電子鎮(zhèn)痛泵與持續(xù)輸注泵硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果比較

王彤丹　李博　陳亮　張瑾　趙海峰　邵嫻　何琨

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·論著·

電子鎮(zhèn)痛泵與持續(xù)輸注泵硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果比較

王彤丹李博陳亮張瑾趙海峰邵嫻何琨

目的探討電子鎮(zhèn)痛泵椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及母嬰的影響。方法選擇采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦100例，隨機(jī)分為2組。采用電子鎮(zhèn)痛泵維持鎮(zhèn)痛作為鎮(zhèn)痛組，采用持續(xù)輸注泵鎮(zhèn)痛為對(duì)照組，每組50例。觀察產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、產(chǎn)后出血量、子宮收縮藥的使用情況、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息發(fā)生情況。結(jié)果2組產(chǎn)婦的分娩方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量、子宮收縮藥使用情況、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒Apgor評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鎮(zhèn)痛組患者給藥總量為(53±9)ml明顯少于對(duì)照組的(68±12)ml,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論電子鎮(zhèn)痛泵、椎管內(nèi)麻醉技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛安全有效，可降低剖宮產(chǎn)率，對(duì)母嬰均無不良影響。

電子鎮(zhèn)痛泵；椎管內(nèi)麻醉；分娩鎮(zhèn)痛；產(chǎn)程；剖宮產(chǎn)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的提高和圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的產(chǎn)婦要求享受安全又無痛苦的分娩方式。目前全世界公認(rèn)的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的方式為分娩鎮(zhèn)痛最有效的手段[1]。因此,為了提高產(chǎn)婦分娩過程的舒適程度，保證產(chǎn)婦分娩時(shí)的安全,石家莊市第四醫(yī)院麻醉科與產(chǎn)科及產(chǎn)房合作，逐步開展規(guī)模化的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，對(duì)所有來石家莊市第四醫(yī)院分娩的產(chǎn)婦宣傳分娩鎮(zhèn)痛的效果,講解分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及實(shí)施方法,并對(duì)愿意施行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦給予椎管內(nèi)穿刺鎮(zhèn)痛,取得較滿意的效果。目前國(guó)內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的方式有硬膜外分娩鎮(zhèn)痛、肌內(nèi)或靜脈注射分娩鎮(zhèn)痛、及一些非藥物性的分娩鎮(zhèn)痛方式(如拉瑪澤呼吸法、導(dǎo)樂分娩法、音樂分娩法、自由體位分娩法等等)[2-4]。但由于分娩時(shí)間長(zhǎng),無論哪種藥物單次給藥效果只能維持30 min～1 h,不能滿足分娩鎮(zhèn)痛長(zhǎng)時(shí)間的需要,因此目前麻醉科最常用的鎮(zhèn)痛方式是在椎管內(nèi)穿刺鎮(zhèn)痛后給予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注[5,6],以維持鎮(zhèn)痛效果至娩出新生兒。目前國(guó)內(nèi)的鎮(zhèn)痛泵有持續(xù)輸注的給藥模式以及電子自控給藥模式,本研究旨在對(duì)比使用不同鎮(zhèn)痛泵分娩鎮(zhèn)痛的效果，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2015年1～12月石家莊市第四醫(yī)院采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦100例，年齡20～35歲；孕周36～41周；隨機(jī)分為2組,其中50例使用電子鎮(zhèn)痛泵(江蘇人先醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn))維持鎮(zhèn)痛作為鎮(zhèn)痛組，另外50例硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦采用持續(xù)輸注泵(北京科聯(lián)升華應(yīng)用技術(shù)研究所生產(chǎn))維持鎮(zhèn)痛作為對(duì)照組，對(duì)比分析2組產(chǎn)婦的情況。

1.2入選與排除標(biāo)準(zhǔn)：

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn)：①ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；②無麻醉禁忌證,并且自愿要求使用分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦；③向產(chǎn)婦及家屬告知椎管內(nèi)穿刺的風(fēng)險(xiǎn)并簽署《分娩鎮(zhèn)痛知情同意書》。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦拒絕接受椎管內(nèi)穿刺和給予鎮(zhèn)痛藥物；②對(duì)局部麻醉藥物過敏；③有椎管內(nèi)穿刺禁忌證(如凝血功能紊亂、穿刺部位感染、脊柱嚴(yán)重畸形等)；④產(chǎn)科情況異常(如頭盆不稱、骨盆異常、持續(xù)性宮縮乏力或?qū)m縮異常等)；⑤高危妊娠(合并妊娠綜合征、胎兒生長(zhǎng)受限或胎膜早破等)。

