全民醫(yī)保 機遇與挑戰(zhàn)

全民醫(yī)保是一個巨大的系統(tǒng)工程，不可能一蹴而就。然而，全民醫(yī)保又是一項偉大的民生事業(yè)，對人民生活、經(jīng)濟發(fā)展、社會建設(shè)都具有基礎(chǔ)性的意義。

上世紀八九十年代，隨著中國社會主義市場經(jīng)濟體制改革的推進，市場化改革意識逐漸滲透到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。為了減輕財政負擔，中國政府大幅削減了對公立醫(yī)院的投入，同時給予醫(yī)院更大的運營自主權(quán)，允許醫(yī)院通過藥品加成或抬高一些醫(yī)療服務(wù)價格來進行創(chuàng)收，以彌補財政補貼減少的損失。與此同時，由于人民公社正式解散，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度處于崩潰狀態(tài)；城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險制度的覆蓋面還很窄，中國社會醫(yī)療保險體系還很難有效發(fā)揮財務(wù)保障、減輕個人看病負擔的作用。

綜合來看，由于社會醫(yī)療保險體系的不完善，政府公共投入的減少，以及不恰當?shù)慕?jīng)濟激勵措施導致醫(yī)生誘導性醫(yī)療行為的普遍盛行，從1980年到2001年，中國衛(wèi)生總費用持續(xù)快速增長，而政府衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出所占比例卻不斷下降，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出所占比例不斷攀升，普通老百姓看病貴的問題十分突出。中國個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重從1986年的26%猛增至2001年的歷史最高值60%。普通老百姓對醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不滿情緒日益高漲。2003年“非典”危機的爆發(fā)，促使全國社會各階層重新審視醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。此后幾年間，關(guān)于“新醫(yī)改”的討論在全國轟轟烈烈的上演。

“十二五”期間，我國醫(yī)療保險在覆蓋面、籌資能力、保障水平、監(jiān)督管理等諸多方面取得了顯著成效，在總體上實現(xiàn)了“全民醫(yī)?！保Ｕ狭巳w國民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，但是，由于我國醫(yī)療衛(wèi)生體制遺留的一些歷史問題以及地區(qū)差異，當前的醫(yī)療保險不僅還存在著制度城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割等不公平問題，而且還存在著個人賬戶功能不清、醫(yī)療保險籌資責任失衡等問題。除此之外，城鄉(xiāng)居民大病保險還處于制度探索階段，許多問題未得到解決；基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險職責混淆等問題也同樣阻礙了我國醫(yī)療保險的進一步改革和可持續(xù)發(fā)展?？梢哉f，“十二五”及此前的社會醫(yī)療保險，其主體工作都是“發(fā)展”，是“做加法”，容易得到社會的廣泛認同，實施難度相對較低；十三五期間及更長的未來的主體工作則更多地是“改革”，是各種利益關(guān)系的重新調(diào)整，實施難度大，這需要政府部門具有改革的決心與勇氣，下定決心攻堅克難，突破各種利益框框，堅定地推進改革。

整合基本醫(yī)療保險制度

近年來，中央已經(jīng)明確提出了構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一社會醫(yī)療保險制度的要求，已經(jīng)實施制度整合的省、市也收獲了良好的效果，為全國各統(tǒng)籌地市進行制度整合提供了寶貴的經(jīng)驗，但制度整合任務(wù)并未完成。“十三五”期間，國家應(yīng)當在多數(shù)地區(qū)整合了新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險這兩個制度之后，進行一系列的政策調(diào)整，以多樣化的方式著手整合城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險制度與城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度，以進一步大幅提高社會醫(yī)療保險制度的公平性。解決職工和居民基本醫(yī)療保險制度整合問題的首要工作是實現(xiàn)繳費機制的銜接。社會醫(yī)療保險的基本目標是使每一個參保人都能夠“根據(jù)繳費能力繳費，按照合理需求享受待遇”，使全體國民都能夠公平、有效地獲得醫(yī)療保障。而根據(jù)能力繳費則必然要求有一個相對統(tǒng)一的標準來衡量參保人的繳費能力，這意味著制度的整合需要一個統(tǒng)一的繳費機制。比較而言，當前的職工基本醫(yī)療保險的繳費機制更符合按能力繳費的要求，因此，居民基本醫(yī)療保險宜向職工基本醫(yī)療保險的繳費機制靠攏。

