小針刀松解結(jié)合玻璃酸鈉注射治療退行性膝關(guān)節(jié)炎療效觀察

李志明

(新疆維吾爾自治區(qū)石河子中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，新疆　石河子　832000)

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小針刀松解結(jié)合玻璃酸鈉注射治療退行性膝關(guān)節(jié)炎療效觀察

李志明

(新疆維吾爾自治區(qū)石河子中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，新疆石河子832000)

目的觀察小針刀松解結(jié)合玻璃酸鈉注射治療退行性膝關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法將106例退行性膝關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組53例采用膝關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉注射液治療，針刀組53例在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合小針刀松解。2組均治療3周，對(duì)2組患者治療前后采用西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)量表進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果2組治療后疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能評(píng)分均降低(P<0.05)，針刀組治療后各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論小針刀松解結(jié)合玻璃酸鈉注射比單純玻璃酸鈉注射在治療退行性膝關(guān)節(jié)炎具有更好的療效。

骨關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)；小刀針；中西醫(yī)結(jié)合療法

退行性膝關(guān)節(jié)炎又稱老年性關(guān)節(jié)炎，通常是指患者步入中老年后，身體的骨和關(guān)節(jié)組織開始發(fā)生退行性變化的一種骨科疾病，尤其是那些承重以及進(jìn)行大量運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)?；颊甙l(fā)病后會(huì)出現(xiàn)軟骨下骨硬化、腫脹、跛行、骨贅形成以及伸屈受限等臨床特征。目前，臨床上對(duì)于退行性膝關(guān)節(jié)炎患者主要采用氨基葡萄糖和非甾體類抗炎藥等

藥物進(jìn)行治療，但是效果并不顯著。而針刀醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，退行性膝關(guān)節(jié)炎患者容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的力平衡失調(diào)，引起膝關(guān)節(jié)與其周圍的軟組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致患者行走困難、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀出現(xiàn)[1]。而針刀松解治療可緩解膝關(guān)節(jié)周圍組織的粘連、神經(jīng)壓迫，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)及其周圍軟組織正常結(jié)構(gòu)以及血液供應(yīng)，有效彌補(bǔ)了藥物治療效果不佳的現(xiàn)狀[2]。2013-01—2015-01，筆者采用小針刀松解結(jié)合玻璃酸鈉注射治療退行性膝關(guān)節(jié)炎53例，并與玻璃酸鈉注射治療53例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1　資料與方法

1.1一般資料全部106例均為我科門診治療的退行性膝關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為2組。針刀組53例，男17例，女36例；年齡50～79歲，平均(59.4±7.3)歲；病程6～75個(gè)月，平均(24.9±8.8)個(gè)月。對(duì)照組53例，男19例，女34例；年齡53～76歲，平均(58.4±7.0)歲；病程4～77個(gè)月，平均(25.1±9.1)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[3]關(guān)于退行性膝關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月以內(nèi)反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)疼痛；②膝關(guān)節(jié)X線片(站立或負(fù)重位)檢查提示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③2次或以上抽出關(guān)節(jié)液外觀清亮、黏稠，白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2×103/mL；④中老年患者(年齡≥40歲)；⑤晨僵≤30 min；⑥關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)伴有骨摩擦感或骨擦音。同時(shí)符合①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥條，即可診斷。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]，所有患者臨床表現(xiàn)為：膝關(guān)節(jié)隱痛或痠痛，腰腿痠軟乏力，活動(dòng)后加重，舌質(zhì)紅、苔少，脈沉細(xì)無(wú)力。中醫(yī)診斷為：膝痹病，肝腎虧虛型。

1.2.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為單膝發(fā)?。虎谀挲g50～80歲；③連續(xù)30 d以上未接受腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物及非甾體類抗炎藥物治療；④連續(xù)30 d以上中斷服用其他利于改善膝關(guān)節(jié)炎的藥物；⑤同意接受相關(guān)檢查及治療者；⑥實(shí)驗(yàn)室檢測(cè):抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn)、類風(fēng)濕因子、紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白檢測(cè)均正常。

