全程出血管理對減少TKA圍手術(shù)期異體輸血的分析研究

趙衛(wèi)民　曹學(xué)偉　徐逸生

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·論著·

全程出血管理對減少TKA圍手術(shù)期異體輸血的分析研究

趙衛(wèi)民曹學(xué)偉徐逸生

目的探討全程出血管理對減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasy,TKA)異體輸血的優(yōu)勢。方法回顧性分析行初次單側(cè)TKA患者139例，均進行全程出血管理：術(shù)前以促紅細胞生成素/輸血糾正貧血，優(yōu)化手術(shù)步驟、縮短止血帶使用時間和手術(shù)時間，術(shù)中直視下止血、氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔灌注，術(shù)后床邊自體血回輸，記錄術(shù)前、術(shù)后第1、3、7天血色素，紅細胞壓積，手術(shù)時間，術(shù)中止血帶使用時間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，異體輸血量、異體輸血率和輸血并發(fā)癥，應(yīng)用Gross方程計算術(shù)后第1、3、7天總出血量、隱性失血量。結(jié)果139例患者術(shù)前平均HCT為(37.70±3.20)%，平均血色素(123.98±11.77)g/L，術(shù)前存在貧血17例，占12.23%，均為輕度貧血。平均手術(shù)時間(94.59±22.61)min，術(shù)中出血量平均(67.04±36.71)ml，術(shù)后第1天總出血量(341.73±133.29)ml，術(shù)后第1天隱性失血量平均(271.81±103.53)ml，占總出血量的79.54%；術(shù)后第3天總出血量平均(880.95±237.23)ml，術(shù)后第3天隱性失血量平均(737.58±280.06)ml，占總出血量的83.73%；術(shù)后第7天總出血量平均(1 389.13±264.54)ml，術(shù)后第7天隱性失血量平均(1 245.77±277.25)ml，占總出血量的89.68%。2例患者接受TKA后分別在術(shù)后第1天和第4天進行異體輸血治療，輸血率為1.44%(2/139)，術(shù)前均存在輕度貧血，2例各輸注同型濃縮紅細胞2 U，輸血過程未見輸血反應(yīng)。結(jié)論應(yīng)用全程出血管理能有效降低TKA圍手術(shù)期輸血率，緩解用血緊張，值得推廣應(yīng)用。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；輸血反應(yīng)；異體輸血

隨著社會老齡化的加快，膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)的患病率越來高，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是目前治療嚴重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的標準術(shù)式，但普遍圍手術(shù)期的出血量較多，目前社會血液資源緊張，減少用血的問題日益突出，同時亦可避免輸血帶來的血液傳播性疾病的危險。廣東省中醫(yī)院骨三科對TKA應(yīng)用全程出血管理措施，即術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同階段應(yīng)用多種手段達到減少總失血量，進而減少甚至避免異體輸血，結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2014年1～8月廣東省中醫(yī)院骨三科行初次單側(cè)TKA患者139例，其中同一主刀醫(yī)生有87例，均采用LINK公司骨水泥PS假體，其中男31例,女108例；骨性關(guān)節(jié)炎(OA)126例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)13例；年齡44～81歲,平均年齡(69±8)歲，BMI(27±3)kg/m2，血紅蛋白(Hb)(123.98±11.77)g/L。

1.2全程出血管理措施

1.2.1術(shù)前：入院后常規(guī)檢查：血常規(guī)、生化34項、凝血3項等指標，排除手術(shù)禁忌證。Hb<90 g/L，術(shù)前1周起隔日皮下注射重組人促紅細胞生成素(沈陽第三生化制藥)3 000 U；1周后若Hb仍未提升至100 g/L以上，給予輸注同型濃縮紅細胞懸液至Hb>100 g/L。

