血尿酸水平與經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后對(duì)比劑腎病的相關(guān)性

李順寶　苑國(guó)富　胡成軍　于兵　陸洋　于麗娜　黃麗　田春鳳　田祥

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·論著·

血尿酸水平與經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后對(duì)比劑腎病的相關(guān)性

李順寶苑國(guó)富胡成軍于兵陸洋于麗娜黃麗田春鳳田祥

目的探討經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后，血尿酸(SUA)在對(duì)比劑腎病發(fā)生方面的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法310例患者按照對(duì)比劑腎病(CIN)分為2組，比較CIN組與非CIN組的基線資料；且SUA與CIN風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性通過多因素Logistic回歸分析評(píng)估。結(jié)果310例患者中發(fā)生CIN 45例(14.5%)，CIN組SUA較非CIN組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SUA、腎功能不全、女性、高齡(>75歲)、糖尿病、大劑量對(duì)比劑(>200 ml)、高敏C-反應(yīng)蛋白及LVEF<40%均是CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論SUA可成為經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)后發(fā)生CIN簡(jiǎn)捷、可靠的指標(biāo)。

對(duì)比劑腎病；尿酸；經(jīng)皮冠脈介入術(shù)

對(duì)比劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)是經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)術(shù)后的常見并發(fā)癥之一[1,2]，且CIN進(jìn)展與長(zhǎng)期不良嚴(yán)重臨床事件密切相關(guān)，尤其是急性腎衰竭和需血液透析的患者，住院病死率高達(dá)40%，2年病死率約為80%[3]。目前CIN的發(fā)病機(jī)制仍不清楚且以術(shù)前預(yù)防為主。研究表明，CIN的主要危險(xiǎn)因素包括：高齡(>75歲)、糖尿病、低血壓或貧血、心力衰竭、慢性腎臟疾病以及介入操作相關(guān)，具有上述危險(xiǎn)因素越多，CIN的發(fā)生率越高且程度越重[4]。隨著新型藥物不斷問世和介入器械及技術(shù)的進(jìn)步，再血管化介入治療的患者大幅增加，尤其是在患有急性冠脈綜合征(ACS)的患者當(dāng)中，近年來其高風(fēng)險(xiǎn)患者的比值一直在上升，其中腎臟功能不全的患者尤為嚴(yán)重[5]。研究表明，高血尿酸是心血管疾病的明顯相關(guān)危險(xiǎn)因素[6]。但高尿酸也可損害腎功能，可能與抑制一氧化氮的生成、局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、促炎及氧化應(yīng)激等途徑相關(guān)[7]，也與CIN的產(chǎn)生形成有聯(lián)系。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2013年10月在保定市第一中心醫(yī)院接受PCI術(shù)的ACS患者共310例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前或者術(shù)后患者中，2周內(nèi)靜脈或動(dòng)脈使用對(duì)比劑；(2)術(shù)前或術(shù)后患者中，3周內(nèi)曾服用以下藥品：非甾體抗炎藥、氨基糖苷類抗生素等腎毒性相關(guān)藥物；(3)自身患有重度血液系統(tǒng)疾??；(4)自身患有免疫疾病；(5)對(duì)于碘制劑過敏的患者；(6)長(zhǎng)期血液透析或腎移植患者；(7)妊娠或哺乳期女性；(8)1個(gè)月內(nèi)患者曾進(jìn)行過手術(shù)，或者有急、慢性感染疾病。

1.2方法患者術(shù)前均已行血常規(guī)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hsCRP)及術(shù)后24～72 h血Cr、BUN等指標(biāo)。估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)均由簡(jiǎn)化后的MDRD方程得到?；颊叩闹委煼桨?，由保定市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)實(shí)際情況制定。

1.2.1對(duì)比劑為碘普羅胺(碘37 g,拜耳醫(yī)藥)，本研究中定義CIN為：在對(duì)患者應(yīng)用對(duì)比劑后48～72 h，患者的血Cr值升高值超過44.2 μmol/L或升高到手術(shù)之前的1.25倍以上，且沒有其他能合理解釋腎臟功能損害的原因。

1.2.2CIN的風(fēng)險(xiǎn)程度按邁赫蘭風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。如eGFR<60 ml·min-1·1.73 m2時(shí)，即可對(duì)患者進(jìn)行診斷，診斷結(jié)果為基礎(chǔ)腎功能不全。

