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    2型糖尿病合并慢性心力衰竭中醫(yī)證型與心率變異性的關(guān)系

    2016-09-09 06:22:21劉佳琨
    河北中醫(yī) 2016年7期
    關(guān)鍵詞:心陽(yáng)氣陰陽(yáng)虛

    劉佳琨

    (天津中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生,天津 300193)

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    2型糖尿病合并慢性心力衰竭中醫(yī)證型與心率變異性的關(guān)系

    劉佳琨

    (天津中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生,天津300193)

    目的觀察2型糖尿病合并慢性心力衰竭中醫(yī)證型與心率變異性(HRV)的關(guān)系。方法采用HOLTER檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)84例(心衰組)2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者HRV的各項(xiàng)指標(biāo),并與28例健康人群(正常對(duì)照組)作對(duì)比,同時(shí)對(duì)心衰組不同中醫(yī)證型間HRV的結(jié)果進(jìn)行比較、分析。結(jié)果心衰組HRV各指標(biāo)中全部竇性心搏R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、相鄰R-R間期差值的均方根(RMSSD)、相鄰R-R間期相差≥50 ms占總竇性心律的百分?jǐn)?shù)(pNN50)、心率變異三角指數(shù)(HRVTI)。 SDNN、RMSSD、pNN50、HRVTI均低于正常對(duì)照組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01)。心衰組心腎陽(yáng)虛證SDNN、HRVTI,氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水泛證及心陽(yáng)虛脫證SDNN、SDNN、SDNNi、HRVTI均低于氣陰虧虛證(P<0.05);氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水泛證SDNN、HRVTI及心陽(yáng)虛脫證SDNN、SDNNi、HRVTI均低于心腎陽(yáng)虛證(P<0.05);陽(yáng)虛水泛證SDNN及心陽(yáng)虛脫證SDNN、HRVTI低于氣虛血瘀證(P<0.05);心陽(yáng)虛脫證SDNN低于陽(yáng)虛水泛證(P<0.05)。結(jié)論2型糖尿病合并慢性心力衰竭HRV以心陽(yáng)虛脫證損害最嚴(yán)重,氣陰虧虛證損害較輕。HRV能間接反映2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者心臟自主神經(jīng)功能受損程度,為中醫(yī)辨證分型提供客觀量化指標(biāo)。

    糖尿病,2型;心力衰竭;辨證分型;心率變異性

    2型糖尿病是嚴(yán)重危害人類身體健康的一種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,心力衰竭是其嚴(yán)重的合并癥之一。由于并存多種危險(xiǎn)因素,與非糖尿病患者相比,糖尿病患者更易出現(xiàn)心力衰竭。在老年糖尿病患者中,22%被診斷出患有心力衰竭,且患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加[1]。臨床上以2型糖尿病合并慢性心力衰竭最為多見(jiàn),主要表現(xiàn)有水腫、咯血、呼吸困難等,屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“喘證”等范疇。心率變異性(heartrate variability,HRV)是逐次竇性心搏R-R間期之間的差異,反映了自主神經(jīng)活性及其平衡協(xié)調(diào)關(guān)系[2]。目前已被廣泛證實(shí),HRV是判斷糖尿患者是否伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)損害的最準(zhǔn)確、最敏感的指標(biāo)。本研究選取84例2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者與28例體檢正常者進(jìn)行HRV對(duì)比研究,并通過(guò)對(duì)不同中醫(yī)證型與HRV關(guān)系的分析,探討HRV在2型糖尿病合并慢性心力衰竭病情評(píng)估中的作用,以期為臨床診治提供參考。

    1 資料與方法

    1.1病例選擇

    1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)2型糖尿病診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO) 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。心力衰竭診斷依據(jù)《2007中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南》[4]。采用美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)對(duì)心功能進(jìn)行分級(jí)[5]。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》 對(duì)慢性心力衰竭進(jìn)行辨證分型[5]。

