手術(shù)治療HIV患者合并骨科疾病的臨床研究

張　超，鄭　剛，饒　濤，竇吉辰，劉　偉，寸新華*

（1.云南省第一人醫(yī)院，昆明　650032；2.大理大學(xué)第六附屬醫(yī)院，昆明　650041）

手術(shù)治療HIV患者合并骨科疾病的臨床研究

張超1，鄭剛2，饒濤2，竇吉辰2，劉偉1，寸新華2*

（1.云南省第一人醫(yī)院，昆明650032；2.大理大學(xué)第六附屬醫(yī)院，昆明650041）

目的：研究了解對(duì)于有手術(shù)指征的骨科病人合并HIV感染時(shí)手術(shù)治療是否安全。方法：回顧分析了2006年5月至2014 年4月中治療的26位HIV攜帶者骨科病人的臨床資料。結(jié)果：一共收治了26位HIV攜帶需要接受骨科手術(shù)患者。有21例男性，5位女性。其中21例患者共有26處四肢骨折，1例腰椎爆裂骨折，1例良性骨腫瘤，1例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，1例手外傷，1例下肢感染性壞疽行大腿截肢術(shù)。沒(méi)有患者發(fā)生切口感染。全部骨折愈合良好，沒(méi)有發(fā)生內(nèi)植物周?chē)腥?。結(jié)論：對(duì)于攜帶HIV的骨科患者，合理的圍手術(shù)處理，不會(huì)增加切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，一樣可以取得良好的手術(shù)療效。

手術(shù)治療；HIV感染；骨科疾??；臨床研究

［DOI］10.3969/j.issn.2096-2266.2016.08.014

自從首例人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）患者被報(bào)道到目前，30年已經(jīng)過(guò)去了。HIV感染導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞的破壞，從而導(dǎo)致人體免疫功能的損害，最終引起獲得性免疫缺陷綜合癥（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS）〔1〕。近年來(lái)，在中國(guó)因?yàn)殪o脈內(nèi)成癮性藥物濫用及部分人群沒(méi)有保護(hù)措施的性行為，HIV的流行傳播比較快。因?yàn)殪o脈內(nèi)成癮性藥物濫用及共用注射器，云南省的HIV感染率比較高〔2〕。在云南的部分地區(qū)，靜脈內(nèi)成癮性藥物濫用人群中，HIV攜帶率高達(dá)20%〔3〕。截至2014年10月底，中國(guó)大陸存活的艾滋病感染者和病人已達(dá)49.7萬(wàn)例，死亡15.4萬(wàn)例；云南省累計(jì)現(xiàn)存HIV感染者和病人79 915例，其中HIV感染者50 263例、艾滋病病人29 652例，死亡23 316例，病例數(shù)量為全中國(guó)第1位〔4-5〕。

隨著對(duì)HIV感染的深入研究及抗病毒治療的推廣，HIV攜帶者可以在發(fā)生AIDS狀態(tài)如發(fā)生腫瘤、機(jī)會(huì)感染或者結(jié)核感染前存活比較長(zhǎng)的時(shí)間。因而HIV感染者的數(shù)量明顯增加，隨著有或者無(wú)AIDS狀態(tài)HIV感染者數(shù)量的增加，他們受到骨科創(chuàng)傷或者發(fā)生骨與關(guān)節(jié)疾病的機(jī)率明顯增加。HIV本身及抗HIV治療的藥物容易引起骨質(zhì)疏松〔6〕。因此HIV攜帶者的骨骼相對(duì)于正常人容易發(fā)生繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，骨骼的強(qiáng)度下降、脆性增加，相對(duì)正常人容易在受到外傷之后發(fā)生骨折〔7〕。

以前的臨床經(jīng)驗(yàn)表明HIV感染者接受手術(shù)時(shí)，有比較高的切口感染率，對(duì)于接受內(nèi)固定材料植入的骨科手術(shù)尤為明顯〔8〕。切口感染患者的免疫狀態(tài)相關(guān)，可以通過(guò)檢查CD4+淋巴細(xì)胞來(lái)檢測(cè)。對(duì)于閉合骨折接受了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者，因?yàn)镠IV疾病的進(jìn)展，盡管骨折可以正常愈合，但是容易產(chǎn)生內(nèi)固定周?chē)腥尽?〕。對(duì)于開(kāi)放骨折，因?yàn)榛颊呓档偷拿庖郀顟B(tài)，切口感染的發(fā)生率相對(duì)較高〔10〕。因此骨科醫(yī)師對(duì)于合并HIV感染患者發(fā)生創(chuàng)傷骨折或者其他骨科方面疾病時(shí)，是否選擇手術(shù)治療有較多的顧慮。

