醫(yī)療鑒定意見與責任判定

Q： 沈律師，您好！

我碰上一起醫(yī)療損害責任糾紛，有一些法律問題不大清楚，想向?qū)I(yè)的醫(yī)療律師請教一下。這起醫(yī)療損害責任糾紛的大致情況如下：

2005年5月我就讀大學時，感覺下腹墜脹，至某醫(yī)院就診，經(jīng)檢查，除彩超顯示右側(cè)隱睪外，其余均正常，且精液報告中精子數(shù)量和質(zhì)量均正常。醫(yī)院告知我，今后不會影響生育，但是左側(cè)腹股溝疝氣、右側(cè)隱睪、包皮過長并有陰囊新生物均必須手術治療，術后告訴我手術順利。2006年9月，我去醫(yī)院復查，醫(yī)生表示恢復很好，不會影響生育，但冠狀溝里的珍珠疹有癌變可能，需涂藥治療，并開具了相應藥物。我使用藥物后感覺非常疼痛，遂至華山醫(yī)院就診，該院專家稱珍珠疹是正常的，不需要醫(yī)治，過度治療反而會導致病變。

2012年2月，因婚后無法生育，我和妻子至上海市第一婦嬰醫(yī)院做孕前檢查，發(fā)現(xiàn)精液中無精子，該院醫(yī)生告知是2005年氙氣手術導致。后來我到上海國際婦幼保健院檢查，結(jié)果依舊，醫(yī)生也認為是疝氣手術導致。我于2012年2月至原醫(yī)院，手術醫(yī)生表示我是梗阻性無精，只能做試管嬰兒才能繁衍后代。基于此，同年我將原醫(yī)院起訴至上海市某區(qū)人民法院。

上海市某區(qū)醫(yī)學會對涉案醫(yī)療糾紛進行鑒定，認為：1.患者右側(cè)隱睪、左腹股溝疝氣等診斷明確，有手術指征，符合診療常規(guī)。2.術前精液的檢查結(jié)果對本次鑒定并無重要影響，無精癥原因很多，2005年至2012年已經(jīng)長達七年，期間有眾多可能會引起無精癥。3.根據(jù)目前提供的鑒定資料無法證明患者的無精癥與2005年6月3日手術有關聯(lián)。4.醫(yī)方的病史記錄存在不足，如病史修改無注明日期及簽名，但與病情無關。鑒定意見為：我與某醫(yī)院醫(yī)療爭議不構(gòu)成醫(yī)療事故。

我對上述的鑒定意見提出異議，申請再次鑒定，后上海市醫(yī)學會接受法院委托再次鑒定，分析認為：患者因左腹股溝斜疝、右隱睪至某醫(yī)院進行手術治療，后經(jīng)精液檢查發(fā)現(xiàn)精子密度為0。根據(jù)患者癥狀、體征，醫(yī)方診斷“左腹股溝斜疝、右隱睪”正確，行左腹股溝斜疝修補及右側(cè)睪丸固定術有指征。但醫(yī)方在診療過程中存在以下過錯：1.術前準備不充分。2.手術操作不慎不能排除。鑒定意見為：1.本例屬于對患者人身的醫(yī)療損害。2.某醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在術前準備不充分、操作不夠謹慎等醫(yī)療過錯，與患者左側(cè)梗阻性無精癥的人身損害結(jié)果存在一定的因果關系。3.參照《醫(yī)療事故分級標準（試行）》，患者的人身損害等級為三級丁等，對應九級傷殘。4.本例醫(yī)療損害醫(yī)方的責任程度為對等責任。

上海市醫(yī)學會另出具三期鑒定意見：休息期為30日、護理期為15日、營養(yǎng)期為30日。

雖然最終結(jié)果要等待法院的開庭審理判決，但是我有以下幾個問題：

在這起醫(yī)療損害責任糾紛中，法院對責任大小的認定只能依據(jù)醫(yī)學會的鑒定意見嗎？

區(qū)醫(yī)學會鑒定意見與市醫(yī)學會鑒定意見的效力和證明力上有沒有本質(zhì)上的區(qū)別，如果不一致的話如何處理？

在醫(yī)療活動過程中，院方及其醫(yī)務人員除了履行注意義務外，是否還應履行其他相關義務（例如風險告知義務等）？

求助人：何先生

A：何先生，你好！

關于第一個問題。在我國，目前醫(yī)療損害鑒定實行“雙軌制”：醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定，判斷醫(yī)方的行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故；司法鑒定機構(gòu)進行司法過錯鑒定，判斷醫(yī)療行為是否存在過錯，醫(yī)療行為過錯與損害結(jié)果之間的因果關系。