    1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)年齡在45~80歲之間,符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),且合并慢性心力衰竭,NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)及以上;中醫(yī)辨證為氣陰兩虧證、心腎陽(yáng)虛證、氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水泛證及心陽(yáng)虛脫證。1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)除外1型糖尿病、糖代謝異常者(糖耐量減低和空腹血糖受損);合并腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、急慢性感染性疾病、免疫性疾病及其他任何可能影響試驗(yàn)方案進(jìn)行的嚴(yán)重疾病者,如難以控制的嚴(yán)重心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、高血壓、低血壓、嚴(yán)重慢性腎衰竭、慢性阻塞性肺氣腫、急性左心力衰竭 (肺水腫)及急性腦血管病等。1.2一般資料選擇2011-12—2013-08于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院(65例)及查體(19例)的2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者84例,設(shè)為心衰組,其中男40例,女44例;年齡48~75歲,平均(60±15)歲;病程2~16年,平均(12±4)年;NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)44例,Ⅲ級(jí)26例,Ⅳ級(jí)14例;辨證:氣陰兩虧證22例,心腎陽(yáng)虛證20例,氣虛血瘀證18例,陽(yáng)虛水泛證16例,心陽(yáng)虛脫證8例。另選取同期體檢健康者28例為正常對(duì)照組,其中男12例,女16例;年齡45~70歲,平均(58±12)歲;均無(wú)糖尿病、高血壓、高血脂及冠心病等。2組研究對(duì)象在年齡、性別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.3研究方法采用HOLTER系統(tǒng)記錄分析儀(美國(guó)PI公司生產(chǎn)的12導(dǎo)聯(lián)HOLTER系統(tǒng),128兆閃光卡記錄儀)對(duì)2組研究對(duì)象進(jìn)行24 h連續(xù)心電描記,由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算HRV各項(xiàng)數(shù)據(jù),包括:全部竇性心搏R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)及標(biāo)準(zhǔn)差均值(SDNNi)、相鄰R-R間期差值的均方根(RMSSD)、相鄰R-R間期相差≥50 ms占總竇性心律的百分?jǐn)?shù)(pNN50)、心率變異三角指數(shù)(HRVTI)。

    2 結(jié) 果

    2.1心衰組與正常對(duì)照組HRV檢測(cè)結(jié)果比較見(jiàn)表1。

    表1 心衰組與正常對(duì)照組HRV檢測(cè)結(jié)果比較  ±s

    與正常對(duì)照組比較,*P<0.05

    由表1可見(jiàn),心衰組HRV各指標(biāo)中SDNN、RMSSD、pNN50、HRVTI均低于正常對(duì)照組,比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.2心衰組不同中醫(yī)證型HRV各項(xiàng)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

    表2 心衰組不同中醫(yī)證型HRV各項(xiàng)指標(biāo)比較 ±s

    與氣陰虧虛證比較,*P<0.05;與心腎陽(yáng)虛證比較,△P<0.05;與氣虛血瘀證比較,#P<0.05;與陽(yáng)虛水泛證比較,○P<0.05

    由表2可見(jiàn),心腎陽(yáng)虛證SDNN、HRVTI,氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水泛證及心陽(yáng)虛脫證SDNN、SDNNi、HRVTI均低于氣陰虧虛證(P<0.05);氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水泛證SDNN、HRVTI及心陽(yáng)虛脫證SDNN、SDNNi、HRVTI均低于心腎陽(yáng)虛證(P<0.05);陽(yáng)虛水泛證SDNN及心陽(yáng)虛脫證SDNN、HRVTI低于氣虛血瘀證(P<0.05);心陽(yáng)虛脫證SDNN低于陽(yáng)虛水泛證(P<0.05)。

    3 討 論

    在糖尿病患者中,糖尿病神經(jīng)病變是最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一,其中心臟自主神經(jīng)病變發(fā)生心血管事件的幾率明顯增加。2004年歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)(EASD)年會(huì)指出,2型糖尿病發(fā)生時(shí),患者即存在Ⅰ級(jí)心力衰竭,糖尿病并發(fā)慢性心力衰竭是老年糖尿病患者最主要的轉(zhuǎn)歸,其5年存活率與惡性腫瘤相近[6]。研究顯示,2型糖尿病患者心力衰竭的發(fā)病率明顯高于一般人群,是非糖尿病患者的4~8倍,死亡率也明顯升高[7]。