1.2.4排除標(biāo)準(zhǔn)①合并痛風(fēng)、結(jié)締組織疾病或自身免疫性疾病；②合并外傷、感染所致膝關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)周圍軟組織炎疾?。虎酆喜⑾リP(guān)節(jié)局部軟組織過(guò)敏性疾??；④肝、腎、肺等器官功能障礙，影響治療者；⑤不配合或預(yù)期無(wú)法完成治療者。

1.3治療方法

1.3.1針刀組予小針刀聯(lián)合膝關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉治療?；颊呷⊙雠P位，患部常規(guī)消毒。醫(yī)師戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié)，屈膝70～90 °，1%利多卡因局部麻醉后穿刺入膝關(guān)節(jié)腔，抽盡積液后拔針，然后向膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960136)20 mg，屈伸患膝數(shù)次保證注射的玻璃酸鈉均勻分布。小針刀與髕骨外緣或關(guān)節(jié)間隙相垂直進(jìn)針，與韌帶走行一致的方向松解壓痛結(jié)節(jié)，對(duì)堅(jiān)韌的骨刺，行縱向松解，術(shù)者手感明顯松動(dòng)后即原路出刀，術(shù)后壓迫局部止血3 min，無(wú)出血后以無(wú)菌敷料覆蓋，并用彈力繃帶包扎，觀察10 min患者無(wú)不良反應(yīng)即可離開。囑患者針眼處避免接觸水3 d，以預(yù)防感染。術(shù)后1 d如膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹可拆除彈力繃帶，術(shù)后3 d可拆除敷料。

1.3.2對(duì)照組予膝關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉注射液，方法同針刀組。

1.3.3療程2組均1周治療1次，3次為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo)2組治療前后采用西安大略和麥馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)量表[5]進(jìn)行膝關(guān)節(jié)相關(guān)指數(shù)評(píng)分判定，從膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能共3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，包含24個(gè)項(xiàng)目，其中疼痛包含5個(gè)項(xiàng)目，僵硬含2個(gè)項(xiàng)目，關(guān)節(jié)功能含17個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按由輕到重程度分為5個(gè)等級(jí)評(píng)分，分別為0、1、2、3、4分，評(píng)分越高表示患者狀態(tài)越差。

2　結(jié)　果

2組治療前后WOMAC評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1　2組治療前后WOMAC評(píng)分比較　分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組治療后疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，針刀組治療后各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3　討　論

退行性膝關(guān)節(jié)炎是一種好發(fā)于中老年人群的慢性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，該疾病發(fā)病率較高。有報(bào)道稱，白種人中年齡>65歲的女性約有34.2%患退行性骨關(guān)節(jié)炎，男性約占30.2%[6]。而國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)資料發(fā)現(xiàn)，60歲以上的老年人有51%患有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，其中大部分為退行性膝關(guān)節(jié)炎患者，X線檢查有膝關(guān)節(jié)退行性改變者在55歲以上的人群中約占60%，在>65歲的老年人中高達(dá)85%以上，在>75歲的老年人中幾乎每人有膝關(guān)節(jié)炎的影像改變[7]。退行性膝關(guān)節(jié)炎主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨的變性以及繼發(fā)性關(guān)節(jié)軟骨面骨質(zhì)增生。早期表現(xiàn)為軟骨表面膠原纖維的變性，軟骨變薄甚至消失，后期表現(xiàn)為軟骨呈象牙狀骨質(zhì)增生，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限并伴有疼痛，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉因受到刺激而發(fā)生痙攣、萎縮，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限進(jìn)一步加重。玻璃酸鈉又名透明質(zhì)酸鈉，是關(guān)節(jié)滑液以及軟骨基質(zhì)重要構(gòu)成成分[8]，可起到潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境、促進(jìn)軟骨修復(fù)及緩解關(guān)節(jié)疼痛等作用[9-11]。1974年P(guān)evronl等[12]首先運(yùn)用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療退行性膝關(guān)炎患者，取得了良好的療效，2000年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)把玻璃酸鈉寫入髖、膝關(guān)節(jié)炎治療指南[13]，目前已在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。臨床實(shí)踐證實(shí)，玻璃酸鈉是治療退行性膝關(guān)節(jié)炎的一種安全有效的藥物，已成為國(guó)內(nèi)外治療退行性膝關(guān)節(jié)炎的一種常用手段[14-15]，均取得良好效果。因此，在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，保護(hù)軟骨，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)軟骨自我修復(fù)，從而改善臨床癥狀，利于關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)，達(dá)到治療退行性膝關(guān)節(jié)炎的目的[16]。多數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，注射玻璃酸鈉治療退行性膝關(guān)節(jié)炎療效優(yōu)于封閉治療[17]。有報(bào)道采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)玻璃酸鈉治療后療效可持續(xù)達(dá)1年[18]。在本研究中，對(duì)照組患者采用玻璃酸鈉注射治療后，WOMAC量表各項(xiàng)目評(píng)分均較治療前明顯降低，疼痛和功能均改善明顯，進(jìn)一步驗(yàn)證了玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射對(duì)退行性膝關(guān)節(jié)炎的有效性。

