2014年安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

潘亞萍，王中新，徐元宏，黃 穎，金先彬，吳 慶，沈繼錄

2014年安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

潘亞萍，王中新，徐元宏，黃 穎，金先彬，吳 慶，沈繼錄

目的 了解安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年臨床分離菌的組成及對抗菌藥物的耐藥性。方法 采用紙片擴散法或自動化儀器法進行抗菌藥物敏感性試驗，按臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）2014年標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果，使用WHONET5.6軟件進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 共收集5 533株臨床分離株，其中革蘭陽性菌1 410株，占25.5%；革蘭陰性菌4 123株，占74.5 %。分離菌中大腸埃希菌最多，占22.0 %，其次是肺炎克雷伯菌，占12.3 %。細(xì)菌主要來自于呼吸道和尿液標(biāo)本，分別占37.0 %、30.4 %。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（金葡菌）（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率分別為56.2 %和84.2 %。甲氧西林耐藥株對β內(nèi)酰胺類抗生素和其他大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率顯著高于甲氧西林敏感株。尚未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥的葡萄球菌。 腸球菌屬細(xì)菌中屎腸球菌占49.1 %，糞腸球菌占50.9 %，屎腸球菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌。屎腸球菌已出現(xiàn)少數(shù)耐萬古霉素的菌株，糞腸球菌仍對萬古霉素全部敏感。大腸埃希菌、克雷伯菌屬以及奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別為65.2 %、35.2 %、12.1 %。上述產(chǎn)ESBL株對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率顯著高于非產(chǎn)ESBL株。腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，總耐藥率4.1 %～8.1 %。假單胞菌屬對碳青霉烯類抗生素的耐藥率＞20 %，對阿米卡星的敏感率最高，為90.2 %。不動桿菌屬對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均＞50 %，伯克霍爾德菌屬（除對替卡西林-克拉維酸）和窄食單胞菌屬對2014年CLSI推薦的藥物均有較高的敏感率。結(jié)論 細(xì)菌耐藥性呈增長趨勢，對臨床抗感染治療構(gòu)成嚴(yán)重威脅，應(yīng)重視耐藥監(jiān)測并加強抗生素的合理使用。

細(xì)菌耐藥性監(jiān)測； 抗菌藥物； 耐甲氧西林葡萄球菌； 超廣譜β內(nèi)酰胺酶

細(xì)菌的耐藥問題已經(jīng)成為全球最關(guān)注的醫(yī)療問題之一，及時準(zhǔn)確地掌握細(xì)菌耐藥性的變遷，對于指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物具有重要意義。為了解安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床常見分離菌對常用抗菌藥物的耐藥性現(xiàn)狀，現(xiàn)將2014年本院的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果報道如下。

1　材料與方法

1.1材料

1.1.1細(xì)菌來源 收集2014年1月1日-12月31日本院臨床分離的菌株，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.1.2培養(yǎng)基和抗菌藥物 藥敏試驗培養(yǎng)基為Muller-Hinton瓊脂，為英國OXOID公司產(chǎn)品?？咕幬锛埰瑸槊绹鳥BL公司和英國OXOID公司產(chǎn)品。

1.2方法

1.2.1藥敏試驗 采用2014年CLSI［1］推薦的紙片擴散法（Kirby-Bauer法）或自動化儀器法進行藥敏試驗并判讀結(jié)果（對于儀器法MIC范圍不能滿足CLSI折點判斷要求的藥物，采用紙片擴散法測定）。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853。

1.2.2β內(nèi)酰胺酶檢測 采用2010年CLSI［2］推薦的酶抑制劑增強試驗測定大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌中的超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）。

1.2.3多重耐藥（MDR）菌株 指對抗菌譜范圍內(nèi)的3類或3類以上的抗菌藥物不敏感（包括耐藥和中介）且在推薦進行藥敏測定的每類抗菌藥物中，至少1種不敏感，即認(rèn)為此菌株為MDR［3］。