自從2006年開(kāi)始，我們于昆明市第三人民醫(yī)院在HIV攜帶者中謹(jǐn)慎的開(kāi)展骨科疾病的治療。全部患者都是通過(guò)轉(zhuǎn)診到該醫(yī)院接受治療的，在到達(dá)該醫(yī)院之前，至少到過(guò)一家以上的醫(yī)院就診，最終的手術(shù)存在一定的延遲。本文報(bào)道了我們?cè)谥委烪IV攜帶者合并骨科疾病治療的經(jīng)驗(yàn)。

1　資料與方法

回顧分析了自2006年5月至2014年4月中治療的26位診斷為HIV感染患者的資料。HIV感染是通過(guò)ELISA及Western方法來(lái)確認(rèn)的。24例為骨科創(chuàng)傷手術(shù)，2例為其他骨科手術(shù)。對(duì)患者的全部資料進(jìn)行了分析，術(shù)前術(shù)后的CD4+淋巴細(xì)胞數(shù)量。術(shù)前及術(shù)后抗病毒治療的情況。術(shù)后全部患者接受至少12個(gè)月的隨訪，了解是否有切口部位的感染及骨折的愈合情況。骨科手術(shù)時(shí)，全部骨科醫(yī)生及手術(shù)室工作人員根據(jù)指南準(zhǔn)備了標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人防護(hù)裝備。手術(shù)時(shí)，工作人員常規(guī)使用隔離措施（雙層手套及面部防護(hù)罩、護(hù)目鏡、水靴），常規(guī)洗手，安全處理針頭及尖銳的工具如刀片，手術(shù)工具的非直接接觸傳遞操作。其中有3位骨科醫(yī)生術(shù)中發(fā)生3級(jí)職業(yè)暴露，立即給予HIV職業(yè)暴露預(yù)防用藥治療，且追蹤隨訪1年，無(wú)因職業(yè)暴露而導(dǎo)致的HIV感染發(fā)生。全部患者接受了術(shù)前靜脈內(nèi)預(yù)防性抗生素治療，術(shù)后5 d的靜脈內(nèi)抗生素治療一直到手術(shù)切口愈合良好。見(jiàn)表1。

表1　病例一般資料

續(xù)表1

2　結(jié)果

一共有26位患者診斷為HIV攜帶者，并且全部需要接受骨科手術(shù)。患者年齡從18～77歲，平均年齡為（39.6±13.8）歲。一共有21例男性，5位女性。21例患者共有26處四肢骨折，1例腰椎爆裂骨折，1例良性骨腫瘤，1例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，1例手外傷，1例下肢感染性壞疽行大腿截肢術(shù)。全部病例中，有2例合并乙型肝炎病毒感染，2例合并丙型肝炎病毒感染，2例為靜脈內(nèi)成癮藥物濫用者，2例合并有肺部結(jié)核。

8例患者在骨科手術(shù)前早已經(jīng)診斷為HIV攜帶者，并且接受了抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。18例患者在受傷后才被診斷為HIV攜帶者，2例骨腫瘤患者在術(shù)前才被確診為HIV攜帶者，圍手術(shù)期內(nèi)未行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。全部患者在接受手術(shù)前，至少曾經(jīng)被一家醫(yī)院診斷后，才被轉(zhuǎn)診到我們醫(yī)院。

手術(shù)遵守操作指南安全開(kāi)展。對(duì)于接觸HIV攜帶患者的骨科醫(yī)生、手術(shù)室工作人員及病房護(hù)士，雖然有3次術(shù)中職業(yè)暴露發(fā)生，但經(jīng)規(guī)范的阻斷程序預(yù)防性治療，沒(méi)有發(fā)生職業(yè)暴露所致的HIV感染。

經(jīng)過(guò)延長(zhǎng)的抗生素治療，沒(méi)有患者發(fā)生切口感染。全部骨折愈合良好，沒(méi)有發(fā)生內(nèi)植物周?chē)腥尽?duì)比了患者術(shù)前及術(shù)后CD4+淋巴細(xì)胞數(shù)量，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)比了患者術(shù)前及術(shù)后血清病毒載荷量，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2　手術(shù)前后血清淋巴細(xì)胞亞群及各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化

3　討論

HIV的感染及流行是最近30多年來(lái)人類面對(duì)的比較嚴(yán)重的致命性傳染病。雖然不像埃博拉（Ebola）、SARS、霍亂及鼠疫等烈性傳染病可以導(dǎo)致患者迅速死亡。但是HIV可以逐漸地通過(guò)破壞患者體內(nèi)的T淋巴細(xì)胞，干擾淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫效應(yīng)，從而降低人體的免疫力，導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生及容易產(chǎn)生感染，最終導(dǎo)致患者衰竭死亡。目前有效的抗病毒治療可以明顯阻礙HIV對(duì)于患者T淋巴細(xì)胞的破壞，提高患者的免疫力，可以長(zhǎng)期處于無(wú)癥狀期，即非AIDS狀態(tài)〔11〕。