強化籌資能力，科學確定保障水平。首先，通過弱化其功能，逐步取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個人賬戶。從過去十幾年職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的運行情況來看，其在政策上的設(shè)置初衷并沒有很好地實現(xiàn)。取消個人賬戶既能擴大統(tǒng)籌基金的總量，提高社會共濟性，又有利于統(tǒng)籌基金收支平衡的實現(xiàn)。其次，加大政府對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和管理經(jīng)費的投入，還應(yīng)當強化繳費年限的功能?，F(xiàn)行制度要求的最低繳費年限較低，這不利于保證參保人持續(xù)參保，容易增加逆向選擇出現(xiàn)的可能性，不利于基本醫(yī)療保險基金的收支平衡及可持續(xù)運行。在提高最低繳費年限的同時，需要加強應(yīng)繳費年限與基本醫(yī)療保險待遇之間的聯(lián)系，引導參保人持續(xù)繳費、選擇合適的檔位繳費，保證基本醫(yī)療保險基金收支的相對穩(wěn)定。在保障水平方面，應(yīng)科學、合理地設(shè)計起付標準、統(tǒng)籌基金最高支付限額以及報銷比例，建立起相應(yīng)的調(diào)整機制。這些政策變量的標準之設(shè)置應(yīng)該取決于實際醫(yī)療費用的分布，通過“以收定支”、“總量控制”的方法在“?；尽钡幕疽笙麓_定出合理的數(shù)值。報銷比例的設(shè)定對于基金支出而言有著很重要的影響，且醫(yī)療保險待遇水平的剛性很強，因此應(yīng)該慎重考慮報銷比例的調(diào)整。從近幾年的實際情況來看，各地都在提高報銷比例，有些地區(qū)將報銷比例提高到90%以上，這種報銷比例的向上調(diào)整應(yīng)該謹慎進行。

建立“三大目錄”的動態(tài)調(diào)整機制。在“十三五”期間，國家有必要對醫(yī)療保險的“三大目錄”進行全新的頂層設(shè)計，使之更加符合我國當前及未來城鄉(xiāng)居民用藥、治療的實際情況。在此基礎(chǔ)上，各省、市應(yīng)當結(jié)合自身實際情況，尤其是當?shù)鼐用襻t(yī)療服務(wù)需求、醫(yī)療費用的變化趨勢，圍繞“三大目錄”調(diào)整的依據(jù)、頻率、范圍、幅度出臺一系列配套措施，建立起“三大目錄”科學合理的動態(tài)調(diào)整機制。同時，應(yīng)當對老百姓、媒體公開化、透明化“三大目錄”的內(nèi)容及調(diào)整情況，同時引進專業(yè)的醫(yī)療、醫(yī)藥機構(gòu)對目錄開展定期評估。

完善結(jié)算方式，強化醫(yī)療費用監(jiān)管。結(jié)算方式應(yīng)該堅持以總量控制為基本原則，降低基金支出的風險。門診費用的結(jié)算方式與住院費用的結(jié)算方式應(yīng)當有所不同。在各統(tǒng)籌地市門診待遇水平還有待提高的現(xiàn)實情況下，門診費用結(jié)算的方式更應(yīng)該得到重視。多元化的復合式支付方式是醫(yī)療費用支付方式發(fā)展的必然趨勢。結(jié)算方式的完善與醫(yī)?？刭M措施應(yīng)當結(jié)合運用。目前，我國乃至全世界已經(jīng)進入一個全新的“大數(shù)據(jù)”時代，應(yīng)當以此為契機，強化對當?shù)蒯t(yī)療服務(wù)利用、醫(yī)療服務(wù)費用的實時觀測及統(tǒng)計分析，掌握當?shù)貐⒈Ｈ酸t(yī)療服務(wù)需求的特點和變化趨勢，相應(yīng)地進行分析和評判，對不合理的醫(yī)療費用要實時監(jiān)控。這就意味著，需要配備具有醫(yī)學、藥學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、公共管理學等學科知識背景的工作人員，打造一支強有力的專業(yè)化、職業(yè)化的監(jiān)管隊伍，創(chuàng)建醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的長效機制。

醫(yī)療保障的公平與可持續(xù)

當前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇水平明顯低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇水平，這很大程度上抑制了城鄉(xiāng)居民的有效醫(yī)療需求，同時在城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)資源配置很不均衡的現(xiàn)實情況下，醫(yī)療保險待遇的公平性和醫(yī)療服務(wù)利用的公平性都還有待提高。