    2型糖尿病誘發(fā)的心力衰竭是由糖尿病血管病變及糖尿病自主神經(jīng)病變共同作用而來(lái)。2型糖尿病患者由于長(zhǎng)期血糖和血脂代謝失常,心肌、血管內(nèi)皮等組織代謝異常,心臟微血管內(nèi)皮細(xì)胞增生,基底膜增厚,氧利用率降低,心肌纖維和血管周圍纖維變性,心肌內(nèi)糖蛋白、膠原纖維、甘油三酯及膽固醇沉積,導(dǎo)致心肌細(xì)胞損害[8]。這些非正常代謝使得心肌能量代謝紊亂,能源儲(chǔ)備下降,心室舒張主動(dòng)耗能,導(dǎo)致左心室舒張功能減退,進(jìn)而發(fā)展為心力衰竭。作為臨床意義最大的糖尿病性自主神經(jīng)病變,心臟自主神經(jīng)病變可增加不良心血管事件的危險(xiǎn),當(dāng)糖尿病患者血糖控制欠佳,出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)不耐受、早期疲勞、靜息心動(dòng)過(guò)速等癥狀時(shí),則提示患者已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病心臟自主神經(jīng)病變。2型糖尿病心臟自主神經(jīng)病變與糖代謝紊亂、自由基損傷、微血管病變、血流動(dòng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子生成減少等因素導(dǎo)致的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙有關(guān),這種自主神經(jīng)病變可累及調(diào)節(jié)心臟的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)系統(tǒng),尤其是迷走神經(jīng)[9]。早期迷走神經(jīng)受累,交感神經(jīng)張力相對(duì)增強(qiáng),表現(xiàn)為心率變異性下降,靜息性心動(dòng)過(guò)速(90~10次/min,個(gè)別可達(dá)130次/min)[10];晚期交感和副交感神經(jīng)均受損,表現(xiàn)為心率固定,運(yùn)動(dòng)耐受性下降,直立性低血壓,嚴(yán)重心律失常,無(wú)癥狀性心肌缺血,無(wú)痛性心肌梗死,甚至心源性猝死。2型糖尿病患者自主神經(jīng)功能受損早期即可出現(xiàn),其引起的迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)紊亂對(duì)心功能受損向心力衰竭發(fā)展起著促進(jìn)作用,但其起病較隱匿,有關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)不作為糖尿病的常規(guī)檢查,因而常被忽略,增加了患者心力衰竭的幾率。

    HRV是評(píng)估自主神經(jīng)功能的指標(biāo),反映了交感和迷走神經(jīng)的平衡與協(xié)調(diào)性,與心臟自主神經(jīng)活動(dòng)密切相關(guān),是一種簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的檢查方法,且該方法客觀、定量、實(shí)時(shí),無(wú)需患者積極配合,已廣泛應(yīng)用于臨床。研究證實(shí),HRV 比心血管反射試驗(yàn)更能準(zhǔn)確診斷亞臨床糖尿病心臟自主神經(jīng)病變[11]。因此,本研究選用HRV作為判斷2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者心臟自主神經(jīng)病變嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

    本研究結(jié)果顯示,心衰組患者HRV指標(biāo)中SDNN、RMSSD、pNN50及HRVTI均低于正常對(duì)照組,表明心衰組患者心臟自主神經(jīng)功能整體下降。相關(guān)研究也表明,慢性心力衰竭患者HRV明顯降低,且與心功能分級(jí)呈明顯的負(fù)相關(guān), SDNN、SDNNi是慢性心力衰竭最有力和獨(dú)立的死亡預(yù)測(cè)因子,自主神經(jīng)功能紊亂與心臟危險(xiǎn)的增加有關(guān)[12]。其發(fā)病機(jī)制可能為:①當(dāng)心功能不全時(shí),內(nèi)源性神經(jīng)激素系統(tǒng)激活,交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加,神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加直至耗竭,心臟β受體密度下降。②壓力感受器功能受損。壓力反射主要抑制交感神經(jīng),興奮迷走神經(jīng),因此壓力感受器功能受損,對(duì)生理刺激的響應(yīng)性降低,導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損。

