急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后ST段回落幅度對(duì)近期預(yù)后的影響

郭麗敏 曹樹軍 程國(guó)杰 胡碩強(qiáng) 張銀 王文斌 韓蘭唐

急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后ST段回落幅度對(duì)近期預(yù)后的影響

郭麗敏 曹樹軍 程國(guó)杰 胡碩強(qiáng) 張銀 王文斌 韓蘭唐

作者單位：102600 北京市，北京市大興區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科

目的 評(píng)價(jià)急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后ST段回落幅度（STR）對(duì)近期預(yù)后的影響。方法 選擇2012年1月至2015年6月在首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院住院的急性心肌梗死患者245例為研究對(duì)象，回顧性分析患者急診PCI術(shù)后心電圖單導(dǎo)聯(lián)ST段回落幅度。將患者分為STR組和STR不良組，收集患者臨床資料，比較兩組患者住院期間心功能和主要不良心臟事件的差異。結(jié)果 STR組患者148例，STR不良組患者97例，STR不良發(fā)生率為39.6%。PCI術(shù)后TIMI血流達(dá)到3級(jí)而STR小于50%的患者占32.5%。STR不良組患者住院期間B型利鈉肽峰值為（415.9±168.3）pg/ml，左室舒張末期內(nèi)徑（54.7±15.3）mm，左室射血分?jǐn)?shù)（49.2±5.9）%，與STR組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。97例STR不良組患者中發(fā)生主要不良心臟事件（MACE）的患者共24例，其中惡性心律失常8例、心力衰竭11例、心源性死亡4例，均高于STR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后仍有相當(dāng)比例的患者發(fā)生ST段回落不良，這些患者具有較高的住院期間MACE發(fā)生率。

急性心肌梗死；經(jīng)皮冠脈介入治療；ST段回落；預(yù)后

急性心肌梗死（AMI）是臨床常見急危重癥，嚴(yán)重威脅著人們的健康。隨著再灌注治療的進(jìn)展，急性心肌梗死的病死率已明顯降低。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療的主要手段，具有快速、充分開通梗死相關(guān)血管的優(yōu)勢(shì)[1]。然而，盡管部分患者PCI術(shù)后心外膜冠脈血流恢復(fù)為TIMI 3級(jí)，但心肌組織水平的灌注仍較差。心電圖ST段回落（ST segment resolution，STR）程度是臨床用于評(píng)價(jià)心肌組織水平灌注的有效指標(biāo)，具有簡(jiǎn)單、操作性強(qiáng)的特點(diǎn)[2]。本研究對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI術(shù)后單導(dǎo)聯(lián)ST段回落情況及住院期間不良心臟事件進(jìn)行分析，以明確STR對(duì)短期預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年1月至2015年6月在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院行急診冠脈介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者245例為研究對(duì)象，其中男性153例、女性92例，平均年齡（62.5±15.3）歲；前壁心肌梗死（包括前壁、前間壁、廣泛前壁、前壁合并側(cè)壁心肌梗死）142例，非前壁心肌梗死（包括下壁或下壁合并后壁、右室）103例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：急性ST段抬高型心肌梗死的診斷符合2010年中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[3]，且發(fā)病至入院在12 h內(nèi)，患者仍有胸痛癥狀，簽字同意行急診經(jīng)皮冠脈介入治療。排除AMI合并以下疾病者：陳舊性心肌梗死病史、感染性疾病、嚴(yán)重的肝腎功能不全及拒絕行冠脈介入治療者。同時(shí)剔除資料不完整者及出現(xiàn)心律失常影響心電圖ST段分析者。

1.2 再灌注治療 所有入選的心肌梗死患者均有急診再灌注指征，術(shù)前給予氯吡格雷和阿司匹林腸溶片各300 mg嚼服。經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑行選擇性冠狀動(dòng)脈造影明確冠脈病變，并根據(jù)梗死部位確定梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA），植入冠脈支架開通IRA。術(shù)中僅干預(yù)IRA，術(shù)后由介入醫(yī)生評(píng)估冠脈TIMI血流。PCI術(shù)后收入冠心病監(jiān)護(hù)病房，行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，常規(guī)給予抗凝、抗血小板、調(diào)脂、改善心室重構(gòu)等治療。