無論是之前的醫(yī)療事故技術鑒定、醫(yī)療過錯鑒定，還是現(xiàn)在統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定，其本質(zhì)上都是法官為了解決醫(yī)療糾紛中涉及的醫(yī)學專業(yè)性問題，借助鑒定專家的意見，明晰醫(yī)方的責任。因此，并非每一個醫(yī)療糾紛都必須經(jīng)鑒定程序，若依案件審理需要，不涉及超出法官認知范圍的醫(yī)學專業(yè)性問題，則醫(yī)療損害鑒定無須進行。而且，根據(jù)最新《中華人民共和國民事訴訟法》及其司法解釋，鑒定意見只是法定證據(jù)中的一種，法官在判案的時候應該是綜合考慮各項證據(jù)。根據(jù)《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，鑒定意見的采納須經(jīng)嚴格認證、審核其相關效力。因此，法院對責任大小的認定不僅僅只依據(jù)醫(yī)學會的鑒定意見。

關于第二個問題。根據(jù)《全國人民代表大會常務委員會關于司法鑒定管理問題的決定》第八條的規(guī)定，各鑒定機構(gòu)之間沒有隸屬關系；鑒定機構(gòu)接受委托從事司法鑒定業(yè)務，不受地域范圍的限制。

區(qū)醫(yī)學會與市醫(yī)學會之間沒有隸屬關系，因此區(qū)醫(yī)學會鑒定意見與市醫(yī)學會鑒定意見的效力和證明力在本質(zhì)上是沒有區(qū)別的。其效力的確定取決于是否合法鑒定機構(gòu)經(jīng)過合法程序做出的內(nèi)容規(guī)范、依據(jù)充足的鑒定意見，其證明力的確定取決于法院是否采納。開庭審理后，如果法院認為上海市醫(yī)學會的鑒定意見分析合理，會予以認同。

關于第三個問題。醫(yī)務人員在診療過程中必須遵守醫(yī)療法律、行政法規(guī)及規(guī)章，同時必須遵守診療護理常規(guī)，這也是醫(yī)務人員的法定義務。對于醫(yī)療法律、行政法規(guī)及規(guī)章規(guī)定的義務，因有明確規(guī)定，比較容易判斷其是否遵守。如醫(yī)務人員有在緊急情況下不得拒絕診治的義務、不得任意終止治療的義務、有請會診的義務等等。

醫(yī)務人員在診療常規(guī)中的義務可歸納為“注意義務”、“預見義務”、“告知義務”及“取得同意義務”等四項義務。

1.“注意義務”是指在診斷、治療、病情觀察等過程中，用現(xiàn)代醫(yī)學標準衡量，應注意的醫(yī)學事項注意到了沒有。

法條依據(jù)：《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十四條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。

2.“預見義務”是指按照醫(yī)學科學的規(guī)律及醫(yī)務人員應該掌握的醫(yī)學知識，在疾病的病程發(fā)展過程中或者治療過程中可能出現(xiàn)的情況應當預見并且采取相應的措施加以避免或者做好預防準備工作。

法條依據(jù)：《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十七條規(guī)定，醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。

3.“告知義務” 是指法律法規(guī)規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應對病情、治療措施、醫(yī)療風險等方面應當履行的告知義務。

法條依據(jù)：《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十五條第一款規(guī)定：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。

《醫(yī)療事故處理條例》第十一條規(guī)定，在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產(chǎn)生不利后果。

4.“取得同意義務”是指醫(yī)務人員采取法律法規(guī)規(guī)定的進行手術、特殊治療、特殊檢查等時，必須取得患者或者其家屬的同意。

法條依據(jù)：《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十五條規(guī)定：需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

編輯：薛華 icexue0321@163.com