈補(bǔ)液，屬于“低水平診療”，被認(rèn)為是無(wú)效入院。對(duì)于1238個(gè)無(wú)效住院日，其發(fā)生原因見(jiàn)表4。總體來(lái)看，超常規(guī)續(xù)觀和等待檢查是發(fā)生無(wú)效住院日最主要的兩大原因。

2.3 無(wú)效住院日多因素回歸分析

2.3.1 心律失常的無(wú)效住院日多因素Logistic回歸分析 經(jīng)Logistic回歸分析（見(jiàn)表5），住院天數(shù)、是否手術(shù)、住院日所處診療階段與無(wú)效住院日的發(fā)生與否有顯著影響。建立無(wú)效住院日的Logistic回歸方程。

經(jīng)模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，χ2=6.882，P=0.549，表明模型擬合良好，回歸模型正確預(yù)測(cè)率83.4%。

表4 無(wú)效住院日發(fā)生原因統(tǒng)計(jì)

表5 心律失常的無(wú)效住院日Logistic回歸分析結(jié)果

表6 冠心病的無(wú)效住院日Logistic回歸分析結(jié)果

2.3.2 冠心病的無(wú)效住院日多因素和Logistic回歸分析 經(jīng)Logistic回歸，住院天數(shù)、是否手術(shù)、住院日是否為休息日和住院日所處診療階段進(jìn)入回歸方程，均為發(fā)生無(wú)效住院日的危險(xiǎn)因素。根據(jù)回歸結(jié)果（見(jiàn)表6），建立無(wú)效住院日的Logistic回歸方程。

經(jīng)模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)，χ2=10.519，P=0.230，表明模型擬合良好，回歸模型正確預(yù)測(cè)率80.7%。

3 討論

3.1 與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果的比較 本研究的兩個(gè)病種整體入院無(wú)效率為7.11%，住院日無(wú)效率為18.41%，與國(guó)內(nèi)、外學(xué)者研究結(jié)果[3-9]相比（見(jiàn)表7），入院和住院日無(wú)效率分別處于中高、較低水平。這除了AEP存在一定局限性，即受到研究醫(yī)院、科室和疾病影響[2]之外，還可能與運(yùn)用“校正指標(biāo)”對(duì)住院日進(jìn)行修正有關(guān)。本研究中，對(duì)1139個(gè)住院日進(jìn)行了修正，占全部樣本病例住院日的16.94%，主要集中在入院1～3 d和下出院醫(yī)囑當(dāng)天的住院日，如果嚴(yán)格按照美國(guó)AEP評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，整體住院日無(wú)效率約為35%，與國(guó)外研究結(jié)果相近。

表7 部分國(guó)內(nèi)外學(xué)者AEP應(yīng)用研究

3.2 發(fā)生無(wú)效住院日的原因分析 發(fā)生無(wú)效住院日的主要原因是超常規(guī)續(xù)觀、等待檢查、出院不及時(shí)和等待手術(shù)。其中超常規(guī)續(xù)觀占比47.82%、等待檢查占比15.5%、出院不及時(shí)和等待手術(shù)均占比12.4%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，心律失常病例存在“無(wú)診療記錄”這一供方原因，尤其是休息日“無(wú)診療記錄”無(wú)效比例偏高，需醫(yī)院引起重視?；貧w分析發(fā)現(xiàn)，患者的社會(huì)人口學(xué)因素和入院信息對(duì)無(wú)效住院日的發(fā)生與否均無(wú)顯著影響，而時(shí)間因素，即住院天數(shù)、住院日是否為休息日、住院日所處的診療階段和入院季節(jié)對(duì)無(wú)效住院日的發(fā)生有顯著影響，由此可見(jiàn)，住院時(shí)間越長(zhǎng)，無(wú)效住院日發(fā)生的概率越高；同時(shí)，診療后期更易出現(xiàn)無(wú)效住院日。因此，縮短平均住院日不應(yīng)只將重點(diǎn)放在長(zhǎng)住院日的病例上，而應(yīng)不論住院時(shí)間長(zhǎng)短，全面縮短住院診療過(guò)程中的無(wú)效住院日，從而在保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上合理有效地縮短平均住院日[1]。此外，休息日發(fā)生無(wú)效住院日的概率高于工作日，對(duì)于這個(gè)“普遍”現(xiàn)象，許多醫(yī)院已探索建立彈性工作制、錯(cuò)時(shí)工作制來(lái)提高醫(yī)療效率。同時(shí)，是否手術(shù)對(duì)兩個(gè)病種的無(wú)效住院日發(fā)生與否具有顯著影響，不手術(shù)患者發(fā)生無(wú)效住院日約是手術(shù)患者的5倍，這主要與疾病的復(fù)雜程度和患者個(gè)體情況有關(guān)。對(duì)于季節(jié)因素，主要是由于秋、冬季是心律失常疾病高發(fā)季節(jié)，患者人數(shù)較多，床位緊張，科室為加快周轉(zhuǎn)，住院天數(shù)勢(shì)必較春、夏兩季要短，因此，其發(fā)生無(wú)效住院日的可能性反而更低。