歷代多數(shù)中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為退行性膝關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)主要為肝腎虧虛，《諸病源候論·風(fēng)痹候》認(rèn)為“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹，其狀肌肉頑濃，或疼痛，由人體虛，腠理開，故受風(fēng)邪也”，《張氏醫(yī)通》中記載“膝為筋之府，膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之”；《濟(jì)生方·痹》認(rèn)為“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”。另外，《中藏經(jīng)》也認(rèn)為“骨痹者，乃嗜欲不節(jié),傷于腎也，腎氣內(nèi)消……則精氣日衰……邪氣妄入”。目前學(xué)者們對(duì)該病的認(rèn)識(shí)主要為“肝藏血，主筋，腎藏精，主骨生髓”，患者年老，肝腎虧虛，精血不足，筋骨得到不到濡養(yǎng)，衛(wèi)外功能降低，風(fēng)、寒、濕等外邪侵于筋骨，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不通、精氣血不榮而發(fā)生疼痛。退行性膝關(guān)節(jié)炎除關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生以外，因關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑液、內(nèi)環(huán)境改變、屈伸活動(dòng)伴隨的疼痛等因素都會(huì)刺激周圍肌肉發(fā)生痙攣、萎縮。可采用針刀通過(guò)對(duì)上述病變軟組織松解、剝離，緩解其張力，使軟組織的力學(xué)失衡得到恢復(fù)等。針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為，退行性膝關(guān)節(jié)炎病因?yàn)楦鞣N因素導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織的力學(xué)分布異常，膝關(guān)節(jié)軟骨表面磨損，關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，從而發(fā)生粘連、攣縮、瘢痕改變，而以上改變又進(jìn)一步加重膝關(guān)節(jié)力學(xué)失衡，最終導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的膝關(guān)節(jié)應(yīng)力集中部位的骨性增生[19]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織病變屬“經(jīng)筋病”，“膝為筋之府”，所以通過(guò)針刀松解肌肉、韌帶等經(jīng)筋間的病變，同時(shí)刺激經(jīng)絡(luò)腧穴，補(bǔ)益肝腎，調(diào)整陰陽(yáng)，從而緩解癥狀，達(dá)到臨床治愈。章瑛等[20]認(rèn)為當(dāng)肌肉、軟組織發(fā)生粘連、痙攣、瘢痕等病變時(shí)，可用針刀松解、剝離病變組織，且盡量減少健康組織的損傷，能恢復(fù)正常組織的張力，從整體上調(diào)整關(guān)節(jié)及周圍組織的力學(xué)失衡。

本研究采用的 WOMAC 評(píng)分，從疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能3個(gè)維度對(duì)退行性膝關(guān)節(jié)炎的治療效果進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，該評(píng)分是目前國(guó)際上公認(rèn)的評(píng)價(jià)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度的指標(biāo)。我們將退行性膝關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分組，采用WOMAC 量表評(píng)分分別對(duì)治療前后膝關(guān)節(jié)炎程度進(jìn)行評(píng)分對(duì)比，我們發(fā)現(xiàn)小針刀松解結(jié)合玻璃酸鈉注射治療比單純玻璃酸鈉注射治療退行性膝關(guān)節(jié)炎具有更好的療效，為小針刀松解結(jié)合玻璃酸鈉注射治療退行性膝關(guān)節(jié)炎提供了重要參考。

[1]蘇永強(qiáng)，潘貴超.小針刀松解局部軟組織治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(22):102.