    中醫(yī)學(xué)將慢性心力衰竭歸為“胸痹”“喘證”“痰飲”“怔忡”等范疇,為本虛標(biāo)實(shí)之證,陰陽(yáng)氣血虧虛,寒凝、痰濁、瘀血、氣滯交互為病,虛實(shí)夾雜。發(fā)病過(guò)程為,久病耗氣傷陰,氣陰虧虛,表現(xiàn)為心胸隱痛,時(shí)作時(shí)休,心悸氣短;氣虛日久,心陽(yáng)虛衰,病久及腎,或因氣虛致腎陽(yáng)虧虛,氣化失權(quán),水氣上泛凌心,氣陰虧虛證發(fā)展為心腎陽(yáng)虛,臨床表現(xiàn)為心悸而痛,胸悶氣短,面色白,神倦怯寒;心腎陽(yáng)虛,溫煦無(wú)力,致使血行瘀滯,發(fā)展為氣虛血瘀證,臨床表現(xiàn)為心胸疼痛,痛有定處;心腎陽(yáng)虛,氣化失司,水濕內(nèi)停,發(fā)展為陽(yáng)虛水泛證,臨床可見(jiàn)小便不利,身體腫脹;若疾病控制欠佳,心陽(yáng)極度衰弱,陽(yáng)氣欲脫,則導(dǎo)致心陽(yáng)虛脫證,臨床可見(jiàn)冷汗淋漓,四肢厥冷,面色蒼白,呼吸微弱等癥。因此可知,慢性心力衰竭的病情由氣陰兩虧向心腎陽(yáng)虛、氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛、心陽(yáng)虛脫逐漸加重。本研究中,2型糖尿病合并慢性心力衰竭各證型HRV時(shí)域指標(biāo)中SDNN由高到低的排列順序?yàn)闅怅幪澨撟C→心腎陽(yáng)虛證→氣虛血瘀證→陽(yáng)虛水泛證→心陽(yáng)虛脫證,且各證型間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SDNNi、RMSSD、pNN50、HRVTI也呈現(xiàn)出氣陰虧虛證→心腎陽(yáng)虛證→氣虛血瘀證→陽(yáng)虛水泛證→心陽(yáng)虛脫證由高到低的趨勢(shì)。提示隨著疾病的發(fā)展,中醫(yī)證型在不斷發(fā)生變化,相應(yīng)證型的心臟自主神經(jīng)功能損害亦不斷加重,其中以心陽(yáng)虛脫證損害最嚴(yán)重,氣陰虧虛證較輕。心氣和心陽(yáng)反映了心臟自主神經(jīng)功能的損害程度,這與中醫(yī)基礎(chǔ)理論對(duì)心氣、心陽(yáng)的認(rèn)識(shí)相吻合。因此, HRV可間接反映2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者心臟自主神經(jīng)的損傷程度及預(yù)后,可為中醫(yī)辨證分型提供客觀量化指標(biāo),對(duì)2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者預(yù)后和危險(xiǎn)分層都具有重要的指導(dǎo)意義。在今后的臨床治療中,可以考慮從提高患者HRV的角度,進(jìn)行中醫(yī)藥治療2型糖尿病合并慢性心力衰竭的研究。

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    (本文編輯:曹志娟)

    10.3969/j.issn.1002-2619.2016.07.012

    劉佳琨(1989—),女,碩士研究生在讀。研究方向:內(nèi)分泌與代謝疾病。

    R587.1;R541.62

    A

    1002-2619(2016)07-1004-04

    2014-05-04)

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