由于各種主客觀原因，無(wú)效入院和無(wú)效住院日無(wú)法全部消除，但是可以適當(dāng)避免。建議醫(yī)院進(jìn)一步加快醫(yī)院信息化建設(shè)，優(yōu)化內(nèi)部服務(wù)流程和資源配置，開(kāi)展新技術(shù)，探索彈性工作制、錯(cuò)時(shí)工作制，挖掘醫(yī)療輔助部門工作潛力，縮短檢查和結(jié)果等待時(shí)間；大力推進(jìn)臨床路徑管理，強(qiáng)化規(guī)范診療，按病種制訂合理的平均住院日績(jī)效考核指標(biāo)，完善內(nèi)部不良事件報(bào)告制度，建立超長(zhǎng)住院病例預(yù)警機(jī)制，有針對(duì)性地縮短平均住院日，降低患者看病就醫(yī)的直接和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療資源的整體使用效率，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。

［1］陶婧婧.無(wú)效住院測(cè)量方法與應(yīng)用研究——以上海某三甲醫(yī)院部分科室為例.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，碩士學(xué)位論文，2013.

［2］陶婧婧，馬進(jìn).無(wú)效住院的研究進(jìn)展.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，33：754-758.

［3］陶婧婧，羅誠(chéng)祖，馬進(jìn).無(wú)效住院在住院服務(wù)提供過(guò)程中的存在現(xiàn)狀.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，33：1146-1149.

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［5］Soria-Aledo V，Carrillo-Alcaraz A，F(xiàn)lores-Pastor B，et al.Associated factors and cost of inappropriate hospital admissions and stays in a second-level hospital.Am J Med Qual，2009，14：321-331.

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［7］Tavakoli N，Kasnavieh SMH，Yasinzadeh M，et al.Evaluation of Appropriate and Inappropriate Admission and Hospitalization Days According to Appropriateness Evaluation Protocol（AEP）.Arch I－ran Med，2015，18：430-434.

［8］劉霞，何夢(mèng)喬.基于AEP的住院日適當(dāng)性評(píng)價(jià)研究.中國(guó)醫(yī)院，2008，12：31-34.

［9］李瑛，陳莉.基于N-AEP的某綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院住院日適當(dāng)性分析與評(píng)價(jià).中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2015，22：186-189.

Research on inappropriate admission and hospitalization days of representative disease of department of cardiology in a specialist hospital of Shanghai

ZHU Jin-yan＊，HOU Xu-min，MA Jin.＊Shanghai Jiao Tong University School of Public Health，Shanghai 200025，China

MA Jin，E-mail：majin@shsmu.edu.cn

Objective To study the rate of the inappropriate admission and hospitalization days in the department of cardiology of a tertiary hospital in Shanghai，identify the major factors of incidence.Methods 1182 sampled cases diagnosed with arrhythmia and coronary heart disease were randomized.We used AEP appropriate admission and hospitalization day criteria to evaluate retrospectively.Results The proportion of inappropriate admission was 7.11%in arrhythmia and coronary heart disease samples，while the proportion of inappropriate hospitalization days was 18.41%as well.The main causes of inappropriate admission were the low level of diagnosis and treatment.The major causes of inappropriate hospitalization days were abnormal continued observation，delayed discharge，waiting for surgery and waiting for examination.Logistic regression analysis illustrated that the factors of whether the patients having the intervention treatment，the hospitalization days，hospitalization days for the rest days，stage of diagnosis and treatment in hospital have a significant impact on the occurrence of inappropriate hospitalization days.Conclusion Inappropriate hospitalization days can be reduced by accelerate the construction of hospital information system，promote the clinical path management，optimize the internal service flow and resource，shorten the waiting time，formulate reasonable performance assessment measures，improve and establish internal adverse events reporting and early warning mechanism.

Disease；AEP；Inappropriate admission；Inappropriate hospitalization days；Factors

馬進(jìn)，E-mail：majin@shsmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.03.023

R54

A

1672-5301（2016）03-0272-05

2015-10-13）