2　結(jié)果

2.1基線資料及冠狀動(dòng)脈病變PCI治療入選310例患者，男214例，女96例；平均年齡(69.5±11.4)歲。術(shù)后發(fā)生CIN 45例(14.5%)?；颊呱砀唧w重、血壓血脂、圍術(shù)期藥物治療等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在年齡、基礎(chǔ)血肌酐值、UA及hsCRP等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CIN組Cys-C和UA較非CIN組明顯升高，而且兩者之間具有明顯的相關(guān)性。冠狀動(dòng)脈病變PCI：對(duì)比劑劑量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而接觸對(duì)比劑時(shí)間、支架數(shù)及支架總長(zhǎng)度、院前藥物治療、冠狀動(dòng)脈病變數(shù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　基線資料及冠狀動(dòng)脈病變PCI治療　±s

2.2多因素Logistic回歸分析在發(fā)生CIN的統(tǒng)計(jì)患者中，SUA、Cys-C、hs-CRP其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，女性、高齡(>75歲)、對(duì)比劑劑量(>200 ml)、LVEF<40%、腎功能不全、糖尿病亦是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

3　討論

心腦血管疾病一直是世界死亡的首位原因。但近年來，隨著再血管化介入治療進(jìn)展，冠心病病死率明顯下降，尤其是急性心肌梗死患者[8]。伴隨支架改良及技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的患者接受血運(yùn)重建介入治療，其中高?；颊弑壤鹉暝黾?包括腎功能不全患者)。CIN會(huì)引發(fā)嚴(yán)重后果，首先是醫(yī)療費(fèi)用的增加以及住院時(shí)間的延長(zhǎng)，其次是導(dǎo)致患者致死和致殘率的顯著增加，最關(guān)鍵的是目前為止沒有有效的治療方案。由于上述原因，當(dāng)前必須認(rèn)清CIN的高危風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重后果，做好早期預(yù)防和識(shí)別工作，盡量降低發(fā)生率。大量研究證實(shí)，慢性腎功能不全、糖尿病、低血壓、對(duì)比劑劑量(>200 ml)、充血性心力衰竭、高齡和貧血等是CIN發(fā)病的公認(rèn)危險(xiǎn)因素[9]。

表2　多因素Logistic回歸分析結(jié)果

本研究顯示，對(duì)于接受PCI術(shù)急性冠脈綜合征(ACS)患者，在手術(shù)之前的SUA、Cys-C、及hsCRP 水平升高是CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并成正相關(guān)。對(duì)于腎功能不全而言，SUA、Cys-C與CIN更明顯相關(guān)。因此，CIN的高?；颊叩脑缙谧R(shí)別及積極預(yù)防非常關(guān)鍵，這樣既可有效減少CIN的發(fā)生，也可有效的改善其臨床預(yù)后，從當(dāng)前針對(duì)CIN發(fā)生機(jī)制的研究結(jié)果來看，其與氧化應(yīng)激導(dǎo)致缺氧、細(xì)胞凋亡、內(nèi)皮功能障礙以及對(duì)比劑直接損害關(guān)系較為密切[10]。而對(duì)伴有腎臟功能減退的病患，殘余腎單位更易受到侵蝕，預(yù)防是CIN避免發(fā)生的關(guān)鍵，因此，早期鑒別CIN的高危風(fēng)險(xiǎn)，并給予圍手術(shù)期的提前預(yù)防(比如水化(術(shù)前及術(shù)后)、口服N乙酰半胱氨酸及他汀藥物等)[11]。