1.3方法分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)：選擇適合經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，有規(guī)律宮縮且宮口開大 2～3 cm時(shí)進(jìn)入產(chǎn)房，檢查無禁忌證，簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書。入產(chǎn)房后開放靜脈液路，給予復(fù)方氯化鈉注射液500 ml快速靜脈滴注，連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度及心電圖。由麻醉醫(yī)師在L2～3間隙行硬膜外穿刺，向硬膜外腔頭端置入硬膜外導(dǎo)管長(zhǎng)度4～5 cm。操作完成后患者取仰臥位，頭高15°～30°，于硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因2.5 ml，觀察5 min確認(rèn)導(dǎo)管未進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙及血管內(nèi)，給予首次劑量0.1%羅哌卡因(商品名耐樂品,阿斯利康公司，75 mg/支)10～15 ml加舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，50 μg/支)0.2 μg/ml。鎮(zhèn)痛組連接電子泵，泵內(nèi)加入藥物為0.08%羅哌卡因+0.2 μg/ml舒芬太尼，設(shè)定背景劑量5～6 ml/h，自控劑量(PCA)5 ml，鎖定時(shí)間15 min。對(duì)照組首次給予負(fù)荷劑量與鎮(zhèn)痛組相同，之后連接持續(xù)輸注泵,泵內(nèi)加入藥物為0.08%羅哌卡因+0.2 μg/ml舒芬太尼，輸注劑量8～12 ml/h，必要時(shí)追加10～15 ml相同濃度的藥物。持續(xù)觀察產(chǎn)婦及胎兒的情況、產(chǎn)程進(jìn)展、鎮(zhèn)痛效果及給藥總量，待分娩結(jié)束后評(píng)估縮宮素使用情況、產(chǎn)婦的出血量、新生兒評(píng)分。分娩過程中發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)科情況按產(chǎn)科常規(guī)處理。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)：無痛或稍感不適；Ⅱ級(jí)：酸痛，可忍受，輕微出汗；Ⅲ級(jí)：中度疼痛，難以忍受，呼吸急促，合作欠佳；Ⅳ級(jí)：重度疼痛，不能忍受，出汗。評(píng)定鎮(zhèn)痛效果Ⅰ、Ⅱ級(jí)鎮(zhèn)痛有效，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為無效。

1.4.2安全性評(píng)估：產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏及不良反應(yīng),如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等。

1.4.3新生兒窒息評(píng)價(jià)： Apgar評(píng)分 <7分為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.4記錄第一、第二產(chǎn)程的時(shí)間。

1.4.5運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分：應(yīng)用改良后的Bromage分級(jí)：0級(jí)：無運(yùn)動(dòng)阻滯，能自如抬起大腿并運(yùn)動(dòng)；1級(jí)：不能抬大腿但能運(yùn)動(dòng)膝踝關(guān)節(jié)；2級(jí)：不能屈膝但能運(yùn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)；3級(jí)：不能屈踝關(guān)節(jié)。

1.4.6產(chǎn)后出血評(píng)價(jià)：經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦出血量>500 ml診斷為產(chǎn)后出血,剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血量>1 000 ml診斷為產(chǎn)后出血。

2　結(jié)果

2.1鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦一般情況鎮(zhèn)痛組用藥5 min后產(chǎn)婦疼痛感明顯減輕，達(dá)到鎮(zhèn)痛有效標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)婦意識(shí)清楚，可自由活動(dòng)和走動(dòng)，在疼痛評(píng)價(jià)Ⅰ級(jí)狀態(tài)下參與整個(gè)分娩程。同時(shí)子宮體部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(T10以下平面)未被阻滯，保證正常的子宮收縮力和收縮頻率。如子宮收縮不良或產(chǎn)程進(jìn)展不佳,且產(chǎn)程進(jìn)入活躍期,請(qǐng)產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診并及時(shí)應(yīng)用縮宮素。