1.2.2術(shù)中：采取腰硬聯(lián)合麻醉，抬腿3 min后上止血帶，沿髕旁內(nèi)側(cè)入路暴露膝關(guān)節(jié)，上至股骨滑車，下至脛骨結(jié)節(jié)下1 cm即可；按照先股骨、后脛骨的截骨順序進行截骨，截骨的同時，對后內(nèi)、后外側(cè)關(guān)節(jié)囊膝下外、膝下內(nèi)動脈分支，后關(guān)節(jié)囊-后交叉韌帶脛骨止點處脛后動脈分支進行電凝止血；確定假體大小后行髁間截骨，骨面和假體預(yù)涂骨水泥后安裝好假體，將暴露的截骨骨床以薄薄一層骨水泥覆蓋，維持在伸膝0度位，待骨水泥硬化的同時，修整髕骨關(guān)節(jié)面；骨水泥硬化后，松止血帶，對滲血的創(chuàng)面直視下止血；在髕上囊、膝關(guān)節(jié)兩側(cè)、鵝足注入 “雞尾酒”(0.9%氯化鈉40 ml+羅哌卡因300 mg+氟比洛芬50 mg+嗎啡4 mg+倍他米松1 ml+鹽酸腎上腺素0.25 mg+慶大霉素16萬U)；根據(jù)關(guān)節(jié)腔滲血情況安裝床邊自體血回輸裝置(綠城，XH-1000)，關(guān)閉傷口前抽盡瘀血后往關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸(北京雙鶴制藥)30 ml。

1.2.3術(shù)后：患者術(shù)后回病房后及術(shù)后第1、3、7天檢查血常規(guī)、生化7項、凝血3項和D2聚體水平；患膝冰敷30 min，每天2次，雙下肢穿梯度壓力彈力襪；術(shù)后麻醉未完全消失時，囑患者進行踝泵和直腿抬高鍛煉，10次/組，手術(shù)當(dāng)天進行10組，共100次；術(shù)后第2天開始進行25組/d，20次/組，共500次，第2天扶拐下地行走，床邊主動屈膝練習(xí)；術(shù)后關(guān)閉引流管至術(shù)后5 h，術(shù)后5 h打開自體血回輸裝置呈負壓狀態(tài)，術(shù)后6 h 將自體血回輸，術(shù)后24 h拔除引流管；根據(jù)術(shù)肢腫脹程度、引流量、術(shù)后血色素、D2聚體情況，若判斷患者處于高凝狀態(tài)，且排除禁忌證，術(shù)后第1天可給予利伐沙班(拜耳制藥)10 mg，口服至術(shù)后14 d，抗凝過程中若出現(xiàn)下肢進行性腫脹、大片瘀斑形成，血色素進行性下降則停用抗凝，必要時輸注異體同型紅細胞懸液。

1.3異體血輸注標準Hb<70 g/L，應(yīng)考慮輸血；Hb在70～90 g/L，根據(jù)患者的缺氧情況、心肺代償功能等因素決定。

1.4隱性失血量根據(jù)Gross的方法計算隱性失血量，總失血量=隱性失血量+術(shù)中出血量+引流量。

1.5指標評價(1)術(shù)前、術(shù)后2 h、術(shù)后第1、3、7天血色素、紅細胞壓積；(2)手術(shù)時間：從切開皮膚開始到術(shù)口縫合完畢時間；(3)術(shù)中止血帶使用時間；(4)術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后第1、3、7天隱形失血量、術(shù)后第1、3、7天總出血量；(5)記錄輸血量、輸血并發(fā)癥情況。

2　結(jié)果

2.1患者術(shù)前一般情況139例患者術(shù)前平均HCT(37.70±3.20)%，平均血色素(123.98±11.77)g/L，術(shù)前存在貧血17例，占12.23%，均為輕度貧血。

2.2患者失血情況平均手術(shù)時間(94.59±22.61)min，術(shù)中出血量平均(67.04±36.71)ml，術(shù)后第1天總出血量(341.73±133.29)ml，術(shù)后第1天隱性失血量平均(271.81±103.53)ml，占總出血量的79.54%；術(shù)后第3天總出血量平均(880.95±237.23)ml，術(shù)后第3天隱性失血量平均(737.58±280.06)ml，占總出血量的83.73%；術(shù)后第7天總出血量平均(1 389.13±264.54)ml，術(shù)后第7天隱性失血量平均(1 245.77±277.25)ml，占總出血量的89.68%。見表1、2。

顯性出血量(ml)術(shù)中出血引流量隱性失血量(ml)第1天第3天第7天總出血量(ml)第1天第3天第7天手術(shù)時間(min)止血帶時間(min)67.04±36.71244.44±336.19271.81±103.53737.58±280.061245.77±277.25*341.73±133.29880.95±237.231389.13±264.54*94.59±22.6139.98±18.10

注：與術(shù)后第3天比較，*P<0.01

時間Hb(g/L)Hct(%)術(shù)前123.98±11.7737.70±3.2術(shù)后即刻108.20±10.56*33.23±2.86*術(shù)后第1天105.35±12.47*32.23±3.01*術(shù)后第3天95.41±11.81*#29.51±3.42*#術(shù)后第7天100.82±15.75*#△31.46±3.89*#△