[2]曾貴剛，張秀芬，權(quán)伍成,等.針刀松解術(shù)對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎局部軟組織張力及疼痛的影響[J].中國(guó)針灸,2008,28(4):244-247.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)[J].中國(guó)醫(yī)刊,2008,42(1):28-30.

[4]管宏鐘.膝痹病診療規(guī)范(試行)[C]//中國(guó)針灸學(xué)會(huì)經(jīng)筋診治專業(yè)委員會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)暨廣東省針灸學(xué)會(huì)經(jīng)筋診治專業(yè)委員會(huì)成立籌備會(huì)議.廣州：中國(guó)針灸學(xué)會(huì)，2011：14-19.

[5]莊志杰，龐施義.膝骨關(guān)節(jié)炎不同中醫(yī)證型癥狀特點(diǎn)的WOMAC評(píng)分分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(8):69-70.

[6]Felson DT，Naimark A，Anderson J，et al.The prevalence of knee osteoarthritis in the elderly. The Framingham Osteoarthritis Study[J].Arthritis Rheum，1987，30(8):914-918.

[7]胥少汀，葛寶豐，徐印坎．實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005:1337-1338.

[8]Bernardeau C，Bucki B，Lioté F.Acute arthritis after intra-articular hyaluronate injection: onset of effusions without crystal[J].Ann Rheum Dis，2001，60(5):518-520.

[9]Colen S，van den Bekerom MP，Mulier M，et al.Hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis with emphasis on the efficacy of different products[J].BioDrugs，2012，26(4): 257-268.

[10]Yang L，Zhang J，Wang G.The effect of sodium hyaluronate treating knee osteoarthritis on synovial fluid interleukin -1β and clinical treatment mechanism[J].Pak J Pharm Sci，2015，28(1Suppl): 407-410.

[11]Phiphobmongkol V，Sudhasaneya V.The effectiveness and safety of intra-articular injection of sodium hyaluronate (500-730 kDa) in the treatment of patients with painful knee osteoarthritis[J].J Med Thai，2009，92(10):1287-1294.

[12]Peyron JG，Balazs EA.Preliminary clinical assessment of Na-hyaluronate injection into human arthritic joints[J].Pathol Biol(Paris)，1974，22(8):731-736.

[13]American College of Rheumatology Subcommittee.Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee[J].Arthritis Rheum，2000，43(9):1905-1915.

[14]McArthur BA，Dy CJ，F(xiàn)abricant PD，et al.Long term safety, efficacy, and patient acceptability of hyaluronic acid injection in patients with painful osteoarthritis of the knee[J].Patient Prefer Adherence，2012，6:905-910.

[15]劉付，勝華，余永壯，等.玻璃酸鈉注射液在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后中的應(yīng)用[J].求醫(yī)問(wèn)藥:學(xué)術(shù)版，2013，11 (3):304-305.

[16]俞文萍，周海燕，張艷.透明質(zhì)酸鈉治療老年膝骨性關(guān)節(jié)炎對(duì)患者關(guān)節(jié)滑液白介素-1β 的影響分析[J].中國(guó)地方病防治雜志，2014，29(1):67-69.

[17]代亞林，吳迪，郝穎.膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射丹參、玻璃酸鈉，以及關(guān)節(jié)內(nèi)封閉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床比較[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(9):64-65.

[18]Bannuru RR，Natov NS，Dasi UR，et al.Therapeutic trajectory following intra-articular hyaluronic acid injection in knee osteoarthritis--meta-analysis[J].Osteoarthritis Cartilage，2011，19(6):611-619.

[19]張鴻文，柳占元.針刀松解聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22(5):382-383.

[20]章瑛，李家邦，李霞玲，等.松解療法對(duì)實(shí)驗(yàn)性骨性關(guān)節(jié)炎組織病理學(xué)的影響[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2005，13(4): 5-6.

(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.029

李志明(1973—)，男，副主任醫(yī)師，碩士。研究方向：骨傷科疾病的中西醫(yī)治療。

R684.760.58

A

1002-2619(2016)07-1066-04

2015-05-03)