2.22組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較活躍期：鎮(zhèn)痛組為(337±69)min,與對(duì)照組的(278±50)min相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。第二產(chǎn)程：鎮(zhèn)痛組為(60±17)min，與對(duì)照組的(54±6)min相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。第三產(chǎn)程：鎮(zhèn)痛組為(10±5)min，與對(duì)照組的(9±5)min相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.32組產(chǎn)婦分娩方式比較鎮(zhèn)痛組經(jīng)陰道分娩44例占88.0%，另外陰道助產(chǎn)1例，剖宮產(chǎn)7例共占12.0%，與對(duì)照組15例剖宮產(chǎn)占 30.0%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

產(chǎn)程鎮(zhèn)痛組對(duì)照組活躍期337±69278±50第二產(chǎn)程60±1754±6第三產(chǎn)程10±59±5

表2　2組產(chǎn)婦分娩方式比較　n=50,例(%)

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

2.42組母親及新生兒結(jié)局的影響新生兒Apgar評(píng)分：鎮(zhèn)痛組新生兒Apgar評(píng)分為與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鎮(zhèn)痛組2例發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，對(duì)照組發(fā)生3例,2組胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鎮(zhèn)痛組產(chǎn)后出血量與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鎮(zhèn)痛組縮宮素使用量與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　2組母親及新生兒結(jié)局的影響　n=50

2.52組給藥總量比較鎮(zhèn)痛組患者給藥總量為(53±9)ml明顯少于對(duì)照組的(68±12)ml,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3　討論

第一產(chǎn)程的疼痛是由于子宮收縮導(dǎo)致子宮平滑肌缺血，刺激緩激肽、5-羥色胺和組胺的釋放，與此同時(shí)，子宮頸的伸長(zhǎng)刺激機(jī)體的感受器及腰部的交感神經(jīng)，致使T10～12及L1節(jié)段出現(xiàn)鈍性疼痛，產(chǎn)婦感覺腰痛且定位不良。進(jìn)入第二產(chǎn)程后，會(huì)陰部受到牽拉刺激感受器并刺激會(huì)陰神經(jīng)，致使S2～4節(jié)段出現(xiàn)銳痛。除了椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛之外的普通自然分娩或其他的鎮(zhèn)痛方法對(duì)疼痛的干預(yù)程度很低，產(chǎn)婦疼痛劇烈，應(yīng)激激素大量釋放并且會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)婦過度通氣、兒茶酚胺大量釋放，子宮-胎盤血流受到一定程度地影響，導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)代謝性酸中毒，并會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重的甚至造成胎兒宮內(nèi)窘迫或窒息。

強(qiáng)烈宮縮和劇烈疼痛使產(chǎn)婦的應(yīng)激-內(nèi)分泌-免疫平衡均發(fā)生明顯變化，而效果充分的分娩鎮(zhèn)痛可減弱甚至消除疼痛及相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)[7,8]，為孕產(chǎn)婦及胎兒提供一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，改善產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒結(jié)局[6]。硬膜外麻醉是臨床上應(yīng)用非常廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法，用于第一產(chǎn)程活躍期和第二產(chǎn)程。對(duì)于妊娠期高血壓的產(chǎn)婦，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛還可以顯著降低患者分娩期間血壓水平，有效抑制產(chǎn)婦血漿皮質(zhì)醇及去甲腎上腺素和腎上腺素等應(yīng)激激素水平的上升,降低血漿T/K比值,對(duì)避免產(chǎn)婦因疼痛刺激造成更高的血壓，改善產(chǎn)婦的血液高凝狀態(tài)有一定作用[9]。有研究表明，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛還可以提高產(chǎn)婦自然分娩率，降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率[10]，同時(shí)第一產(chǎn)程時(shí)間縮短，第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)而并不影響患者總產(chǎn)程[11]。還有報(bào)道表明分娩鎮(zhèn)痛還可降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率[12]。