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)后第1天比較，#P<0.05；與術(shù)后第3天比較，△P<0.05

2.3輸血情況有2例患者接受TKA后分別在術(shù)后第1天和第4天進行異體輸血治療，輸血率為1.44%(2/139)， 2例輸血過程未見輸血反應(yīng)。

3　討論

我國逐步進入老年化社會， KOA的患病率必然會越來越高，身患KOA的患者，不但影響生活質(zhì)量，嚴重的還造成患者運動功能障礙[1]。膝關(guān)節(jié)周圍有股動脈、腘動脈等下肢動脈主干的分支，血運非常豐富，而TKA手術(shù)需要進行股骨遠端、脛骨近端截骨和軟組織松解，出血量往往較大。自1974年Insall行第1例TKR至今已40余年，雖然手術(shù)技術(shù)不斷改進，但手術(shù)失血控制手段改善卻不甚理想，據(jù)報道 TKA 手術(shù)過程中的顯性失血量300～1 000 ml，若合并計算隱性失血量，總出血量可達2 000 ml，對失血 1～2 L的患者[2,3]，術(shù)后輸血的幾率可能會高達 63%[4]～94%[5]。李秋舉等[6]報道即使術(shù)中應(yīng)用了出血控制，術(shù)中平均出血166 ml，術(shù)后平均引流量330 ml，術(shù)后平均輸血200 ml，可見圍手術(shù)期的出血控制管理細節(jié)仍有可以優(yōu)化的空間。接受TKA手術(shù)患者多為中老年人，常合并多種內(nèi)科病，術(shù)后的大量失血引起的貧血，導(dǎo)致輸血風(fēng)險增加、術(shù)后感染率增高，物理恢復(fù)緩慢，住院治療時間延長、發(fā)病率和病死率增加等[7,8]。廣東省中醫(yī)院骨三科在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用出血管理，力求降低總出血量，減少輸血甚至不輸血。

3.1術(shù)前應(yīng)用促紅細胞生成素(erythropoietin,EPO)糾正貧血研究證實，EPO可有效刺激紅細胞量的恢復(fù)，減少圍手術(shù)期的異體輸血，從而減少并發(fā)癥[9]。EPO是由腎臟和肝臟分泌的一種激素樣物質(zhì)，是機體在貧血和缺氧狀態(tài)下合成的一種糖蛋白，能夠促進紅細胞生成。陳國慶等[10]研究表明，圍手術(shù)期患者術(shù)前2周開始，每周給予300 U/kg，術(shù)前隔日皮下注射rHuEPO 1次，連續(xù)2周在術(shù)前糾正貧血和術(shù)中減少異體輸血方面是安全有效的，輸血率降低40%以上。

3.2術(shù)中徹底止血，減少術(shù)中、術(shù)后關(guān)節(jié)腔出血是根本術(shù)中減少出血的方法有很多種，術(shù)者可以根據(jù)自身習(xí)慣進行配合使用。(1)微創(chuàng)入路：Chin 等[11]認為采用MIS-TKA技術(shù)，可有效減少總出血量。Sporer[12]應(yīng)用微創(chuàng)股內(nèi)側(cè)肌下入路減少術(shù)后引流量；(2)直視下止血，減少術(shù)后滲血。曹學(xué)偉等[13]術(shù)中針對性電凝膝上內(nèi)側(cè)動脈、膝下內(nèi)側(cè)動脈、膝下外側(cè)動脈、脛前返動脈、后方關(guān)節(jié)囊滋養(yǎng)血管的分支，可有效減少術(shù)中出血，降低術(shù)后輸血率。(3)術(shù)中藥物止血。①雞尾酒。郭達等[14]采用雞尾酒(0.75%羅哌卡因150 mg，氟比洛芬酯50 mg，嗎啡3 mg，腎上腺素0.25 mg，加入0.9%氯化鈉溶液配成155 ml)進行關(guān)節(jié)腔灌注，可有效降低關(guān)節(jié)腔滲血，并認為配方中腎上腺素對α-受體興奮，可使皮膚、黏膜血管收縮，起到止血作用。②止血粉?？晌斩嗑厶侵寡?(starch-derived absorbablepolysaccharide hemostat， SAPH) 是一種經(jīng)過特殊工藝制成的淀粉物質(zhì)廣泛用于外科各種手術(shù)創(chuàng)面止血，取得較理想的局部止血效果[15,16]，其機制是通過其特有的親水性能快速吸取血液中的水分，并將血液中的有形成分聚集在其周圍，機械性封堵血管破口，同時激發(fā)患者自身的凝血機制，達到快速止血目的。③氨甲環(huán)酸。氨甲環(huán)酸是一種常用的止血藥，其機制是通過與纖溶酶和纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合，抑制纖維蛋白分解而起到止血作用。張瑜哲等[17,18]發(fā)現(xiàn)術(shù)中靜脈滴注氨甲環(huán)酸，能明顯減少TKA術(shù)后的顯性失血、隱性失血及降低輸血量，且不增加下肢靜脈血栓(venous thromboembolism ，VTE)的風(fēng)險。Bidolegui等[19]在術(shù)前和術(shù)后均予靜脈使用氨甲環(huán)酸15 mg/kg，術(shù)中則無需使用止血帶，并未發(fā)現(xiàn)增加VTE風(fēng)險，可明顯減少術(shù)后輸血。Samujh等[20]甚至推薦在TKA翻修術(shù)中亦要靜脈使用氨甲環(huán)酸，以減少出血。Jang等[21]研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸也能有效的減少TKA圍手術(shù)期失血，而不增加VTE風(fēng)險。筆者通過術(shù)中直視下止血，局部應(yīng)用雞尾酒和氨甲環(huán)酸灌注之后，在關(guān)閉傷口之前基本上已經(jīng)看不到明顯的滲血，雖然術(shù)后常規(guī)放置自體血回輸，但是絕大多數(shù)患者無需回輸。