隨著HIV感染者的數(shù)量增加，有效的抗病毒藥物治療可以明顯延長(zhǎng)HIV感染者的生存時(shí)間，使HIV攜帶人群的總數(shù)增加。因?yàn)榭共《局委熂癏IV本身的影響，這部分人群更容易產(chǎn)生骨質(zhì)疏松。部分HIV攜帶者多存在不良的生活方式如使用成癮性麻醉藥品、酗酒、營(yíng)養(yǎng)不良、甚至暴力行為，因此，HIV攜帶者發(fā)生骨折的機(jī)率相對(duì)高于正常人群。來(lái)自美國(guó)的報(bào)道表明，在有的城市中心區(qū)，急診創(chuàng)傷病人中，HIV的攜帶率可以高達(dá)29%〔12〕。

以前的報(bào)道認(rèn)為HIV攜帶者接受骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，因?yàn)樽陨砻庖吡Φ偷年P(guān)系，發(fā)生切口感染的比例比較高〔8，13-14〕。對(duì)于開(kāi)放骨折，發(fā)生感染的比例更是高〔14〕。有報(bào)道稱在HIV攜帶者接受外科手術(shù)時(shí)，有接近47.5%左右的患者容易產(chǎn)生切口感染，清潔切口的感染比例在2.6%，而染污切口高達(dá)100%的感染比例〔15〕。但是也有研究表明閉合性的四肢骨折，如果經(jīng)過(guò)延長(zhǎng)的抗生素治療加上正確的抗病毒治療，患者發(fā)生有手術(shù)切口感染的比例并不比正常人群高〔16-17〕?；颊叩拿庖郀顟B(tài)可通過(guò)檢查血液的CD4+淋巴細(xì)胞數(shù)量來(lái)了解，CD4+淋巴細(xì)胞數(shù)量減少到小于300細(xì)胞/μL，HIV攜帶者的切口感染比例相對(duì)高〔8，13〕。HIV攜帶患者的發(fā)生切口感染不僅與反映免疫狀態(tài)CD4+淋巴細(xì)胞數(shù)量，而且和患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、是否接受抗病毒治療、切口的污染程度有明顯相關(guān)〔18〕。我們的病例資料也表明經(jīng)過(guò)延長(zhǎng)的抗生素治療及抗病毒治療，盡管部分患者的CD4+淋巴細(xì)胞數(shù)量相對(duì)低，即使存在開(kāi)放的污染傷口，甚至是感染壞疽的下肢截肢手術(shù)。也沒(méi)有患者發(fā)生切口感染。

對(duì)于有骨科疾病手術(shù)指征的HIV攜帶病人，合理的圍手術(shù)處理，不會(huì)增加切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，一樣可以取得良好的手術(shù)療效及社會(huì)效益。嚴(yán)格遵守防護(hù)操作指南，對(duì)于醫(yī)護(hù)工作人員也是安全的。

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〔Abstract〕Objective:To investigate the safety of performing orthopedic operation in HIV carrier.Methods:Reviewed and analyzed the clinical data of 26 orthopedic patients with HIV infection from May 2006 to April 2014.Results:There were 26 HIV carriers who received orthopedic operations.There were 21 men and 5 women.21 patients suffered 26 limb fractures，one lumbar burst fractures，one benign bone tumor，one malignant tumor bone metastasis，one hand injury，and one low limb infectious gangrene needing amputation.There was no patient with incision infection，and all fractures healed well without peri-implant infection.Conclusion:For HIV carriers needing orthopedic operations，good peri-operation treatment would not increase incision infection risk and good operation effect can be expected.

〔Key words〕surgical treatment；HIV patients；orthopedic diseases；clinical study

（責(zé)任編輯董杰）

Clinical Study of Surgical Treatment of HIV Patients Complicated with Orthopedic Diseases

Zhang Chao1，Zheng Gang2，Rao Tao2，Dou Jichen，Liu Wei1，Cun Xinhua2*
（1.The First People's Hospital of Yunnan Province，Kunming 650032，China；2.The Sixth Affiliated Hospital of Dali University，Kunming 650041，China）

R512.91：R683

B

2096-2266（2016）08-0051-05

2015-05-26

張超，主治醫(yī)師，主要從事骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及感染性疾病研究.

寸新華，副主任醫(yī)師.