1.2.4結(jié)果統(tǒng)計分析 采用WHONET 5.6軟件對結(jié)果進行分析處理。

2　結(jié)果

2.1細(xì)菌分布

2.1.1病原菌 2014年我院共分離出5 533株非重復(fù)臨床菌株，其中革蘭陽性菌1 410株（25.5 %），革蘭陰性菌4 123株（74.5 %）。革蘭陽性菌中金葡菌占25.2 %（356/1 410），凝固酶陰性葡萄球菌占35.3 %（498/1 410），腸球菌屬占24.0 %（338/1 410），鏈球菌屬占12.8 %（181/1 410）。革蘭陰性菌中腸桿菌科細(xì)菌占60.9 %（2 510/4 123），不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占38.0 %（1 569/4 123），見表1。

表1　2014年臨床分離菌分布Table 1 Distribution of bacterial species for the clinical isolates in 2014

2.1.2科室分布 有95.0 %（5 259株）的菌株分離自住院患者，僅5.0 %（274株）的菌株來自門診患者。住院患者中內(nèi)科2 239株（40.5 %），外科1 891株（34.2 %），ICU 835株（15.1 %），其他科室294株（5.3 %）。各個科室常見的分離菌分別是，內(nèi)科為大腸埃希菌（23.8 %）和肺炎克雷伯菌（13.4 %），外科為大腸埃希菌（24.4 %）和銅綠假單胞菌（10.6 %），ICU為鮑曼不動桿菌（30.7 %）和肺炎克雷伯菌（13.5 %），門診為大腸埃希菌（45.6 %）和肺炎克雷伯菌（12.0 %）。

2.1.3標(biāo)本來源 細(xì)菌主要來自于呼吸道分泌物和尿液標(biāo)本，分別占37.0 %、30.4 %，其次是傷口膿液分泌物和血液標(biāo)本，分別占12.7 %和9.3 %。呼吸道標(biāo)本中最常見的分離菌為鮑曼不動桿菌（24.2 %）、肺炎克雷伯菌（18.4 %）和銅綠假單胞菌（16.4 %）；尿液和其他無菌體液中最常見的細(xì)菌均為大腸埃希菌，分別占47.1 %和20.9 %；傷口膿液中的金葡菌和大腸埃希菌最多，分別占15.8 %和14.8 %；血液標(biāo)本中分離最多的細(xì)菌是凝固酶陰性葡萄球菌和大腸埃希菌，分別占33.7 %和20.3 %。

2.2革蘭陽性菌對各類抗菌藥物的耐藥性

2.2.1葡萄球菌屬 金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中MRSA和MRCNS的檢出率分別為58.4 %和84.2 %。MRSA和MRCNS對各類抗菌藥物的耐藥率均明顯高于MSSA和MSCNS。MRSA僅對甲氧芐啶-磺胺甲唑（9.6 %）、呋喃妥因（2.4 %）、利奈唑胺（1.4 %）、奎奴普丁-達福普?。?.8 %）和萬古霉素（0 ）較為敏感。MSSA和MSCNS對阿莫西林-克拉維酸耐藥率較低（≤2 %），凝固酶陰性葡萄球菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率（MRCNS為53.8 %，MSCNS為22.1 %）均明顯高于金葡菌（MRSA為9.6 %，MSSA為4.8 %）。MRCNS對利福平的敏感率明顯高于MRSA，兩者分別為85.9 %和52.4 %。尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素及利奈唑胺耐藥的葡萄球菌 ，見表2。

表2　葡萄球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents （ %）

2.2.2腸球菌屬 338株腸球菌屬細(xì)菌中屎腸球菌占49.1 %，糞腸球菌占50.9 %。除利奈唑胺、奎奴普丁 - 達福普汀和四環(huán)素外，屎腸球菌對其他各類抗菌藥物的耐藥率均明顯高于糞腸球菌。糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為49.4 %和67.5 %。值得注意的是，屎腸球菌已出現(xiàn)少數(shù)耐萬古霉素的菌株，糞腸球菌仍對萬古霉素全部敏感；糞腸球菌和屎腸球菌中均檢出少數(shù)對利奈唑胺耐藥的菌株，見表3。