3.3提高手術(shù)效率，減少術(shù)中失血Prasad 等[22,23]認為止血帶應(yīng)用時間的長短會直接影響TKA圍手術(shù)期的血液丟失，因為止血帶會造成機械性和缺血性的組織損傷。提高手術(shù)效率，減少手術(shù)時間，將直接影響止血帶使用時間，從而減少隱性失血量。

3.4術(shù)后床邊自體血回輸床邊自體回輸裝置在術(shù)后收集患者的失血，通過過濾，在術(shù)后 6 h內(nèi)重新輸入患者的體內(nèi)，這不但可以減少關(guān)節(jié)腔血腫形成，降低術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率，而且可以減少血液浪費，降低異體輸血。有專家提出，盡管自體回輸系統(tǒng)理論上講比異體輸血等更具優(yōu)勢，但在使用過程中也需要充分權(quán)衡收益和其潛在風(fēng)險，因為自體回輸裝置會導(dǎo)致血液成分發(fā)生改變，內(nèi)含有較多的纖維蛋白裂解物和炎性因子，如TNF-α、白介素等[24,25]。

一項針對 77 例 TKA 患者的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，使用自體回輸系統(tǒng)的患者可以顯著減少術(shù)后異體輸血的概率[24]；但另一項研究則得出了不同的結(jié)論，即自體血回輸系統(tǒng)和不使用上述裝置的患者相比并不能顯著減少術(shù)后輸血率[25]。此外，該研究同時發(fā)現(xiàn)，使用真空負壓吸引系統(tǒng)和患者術(shù)后的高失血量相關(guān)[25]。我們在早期使用自體血回輸裝置的時候也發(fā)現(xiàn)，持續(xù)負壓吸引會導(dǎo)致引流量明顯增多，經(jīng)過一段時間摸索以后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后關(guān)閉引流管至術(shù)后5 h，術(shù)后5 h打開自體血回輸裝置呈負壓狀態(tài)，術(shù)后第6小時將自體血回輸，隨后不給予負壓吸引，既可以達到充分引流，將引流血及時回輸，又可以達到不增加傷口引流量的目的。