本研究表明SUA及Cys-C兩者水平與CIN的發(fā)生呈明顯正相關(guān)。尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，因此血尿酸升高往往通過以下方式導(dǎo)致：(1)嘌呤物質(zhì)的攝入增加;(2)尿酸排泄降低;(3)尿酸生成增加;(4)以上三種方式的互相作用。研究表明，血尿酸升高導(dǎo)致一氧化氮生成減少、局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活及氧化應(yīng)激等作用，從而腎功能的受損[12]。在慢性腎功能不全患者中，上述機(jī)制作用更為突出，殘余腎單位更易受到外部因素的侵襲。研究表明，高尿酸血癥是心血管疾病、中風(fēng)、糖尿病腎病重要危險(xiǎn)因素之一，也與疾病的程度呈正相關(guān)[13]。研究提示，血尿酸異常(大于正常水平)是腎臟疾病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也與腎臟疾病程度及發(fā)病率呈正相關(guān)[14]。另外，正常血尿酸也通過促進(jìn)超氧化物歧化酶活性、清除亞硝酸鹽和O2、減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng)及加強(qiáng)抗壞血酸作用等機(jī)制實(shí)現(xiàn)積極抗氧化作用。研究表明，尿酸的抗氧化能力在動(dòng)脈粥樣硬化患者強(qiáng)于正?；颊?，也支持上述觀點(diǎn)[13]。研究也提示，對(duì)于1型糖尿病，正常尿酸水平具有修復(fù)血管內(nèi)皮積極的保護(hù)作用[15]。研究發(fā)現(xiàn)，隨著血尿酸水平升高，冠心病嚴(yán)重程度越重[16,17]?；谝陨嫌^點(diǎn)，在CIN發(fā)生發(fā)展而言，血尿酸可能和復(fù)雜臨床情況有潛在的相關(guān)性。

Cys-C是主要內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑，為堿化非糖化蛋白的一類，不會(huì)受到性別、年齡、營(yíng)養(yǎng)、肌量、炎癥、肝功能等因素的影響，其產(chǎn)生率為恒定值。而在人體內(nèi)，只有腎臟可以清除Cys-C，而腎小管分泌不會(huì)對(duì)其有影響。鑒于Cys-C的上述性質(zhì)，Cys-C在腎臟功能的監(jiān)測(cè)及eGFR方面較Cr更敏感及可靠[17]。綜合雙方特性來看的話，利用與血尿酸聯(lián)合測(cè)定的方法，可以更加準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)腎小球?yàn)V過率。

通過多因素分析，本研究表明PCI術(shù)后CIN產(chǎn)生與患者體內(nèi)的Cys-C水平顯著相關(guān)，而且其風(fēng)險(xiǎn)與患者體內(nèi)的Cys-C水平為正相關(guān)。研究結(jié)果表明， SUA>7 mg/dl、Cys-C>2.8 mg/dl是患者在接受PCI術(shù)后，CIN產(chǎn)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]?？梢詫烧哌M(jìn)行聯(lián)合，作為PCI術(shù)后CIN預(yù)測(cè)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，其有較強(qiáng)的準(zhǔn)確性。

截至當(dāng)前，只有兩項(xiàng)研究(分別回顧性研究及前瞻性研究)探討了尿酸在STEMI患者行急診PCI后發(fā)生CIN相關(guān)性，尿酸升高是ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI術(shù)后CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因子：(1)沒有涉及血尿酸預(yù)測(cè)價(jià)值；(2)沒有探討兩者聯(lián)合在CIN中的相關(guān)性；(3)入選患者均為STEMI病患，接受急診PCI術(shù)。

本文研究也存在下列不足之處：(1)本文的研究方法為單中心的觀察性研究；(2)對(duì)于CIN的評(píng)估，常常是在應(yīng)用對(duì)比劑后3 d內(nèi)，但是也存在晚于這個(gè)時(shí)間發(fā)生的可能性，因此本文對(duì)CIN的發(fā)生率可能有所低估；(3)受到樣本數(shù)量少的影響；(4)未對(duì)PCI術(shù)的SUA、Cys-C及hsCRP進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀測(cè)及術(shù)前聯(lián)合檢測(cè)，探究其敏感性。

血尿酸是臨床檢驗(yàn)常用指標(biāo)，在臨床工作中有重要的臨床價(jià)值及指導(dǎo)意義，通過血尿酸水平檢測(cè)，早起發(fā)現(xiàn)CIN的高風(fēng)險(xiǎn)患者，加強(qiáng)宣教，定期檢測(cè)，積極控制尿酸水平，早期預(yù)防及治療，避免CIN發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.028

071000河北省保定市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科(李順寶、陸洋、于麗娜、田祥)；河北省保定市徐水區(qū)人民醫(yī)院(苑國(guó)富、胡成軍、于兵)；河北省保定市第二醫(yī)院(黃麗)；河北省石家莊市第一醫(yī)院(田春鳳)

田祥，071000河北省保定市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科；

E-mail：lishunbao.good@163.com

R 692.7

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1002-7386(2016)17-2654-03

2016-03-18)