表3　腸球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents （ %）

革蘭陰性菌對各類抗菌藥物的耐藥性

2.3

2.3.1腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌、克雷伯菌屬以及奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別為65.2 %、35.2 %和12.1 %。產(chǎn)ESBL株對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均顯著高于非產(chǎn)ESBL株。腸桿菌科細(xì)菌中MDR菌株主要是肺炎克雷伯菌，其檢出率為1.2 %（8/679）。腸桿菌科細(xì)菌中多數(shù)菌株對碳青霉烯類抗生素的敏感率仍然較高，但不同種屬細(xì)菌的耐藥率存在差異。大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率最低（0.9 %～1.9 %）；變形桿菌屬對美羅培南和厄他培南的耐藥率也較低（分別為2.7 %和6.6 %）；沙雷菌屬對碳青霉烯類抗生素的耐藥率（10.3 %～28.8 %）明顯高于其他腸桿菌科細(xì)菌。大腸埃希菌對氨基糖苷類、氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率高于其他細(xì)菌，對碳青霉烯類抗生素敏感率最高；克雷伯菌屬對青霉素類和第一、二代頭孢菌素的耐藥率較高（＞50 %），對其余抗菌藥物耐藥率均低于50 %；腸桿菌屬細(xì)菌除對氨芐西林、阿莫西林-克拉維酸和第一、二代頭孢菌素類耐藥率較高外，對其他抗菌藥物耐藥率均低于50 %；變形桿菌屬對甲氧芐啶-磺胺甲唑、呋喃妥因、四環(huán)素類的耐藥率均高于其他細(xì)菌，但對青霉素類和酶抑制劑復(fù)合制劑的耐藥率則低于其他細(xì)菌，見表4-1，表4-2。

2.3.2不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 共分離得到不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌1 521株，其中假單胞菌屬占37.3 %，不動桿菌屬占41.2 %，伯克霍爾德菌屬占10.7 %，窄食單胞菌屬占10.8 %。假單胞菌屬對酶抑制劑復(fù)合制劑的耐藥率為21.1 %～30.8 %，對頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率分別為27.2 % 和23.0 %，對碳青霉烯類抗生素的耐藥率均大于20 %，對氨基糖苷類抗生素的耐藥率均在20 %以下（阿米卡星：8.6 %，慶大霉素：16.1 %），對氟喹諾酮類的耐藥率在20 %左右。不動桿菌屬對各類抗菌藥物的耐藥率在50 %以下的有：阿米卡星（41.6 %）、米諾環(huán)素（27.5 %）和替加環(huán)素（23.9 %），對其他抗菌藥物的耐藥率在52.4 %～93.8 %。伯克霍爾德菌屬對替卡西林-克拉維酸的耐藥率高達94.6 %，對左氧氟沙星、米諾環(huán)素和替加環(huán)素敏感率較高，耐藥率分別僅為10.3 %、8.0 %和12.4 %。窄食單胞菌屬對米諾環(huán)素敏感率最高，耐藥率僅8.4 %，對其余CLSI推薦藥物的耐藥率在15.9 %～41.9 %，見表5。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中MDR菌株主要是鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，其檢出率分別為57.5 %（347/603）和14.2 % （77/540）。

2.3.3碳青霉烯類抗生素不敏感菌株 在所有革蘭陰性桿菌中共有1 435株碳青霉烯類抗生素不敏感菌株，占所有革蘭陰性桿菌的34.8 %。其中鮑曼不動桿菌所占比例最大，為33.9 %，其次是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，分別為18.0 %和11.2 %。在所有腸桿菌科細(xì)菌中，共有423株碳青霉烯類抗生素不敏感菌株，其中克雷伯菌屬178株（178/749），腸桿菌屬102株（102/279），大腸埃希菌69株（69/1 220），變形桿菌屬14株（14/100）。成人（≥18歲）中共有1 160株（80.8 %）碳青霉烯類抗生素不敏感菌株，＜18歲的患者中有275株（19.2 %）。住院科室中，內(nèi)科碳青霉烯類抗生素不敏感菌株566株（39.5 %），外科432株（30.1 %），ICU 411株（28.6 %），門診26株（1.8 %）。

3　討論

2014年本院分離的5 533株非重復(fù)臨床分離株，排在前6位的細(xì)菌依次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌和金葡菌，分別占22 .0%、12.3 %、10.9 %、9.8 %、9.0 %、6.4 %，與2013年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［4］結(jié)果基本一致，僅凝固酶陰性葡萄球菌檢出率偏高。