3.5合理使用抗凝藥物骨科大手術(shù)尤其是TKA后容易發(fā)生DVT，少數(shù)可造成 PTE，后果嚴重，是院內(nèi)非預(yù)期死亡的最常見原因之一。骨科大手術(shù)后 DVT 的普遍性及 PTE的嚴重性已經(jīng)在各國的醫(yī)生中達成共識，但是術(shù)科醫(yī)生對待DVT的態(tài)度應(yīng)該與內(nèi)科醫(yī)生有所區(qū)別，骨科醫(yī)師在預(yù)防VTE的同時還特別關(guān)注術(shù)后的岀血問題，在這兩者之間必須找到一個平衡點。我們從美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)第9版《抗栓治療和血栓預(yù)防指南》 中對8版的改動中可以看出，很大程度上出于對應(yīng)用抗凝劑安全性的考慮。據(jù)蘇格蘭注冊信息和第6屆ACCP指南統(tǒng)計，在過去15～20年癥狀或致命性PE未見明顯變化甚至明顯降低，PE的發(fā)生率一直較低，以TKA而言僅為0.15%，骨科醫(yī)生察覺不到VTE的危險性，主要是多數(shù)DVT沒有癥狀出現(xiàn)，醫(yī)生察覺不到抗凝預(yù)防DVT的效果，反而對臨床中的出血給予更大的關(guān)注。我們對于抗凝的態(tài)度較為謹慎，必須排除患者處于進行性失血狀態(tài)，如術(shù)后傷口引流量突然增大、皮下血腫或關(guān)節(jié)腔出血形成、血色素快速進行性下降等情況，才應(yīng)用抗凝藥物，并動態(tài)復(fù)查相關(guān)指標。

3.6嚴格把握輸血指征，合理用血我科基于衛(wèi)生部醫(yī)政司在2000年頒發(fā)的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范-手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南》[26]，增加了TKA圍手術(shù)期的用血指征：(1)貧血患者：血紅蛋白<90 g/L時術(shù)前先應(yīng)用EPO 3 000 U皮下注射，觀察1周，若Hb仍不能提升至100 g/L時進行同種異體濃縮紅細胞輸血至Hb>100 g/L，術(shù)前備血，術(shù)中、術(shù)后視出血量情況、血壓、脈搏、血氧飽和度，決定是否輸血，如Hb<80 g/L,或術(shù)后Hb下降幅度較大者需輸血治療。(2)冠心病患者：冠心病患者需要較高的血紅蛋白才能保證心臟供養(yǎng)，如果患者未能超過預(yù)期心率或不能增加心輸出量，應(yīng)給與輸血將Hb提高到100 g/L以上。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d內(nèi)血色素呈進行性下降，術(shù)后第3天Hb和Hct為最低值，隨后貧血情況逐漸改善，但術(shù)后1周出院前血色素仍未恢復(fù)到術(shù)前水平，所以，術(shù)后3 d內(nèi)因?qū)颊叩呢氀獱顟B(tài)的觀察應(yīng)更為嚴密。

本研究2例輸血的病例：病例1，OA，女性，81歲，BMI：20.13 kg/m2，術(shù)前Hb：98 g/L，應(yīng)用EPO 1周后，Hb升至102 g/L，術(shù)中出血60 ml，術(shù)后第1天Hb：79 g/L，伴有缺氧癥狀，行輸同型濃縮紅細胞2 U治療，復(fù)查Hb：93 g/L，此例患者由于年老體弱，血液量儲備較差，對手術(shù)打擊耐受性較差，故術(shù)后快速進行性失血，需進行輸血治療。病例2，OA，女性，68歲，BMI：26.84 kg/m2，術(shù)前Hb：97 g/L，應(yīng)用EPO 1周后，Hb升至100 g/L，術(shù)前患膝內(nèi)翻畸形嚴重，難度較大，手術(shù)需要更長的切口進行暴露，術(shù)中出血100 ml，手術(shù)時間125 min，術(shù)后第3天隱性失血量累計927.07 ml，Hb：79 g/L，伴有缺氧癥狀，行輸同型濃縮紅細胞2 U治療，復(fù)查Hb：91 g/L。

綜上所述，接受TKA的患者以中老年女性較多，術(shù)前貧血、年齡大、消瘦、手術(shù)難度大，是術(shù)后異體輸血的高危因素。術(shù)前充分評估患者的狀況，合理提升輸血高危人群的血色素水平，做好術(shù)前計劃，縮短手術(shù)時間，術(shù)中直視下止血，應(yīng)用氨甲環(huán)酸、雞尾酒關(guān)節(jié)腔灌注，術(shù)后合理使用抗凝和止血藥物、應(yīng)用床邊自體血回輸裝置，實施出血管理，是降低異體輸血的有效手段，同時能減輕社會用血的負擔(dān)，TKA圍手術(shù)期全程出血管理值得廣泛推廣應(yīng)用。

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055750河北省南宮市人民醫(yī)院骨科(趙衛(wèi)民)；廣東省中醫(yī)院(曹學(xué)偉、徐逸生)

徐逸生，510000廣州市，廣東省中醫(yī)院骨三科；

E-mail：zwm8886@163.com

R 457.13

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1002-7386(2016)17-2626-04

2016-03-11)