1.3 心電圖分析及分組 由兩位心電圖專業(yè)醫(yī)生認(rèn)真分析入選患者PCI術(shù)前心電圖，根據(jù)心肌梗死的部位選擇對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)中ST段抬高幅度最大的導(dǎo)聯(lián)為測(cè)量對(duì)象，ST段測(cè)量以TP段為等電位線，測(cè)量J點(diǎn)后20 ms的ST段抬高幅度，單位以mm表示。用相同的方法測(cè)量PCI術(shù)后1 h內(nèi)心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段殘余抬高值。術(shù)前ST段抬高值減去術(shù)后相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段殘余抬高值再除以術(shù)前ST段抬高值定義為STR率，STR率＜50%定義為STR不良，STR率≥50%定義為STR。當(dāng)兩位醫(yī)生結(jié)果不一致時(shí)，由第3位專業(yè)醫(yī)生核準(zhǔn)。根據(jù)STR情況將入選者分為STR組（STR≥50%）和STR不良組（STR＜50%）。

1.4 臨床資料及院內(nèi)主要不良心臟事件（MACE）記錄 收集患者年齡、性別、病史、發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間、血糖、血脂、肝腎功能、B型利鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白I（TNI）峰值、出院前心臟彩超指標(biāo)。MACE定義為住院期間發(fā)生的心源性死亡、心力衰竭、惡性心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、頻發(fā)室性早搏）、再發(fā)心肌梗死。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量資料以±s表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本臨床特征比較 245例急性ST段抬高型心肌梗死患者中，STR組148例、STR不良組97例，STR不良發(fā)生率為39.6%。PCI術(shù)后TIMI血流達(dá)到3級(jí)而STR＜50%患者占32.5%。兩組患者男女性別構(gòu)成、吸煙史、高血壓病史及低密度脂蛋白膽固醇水平均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。STR不良組患者年齡偏大，糖尿病和前壁心肌梗死患者比例較高，PCI術(shù)后TIMI血流3級(jí)患者比例較低，入院血糖較高，發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間較長(zhǎng)，心肌損傷標(biāo)記物TNI峰值較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者住院期間心功能指標(biāo)比較 兩組患者住院期間心功能指標(biāo)比較顯示，STR不良組患者住院期間B型利鈉肽峰值為（415.9±168.3）pg/ml，較STR組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。STR不良組患者左室舒張末期內(nèi)徑為（54.7±15.3）mm，左室射血分?jǐn)?shù)（49.2±5.9）%，與STR組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者之間左室收縮末期內(nèi)徑比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者基本臨床特征［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者基本臨床特征［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：與STR組比較，aP＜0.05

發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間（h）STR 組 148 58.4±15.3 95（64.2） 82（55.4） 72（48.6） 30（20.3） 76（51.4） 104（70.1） 5.68±2.35 2.13±1.02 19.64±15.32 5.6±2.3 STR 不良組 97 65.3±16.8a 58（59.8） 46（47.4） 43（44.3） 38（39.2）a66（68.0）a50（51.5）a7.62±3.16a 2.72±1.46 28.61±14.98a 7.9±3.6a組別 例數(shù) 年齡（歲） 男性 吸煙史 高血壓 糖尿病 前壁心肌梗死TIMI 3級(jí)血流入院血糖（mmol/L）低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）TNI峰值（ng/ml）

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與STR組比較，aP＜0.05

左室射血分?jǐn)?shù)（%）STR 組 210.5±106.4 32.5±11.6 46.3±10.4 58.6±6.5 STR 不良組 415.9±168.3a 35.6±14.7 54.7±15.3a 49.2±5.9a組別B型利鈉肽峰值（pg/ml）左室收縮末期內(nèi)徑（mm）左室舒張末期內(nèi)徑（mm）