本次監(jiān)測結(jié)果顯示，我院MRSA和MRCNS的檢出率分別為58.4 %和84.2 %，明顯高于本院2013年MRSA和MRCNS的檢出率（分別為47.0 %和74.4 %）［4］。MRSA往往表現(xiàn)為對所有β 內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)脂類等抗菌藥物同時耐藥，本監(jiān)測結(jié)果顯示MRSA菌株對萬古霉素、利奈唑胺和呋喃妥因有較高的敏感率。本研究中，尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替加環(huán)素耐藥的葡萄球菌，但目前已有異質(zhì)性萬古霉素中介的金葡菌（heterogeneous vancomycinintermediate Staphylococcus aureus，hVISA）在其他國家和地區(qū)的報道［5-6］，這應(yīng)引起我們對合理使用萬古霉素的重視。腸球菌是醫(yī)院感染的常見細(xì)菌之一，可引起肺炎、泌尿道感染等。屎腸球菌對多種抗生素天然耐藥，其耐藥率遠高于糞腸球菌。屎腸球菌對青霉素和氨芐西林的耐藥率均在85 %以上，而糞腸球菌僅為6.4 %和2.9 %，因此，臨床診療時應(yīng)加以區(qū)分是屎腸球菌還是糞腸球菌。而且這兩種菌對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為49.4 %和67.5 %，提示以往的青霉素聯(lián)合阿米卡星的經(jīng)驗治療方案可能不再有效，應(yīng)依據(jù)藥敏結(jié)果再決定是否聯(lián)合阿米卡星。本監(jiān)測結(jié)果顯示，已有耐萬古霉素和利奈唑胺的屎腸球菌出現(xiàn)，我們要加強抗菌藥物合理使用的管理以及采取相應(yīng)的醫(yī)院感染防控措施，以降低和控制該類耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的流行［7］。

表4-2　腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4-2 Susceptibility of Enterobacteriaceaes pecies to antimicrobial agent （%）

表5　不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of gram negative nonfermenters to antimicrobial agents （ %）

本次監(jiān)測結(jié)果顯示，腸桿菌科細(xì)菌中大腸埃希菌、克雷伯菌屬、奇異變形桿菌的ESBL檢出率分別為65.2 %、35.2 %、12.1%，明顯高于2013 年CHINET中ESBL檢出率［4］。腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素總的耐藥率為4.1 %～8.1 %，肺炎克雷伯菌和腸桿菌屬的碳青霉烯類耐藥菌株的檢出率明顯高于2012年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果（分別為10.8 %和8.8 %）［8］，而大腸埃希菌中碳青霉烯類耐藥株的檢出率則與2012年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果基本一致（1.6 %）［8］。目前，對于耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE）的檢出率越來越高，其感染控制的重點在于嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施，并加強對抗生素合理使用的監(jiān)督，同時早期監(jiān)測報告CRE的定植及感染，防止其克隆流行［9-10］。

不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中以鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌最多。鮑曼不動桿菌是醫(yī)院常見的條件致病菌之一，常常引起醫(yī)院獲得性肺炎，如呼吸機相關(guān)性肺炎，亦可引起血流感染、腦膜炎、腹膜炎和外科手術(shù)感染等［11］。并且由于其耐藥機制十分復(fù)雜，主要有產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶、外排泵過度表達、外膜蛋白丟失、產(chǎn)金屬β內(nèi)酰胺酶、產(chǎn)氨基糖苷修飾酶或16sRNA甲基化酶［12-14］等，常導(dǎo)致對臨床使用的抗菌藥物大多耐藥甚至全部耐藥。本次監(jiān)測結(jié)果顯示，不動桿菌屬對各類抗菌藥物的耐藥率在50 %以下的僅有：阿米卡星（41.6 %）、米諾環(huán)素（27.5 %）和替加環(huán)素（23.9 %），并且鮑曼不動桿菌廣泛耐藥（XDR）株檢出率高達57.5 %（347/603），明顯高于2013年CHINET 的檢出率（14.7 %）［4］。鮑曼不動桿菌MDR株檢出率為82.6 %（498/603），高于本院2012年的MDR檢出率72.7 %（551/758）［15］。銅綠假單胞菌也是引起醫(yī)院感染的重要條件致病菌之一，是呼吸機相關(guān)肺炎的主要病原菌。本研究中，與鮑曼不動桿菌相比，銅綠假單胞菌對各抗菌藥物的耐藥率均較低，大多均在30 %以下（僅氨曲南為40.2 %）。銅綠假單胞菌MDR和XDR株的檢出率分別為47.4 %（256/540）和14.2 %（77/540），明顯高于2013年CHINET銅綠假單胞菌XDR株的檢出率（2.0 %）［2］。