分娩鎮(zhèn)痛使用的藥物需滿足以下條件:(1)方便給藥、產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果且對(duì)母嬰均影響小；(2)分娩鎮(zhèn)痛過程中不發(fā)生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，對(duì)子宮收縮影響??；(3)可以靈活給藥滿足助產(chǎn)或中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)的需要；(4)產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛過程中始終保持意識(shí)清醒，可以主動(dòng)參與分娩過程，不影響第二產(chǎn)程用力。羅哌卡因是新型的長(zhǎng)效酰胺類純S型局部麻醉藥，其較布比卡因表現(xiàn)出低中樞神經(jīng)系統(tǒng)和低心血管毒性的藥理特性[13]。低濃度的羅哌卡因更能表現(xiàn)出感覺和運(yùn)動(dòng)分離的特性。研究證實(shí)分娩痛與脊髓內(nèi)源性阿片肽相關(guān)，尤其與生理性妊娠動(dòng)物脊髓內(nèi)源性內(nèi)啡肽/δ受體和強(qiáng)啡肽/κ受體系統(tǒng)被激活有關(guān)，分娩期腰部脊髓的強(qiáng)啡肽和內(nèi)啡肽顯著升高[14,15]。近年來，已有大量關(guān)于術(shù)中椎管內(nèi)給予阿片類藥的研究[11-15]。這些研究提示發(fā)現(xiàn)除中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有大量阿片受體外阿片受體存在于脊髓后角，目前已經(jīng)證實(shí)存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體有5種類型，包括：μ、κ、γ、σ和ε。在蛛網(wǎng)膜下隙或硬脊膜外間隙注射阿片類藥物可與內(nèi)腓肽一樣，通過作用于這些受體而產(chǎn)生明顯的選擇性鎮(zhèn)痛作用，椎管內(nèi)運(yùn)用具有節(jié)段性鎮(zhèn)痛和縮短局麻藥起效時(shí)間及用量的優(yōu)點(diǎn)，尤其以推注給藥更明顯。μ1和a受體激動(dòng)，軀體疼痛減輕。μ1和κ受體抑制內(nèi)臟疼痛。受體激動(dòng)通過阻滯神羥元鈣內(nèi)流而抑制P 物質(zhì)釋放。μ和δ受體激動(dòng)被認(rèn)為通過增加鉀電導(dǎo)而導(dǎo)致神羥元超極化。硬膜外腔注入舒芬太尼等阿片類藥物能加強(qiáng)局部麻醉藥的鎮(zhèn)痛效果且由于其母體吸收很少，母體中血藥濃度極地，對(duì)新生兒呼吸無抑制作用。

電子鎮(zhèn)痛泵通過使用定時(shí)器達(dá)到了同時(shí)實(shí)現(xiàn)電子控制間斷輸注和手動(dòng)單次給藥。通過臨床多個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析認(rèn)為，持續(xù)間斷給藥的方法能夠改善神經(jīng)阻滯及分娩鎮(zhèn)痛時(shí)患者的滿意度，并且可以減少總的藥物用量[14]。采用電子鎮(zhèn)痛泵、椎管內(nèi)麻醉技術(shù)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛， 產(chǎn)婦能安靜休息，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員，完全清醒地參與整個(gè)產(chǎn)程。產(chǎn)婦及胎兒情況、產(chǎn)程進(jìn)展、鎮(zhèn)痛效果，縮宮素使用量、產(chǎn)婦出血量、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒 窒息等與對(duì)照組無顯著性差異。使用電子泵可以維持恒定的椎管內(nèi)藥物劑量，且產(chǎn)婦可以根據(jù)疼痛程度自控鎮(zhèn)痛，使鎮(zhèn)痛更加有效，在產(chǎn)婦開始感覺鎮(zhèn)痛不足的時(shí)候就及時(shí)給與了藥物的補(bǔ)充。而使用持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛泵時(shí)由于硬膜外反復(fù)耐藥性 ，當(dāng)鎮(zhèn)痛不全時(shí)不能及時(shí)追加藥物，當(dāng)產(chǎn)婦疼痛加劇時(shí)還需重新增加藥物濃度和劑量，以提高硬膜外阻滯的平面而達(dá)到完善的鎮(zhèn)痛效果，因此追加藥物劑量增加，與使用電子鎮(zhèn)痛泵相比，總用藥量增多。

綜上所述，電子鎮(zhèn)痛泵用于分娩鎮(zhèn)痛，既方便了產(chǎn)婦，又減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作量，轉(zhuǎn)變了人們對(duì)生育的傳統(tǒng)觀念，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和人文水平。同時(shí)，如遇緊急情況需立即行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，有硬膜外導(dǎo)管可以直接進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉保證手術(shù)，縮短麻醉起效時(shí)間，有利于母嬰的搶救。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.024

063009河北省唐山市，華北理工大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2012級(jí)2班(王彤丹);河北省石家莊市第四醫(yī)院麻醉科(李博、陳亮、張瑾、趙海峰、邵嫻、何琨)

張瑾，050011河北省石家莊市第四醫(yī)院麻醉科；

E-mail：morningzhangj@163.com

R 715.7

A

1002-7386(2016)17-2642-03

2016-02-11)