2.3 兩組患者住院期間發(fā)生MACE比較 兩組患者住院期間主要不良心臟事件比較顯示，97例STR不良組患者中發(fā)生MACE 24例，其中惡性心律失常8例、心力衰竭11例、心源性死亡4例，均高于STR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組患者再發(fā)心肌梗死的比例未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者住院期間MACE發(fā)生率比較［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞導(dǎo)致心肌急性缺血、缺氧壞死所致，因此，早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。急診PCI是有效開通梗死相關(guān)動(dòng)脈的主要手段[1,3]。臨床上常用TIMI血流分級(jí)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈開通后血流恢復(fù)情況，TIMI 3級(jí)血流提示心外膜冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)良好，患者的預(yù)后也較TIMI血流1級(jí)和2級(jí)患者好[4]。然而，越來(lái)越多的臨床研究顯示，PCI術(shù)后心外膜冠脈的血流恢復(fù)并不代表心肌組織灌注的恢復(fù)，有相當(dāng)一部分患者PCI術(shù)后即使達(dá)到了TIMI 3級(jí)血流，但仍存在心肌組織水平的灌注不良，也就是“心肌無(wú)復(fù)流”[5,6]。研究也顯示，急性心肌梗死患者急診PCI術(shù)后心肌無(wú)復(fù)流與患者的近期和遠(yuǎn)期不良心臟事件密切相關(guān)[7,8]。因此，對(duì)心肌組織水平的灌注情況進(jìn)行評(píng)價(jià)非常重要。

目前臨床上常用的評(píng)價(jià)心肌組織灌注的方法有心肌聲學(xué)造影、TIMI心肌灌注分級(jí)、心電圖STR、心肌blush分級(jí)、心臟磁共振成像等[9]。分析心電圖STR是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、易行的評(píng)價(jià)方法，可以分析總的ST段回落，也可以分析單導(dǎo)聯(lián)ST段回落，但后者具有更強(qiáng)的可操作性，兩者均可間接反映心肌組織灌注情況，STR≥50%提示心肌灌注良好。STR與心肌梗死患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后均有明顯的相關(guān)性[10,11]。研究顯示，STR不良患者住院期間發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)是STR良好患者的3.3倍，STR不良是患者12個(gè)月不良心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[12,13]。因此，在研究中我們采用簡(jiǎn)單、易行的單導(dǎo)聯(lián)ST段回落的方法評(píng)價(jià)心肌組織灌注情況。結(jié)果顯示，245例行急診PCI術(shù)的急性ST段抬高型心肌梗死患者中有97例患者ST段回落＜50%，即心肌組織水平灌注不良，STR不良發(fā)生率為39.6%，與壽曄等[8]的研究結(jié)果相似。在TIMI血流3級(jí)患者中仍有32.5%的患者ST段回落不良，與張大鵬等[13]的研究結(jié)果接近。可見急性ST段抬高型心肌梗死患者即使及時(shí)行急診PCI術(shù)開通心外膜梗死相關(guān)血管，仍有較高比例的患者發(fā)生心肌組織水平的灌注不良。

本研究對(duì)STR和心功能指標(biāo)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，STR不良患者左室舒張末內(nèi)徑較STR組增大，左室射血分?jǐn)?shù)較STR組降低，這與前人的研究結(jié)果一致[8]。同時(shí)，我們的研究也顯示，STR不良患者血漿B型利鈉肽峰值水平較STR患者明顯升高，心肌損傷標(biāo)記物TNI水平較STR組患者更高。這與心臟超聲顯示的左室功能變化有關(guān)。B型利鈉肽是由心室細(xì)胞分泌的一種激素，心室壓力增高或室壁張力增加時(shí)均可刺激BNP分泌。STR不良患者因心肌組織灌注不良，導(dǎo)致心肌持續(xù)缺血、缺氧，心肌壞死面積更大，心室重構(gòu)使得心室舒張末期內(nèi)徑增大，左室射血分?jǐn)?shù)降低，從而引起心室內(nèi)壓力和室壁張力增高，刺激血漿B型利鈉肽的釋放。

STEMI患者急診PCI術(shù)后STR不良除影響心功能外，對(duì)患者住院期間的MACE亦有不良影響。在我們的研究中，STR不良患者發(fā)生惡性心律失常、心力衰竭和心源性死亡的比例均高于STR患者，與前人的研究結(jié)果一致[13]?？赡軝C(jī)制為缺血及再灌注損傷、遠(yuǎn)端栓塞、微循環(huán)功能障礙等因素導(dǎo)致心肌組織水平灌注不良[5]，心肌壞死面積增大，心臟功能受損嚴(yán)重，從而導(dǎo)致預(yù)后不良。

總之，我們的研究顯示，急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI術(shù)后仍有相當(dāng)比例的患者發(fā)生ST段回落不良，提示心肌組織水平灌注不良，這些患者住院期間具有較高的MACE發(fā)生率。因此，在臨床中，我們可以通過(guò)早期心電圖ST段回落初步判斷患者的心肌灌注情況，對(duì)患者的近期預(yù)后做出評(píng)估，及早采取措施預(yù)防不良心臟事件的發(fā)生。

［1］O′Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation，2013，127：e362-425.