綜上所述，2014年度我院臨床分離菌株耐藥情況較為嚴(yán)峻，MDR以及XDR的鮑曼不動桿菌有增多趨勢，并且CRE也在增加。應(yīng)繼續(xù)加強細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，以及嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物的使用規(guī)定和加強醫(yī)院感染的各項控制措施，防止耐藥菌株的出現(xiàn)和流行。

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Surveillance of antibiotic resistance in clinical isolates from the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University during 2014

PAN Yaping，WANG Zhongxin，XU Yuanhong，HUANG Ying，JIN Xianbin，WU Qing，SHEN Jilu. （Department of Laboratory Medicine，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230032，China）

Objective To investigate the antibiotic resistance of clinical isolates in the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University during 2014. Methods Antimicrobial susceptibility testing was carried out according to a unified protocol using Kirby-Bauer method or automated systems. Results were analyzed according to the breakpoints of CLSI 2014. The data were analyzed by WHONET 5.6 software. Results A total of 5 533 nonduplicate clinical isolates were collected. Gram-positive cocci and gram-negative bacilli accounted for 25.5 % （1 410/5 533） and 74.5 % （4 123/5 533），respectively. The most frequently isolated microorganisms were E. coli （22.0 %），followed by K. pneumoniae （12.3 %）. The strains were mainly isolated from respiratory tract （37.0 %） and urine （30.4 %）. The prevalence of methicillin-resistant isolates was 56.2 % in Staphylococcus aureus and 84.2 % in coagulase negative Staphylococcus. The resistance rates of methicillin-resistant strains to beta-lactams and other antimicrobial agents were much higher than those of methicillin-susceptible strains. No strains were found resistant to vancomycin. E. faecium and E. faecalis accounted for 49.1 % and 50.9 % of all the Enterococcus isolates，respectively. E. faecium strains showed higher resistance rates to most antibiotics than E. faecalis. No E. faecalis strains were found resistant to vancomycin. A few E. faecium strains were resistant to vancomycin. The prevalence of ESBLs-producing strains was 65.2 % in E.coli，35.2 % in Klebsiella spp and 12.1 % in P. mirabilis. The resistance rate of ESBLs-producing strains was significantly higher than non-ESBLs-producing strains. Enterobacteriaceae strains were still highly susceptible to carbapenems antibiotics，the resistance rate to which was 4.1 % to 8.1 %. More than 20 % of the Pseudomonas strains were resistant to carbapenems. These strains were highly susceptible to amikacin （90.2 % susceptible）. More than 50 % of the Acinetobacter strains were resistant to most of the antibiotics tested. Burkholderia and Stenotrophomonas isolates were highly susceptible to most of the antibiotics recommended by 2014 CLSI. Conclusions The increasing antibiotic resistance in clinical bacterial isolates poses a serious threat to clinical anti-infective treatment. More attention should be paid to resistance surveillance and rational use of antibiotics.

bacterial resistance surveillance； antimicrobial agent； methicillin-resistant Staphylococcus； extended-spectrum β-lactamase

R378

A

1009-7708（2016）04-0494-08

10.16718/j.1009-7708.2016.04.021

國家自然科學(xué)基金（81171618）。

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科，合肥 230032。

潘亞萍（1990—），女，碩士研究生，主要從事臨床細(xì)菌學(xué)檢驗、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測和耐藥機制研究。

沈繼錄，E-mail：shenjilu@126.com。

2015-08-28

2015-10-22