在這里，首先需要強調(diào)政府的主導責任，在立法、規(guī)劃、投入和監(jiān)管四個方面發(fā)揮好主導作用，在此前提下適當引入市場機制，通過二者的有機結(jié)合，既提高醫(yī)療保險的公益性和公平性，又不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。在宏觀調(diào)控方面，政府要有計劃地配置醫(yī)療資源，制定全國醫(yī)療服務(wù)計劃，限定醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格，在總體上保證醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。由于醫(yī)療需求的多樣性和復雜性，目前尚有許多公益范圍之外的事情是政府力不能及的，對此可以用市場化的方式去補充，建立多種形式的醫(yī)療服務(wù)體系。其次，加大政府投入，在資源提供上確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。再次，政府應(yīng)著手解決城鄉(xiāng)之間、不同階層之間以及中西部同東部之間在醫(yī)療服務(wù)利用方面的不公平問題，使所有社會成員擁有享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同等機會。

同時，提高醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展能力，一個重要的方面是實現(xiàn)統(tǒng)籌基金的收支平衡。這需要各地建立風險儲備金及相應(yīng)的風險預警機制。雖然部分地市面臨城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金有大量結(jié)余的現(xiàn)實情況，但是應(yīng)該充分考慮以后更長時期的統(tǒng)籌基金運行平衡與安全問題?？紤]到未來勞動力流動以及老齡化趨勢日趨嚴峻的問題，全國各統(tǒng)籌地市的基本醫(yī)療保險基金都可能面臨較大程度的風險（部分地市這種風險多年前已開始顯示）。

不僅應(yīng)當加強結(jié)余管理和基金的保值和增值，還應(yīng)當考慮建立醫(yī)療保險風險儲備基金，在發(fā)生重大疾病流行和人口老齡化時，可以利用醫(yī)療保險風險儲備金來減輕基金的財務(wù)壓力。在建立風險儲備金的同時，各地還應(yīng)建立基金運行的評估指標體系和風險預警體系，監(jiān)測全國各統(tǒng)籌地市過去幾個社保年度中各個基本醫(yī)療保險制度的基金收入、支出、結(jié)余的具體情況，據(jù)此可以考察全國各統(tǒng)籌地市目前是否會面臨基本醫(yī)療保險基金的支付危機。

“三醫(yī)聯(lián)動”與醫(yī)保多層次發(fā)展

“十三五”期間是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的又一個攻堅時期，而突破口便在于醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥制度“三醫(yī)聯(lián)動”。推動醫(yī)院改革、醫(yī)藥改革跟上全民醫(yī)保的發(fā)展步伐。全面推進醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，關(guān)鍵是讓公立醫(yī)院回歸公益，同時發(fā)展私人醫(yī)療服務(wù)。有必要降低公立醫(yī)院的份額，為私人醫(yī)療服務(wù)業(yè)的發(fā)展留出空間，以便調(diào)動社會資源投向醫(yī)療衛(wèi)生和健康服務(wù)領(lǐng)域。深化醫(yī)藥領(lǐng)域的改革，關(guān)鍵在于規(guī)范有序、公平競爭、嚴格監(jiān)管。當前放開醫(yī)藥價格管制，是醫(yī)藥領(lǐng)域進一步市場化的標志。但需要盡快完善醫(yī)藥市場的規(guī)制，確保有序運行與公平競爭。

一方面，未來我國基本醫(yī)療保險制度應(yīng)當加強對預防保健及初級醫(yī)療服務(wù)的保障，從“重醫(yī)療”向“重預防”的方向發(fā)展。社會醫(yī)療保險制度“保大病”的保障理念應(yīng)該向“大小兼顧”的理念轉(zhuǎn)變，形成基本醫(yī)療保險制度“門診+住院”統(tǒng)籌的多層次醫(yī)療保障模式。另一方面，要進一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度。需要強化城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機制、科學合理地設(shè)計保障水平和保障范圍、進一步出臺規(guī)范性指導意見、立法、建立風險儲備金與風險預警機制，使制度向著更加規(guī)范、更加合理、更加合法的方向發(fā)展，杜絕“因病返貧”或“因病致貧”。第三，面向多樣化的醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)需求，基本醫(yī)療保險的水平要合理確定，為商業(yè)保險的發(fā)展留出合理的空間。

最后，面對我國日呈人群的高齡化、失能化、失智化、空巢化等嚴峻挑戰(zhàn)，建立與養(yǎng)老金和醫(yī)療保險制度并行的長期照護保險制度，勢在必行。要解決中國的老齡化問題，必須建立社會化的長期照護保險制度。在這方面，發(fā)揮政府的組織和管理責任及角色非常重要。政府要全社會范圍內(nèi)建立長期照護的社會保險制度，要做好長期照護服務(wù)提供體系的管理和組織，要做好長期照護需求的管理，大力鼓勵和發(fā)揚社會力量在養(yǎng)老和長期照護服務(wù)中的主體作用，重視行業(yè)組織的發(fā)展和自我管理規(guī)范能力。

責任編輯 王海珍