［2］de Lemos JA，Braunwald E.ST segment resolution as a tool for assessing the efficacy of reperfusion therapy.J Am Coll Cardiol，2001，38：1283-1294.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2010，38：675-690.

［4］Furber AP，Prunier F，Nguyen HC.Coronary blood flow assessment after successful angioplasty for acute myocardial infarction predicts the risk of long-term cardiac events.Circulation，2004，110：3527-3533.

［5］Niccoli G，Kharbanda RK，Crea F，et al.No-reflow：again prevention is better than treatment.Eur Heart J，2010，31：2449-2455.

［6］Nadelson JD，Vidovich MI.No-reflow phenomenon.Cardiol J，2012，19：328-329.

［7］Ndrepepa G，Tiroch K，F(xiàn)usaro M，et al.5-year prognostic value of no-reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction.J Am Coll Cardiol，2010，55：2383-2389.

［8］壽曄，蔣躍絨.急性ST段抬高心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后ST段回落不良的相關(guān)因素及短期預(yù)后.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52：31-34.

［9］Rezkalla SH，Kloner RA.Coronary no-reflow phenomenon：from the experimental laboratory to the cardiac catheterization laboratory.Catheter Cardiovasc Interv，2008，72：950-957.

［10］Zeymer U，Schroder K，Wegscheider K.ST resolution in a single electrocardiographic lead：a simple and accurate predictor of cardiac mortality in patients with fibrinolytic therapy for acute ST-elevation myocardial infarction.Am Heart J，2005，149：91-97.

［11］Appalbaum E， Kirtane AJ， Clark A.Association of TIMI myocardial perfusion grade and ST-segment resolution with cardiovascular magnetic resonance measures of microvnscular obstruction and infarct size following ST-segment elevation myocardial infarction.J Thromb Thrombolysis，2009，27：123-129.

［12］寧彬，劉偉，董西學(xué)，等.急性ST段抬高型心肌梗死直接冠脈成形術(shù)ST段變化的臨床價(jià)值.中國(guó)心血管病研究，2010，8：201-203.

［13］張大鵬，楊新春，王樂豐，等.ST段抬高的急性心肌梗死急診介入治療后單導(dǎo)聯(lián)ST段回落不良對(duì)預(yù)后的影響及其預(yù)測(cè)因素.中華心血管病雜志，2007，35：227-232.

Effect of ST segment resolution on prognosis in patients with acute myocardial infarction after emergency percutaneous coronary intervention

GUO Li-min，CAO Shu-jun，CHENG Guo-jie，et al.Department of Cardiology，Beijing Daxing District People′s Hospital，Beijing 102600，China

GUO Li-min，E-mail：chgj79@163.com

Objective To evaluate the effect of ST segment resolution（STR）on prognosis in patients with acute myocardial infarction after emergency percutaneous coronary intervention.Methods 245 patients who were hospitalized in Beijing Daxing District People′s Hospital from January 2012 to June 2015 with acute myocardial infarction were selected for the study.The single-lead ECG ST-segment resolution amplitude after emergency PCI was retrospectively analyzed.The patients were divided into STR group and STR bad group.The clinical data were collected.The cardiac function and major adverse cardiac events during hospitalization were compared between two groups.Results STR group of 148 patients，STR poor patients 97 cases，the incidence of bad STR was 39.6%.Post-PCI TIMI flow 3 grades and STR less than 50%of patients accounted for 32.5%.STR bad group during hospitalization B-type natriuretic peptide peak at（415.9±168.3）pg/ml，left ventricular end-diastolic diameter（54.7±15.3）mm，left ventricular ejection fraction of （49.2±5.9）%，there was significant difference compared with the STR group（P＜0.05）.Patients with major adverse cardiac events（MACE）occurred 97 cases of adverse STR patients in total 24 cases，8 cases of malignant arrhythmia，11 cases of heart failure and 4 cases of cardiac death，the ratios were higher than the STR group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Acute myocardial infarction after emergency PCI is still a significant proportion of patients with ST segment poor resolution，these patients have a higher incidence of MACE during hospitalization.

Acute myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention；ST segment resolution；Prognosis

郭麗敏，E-mail：chgj79@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.03.016

R542.2+2

A

1672-5301（2016）03-0246-05

2015-10-20）