組合性人工腎對維持血液透析患者預(yù)后的影響

肖健　馬兵　石平　劉仙蓉　張雪芹

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·論著·

組合性人工腎對維持血液透析患者預(yù)后的影響

肖健馬兵石平劉仙蓉張雪芹

目的分析組合性人工腎對維持血液透析患者預(yù)后的影響。方法選擇2015年1～6月收治的維持血液透析患者84例，隨機(jī)分為2組， 42例給予組合性人工腎(HD+HP)透析患者為HD+HP組，42例采用常規(guī)血液透析(HD)患者為HD組，比較透析前、透析3個月后血壓、血磷、全段甲旁腺素(iPTH)和皮膚瘙癢及透析充分性，所有患者隨訪至2015年12月，比較2組患者綜合狀態(tài)和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果透析12周后HD+HP組血磷、iPTH和皮膚瘙癢評分均低于HD組(P<0.05)，收縮壓低于HD組(P<0.05)，URR和KT/V均高于HD組(P<0.05)。HD+HP組平均隨訪(20.1±1.3)周，HD組平均隨訪(19.8±1.2)周。末次隨訪HD+HP組BMI、URR、ALB和鈣磷乘積達(dá)標(biāo)率均高于HD組(P<0.05)。HD+HP組心血管并發(fā)癥、皮膚騷癢、末梢神經(jīng)感染異常和腎性骨病或關(guān)節(jié)病變發(fā)生率均低于HD組(P<0.05)。結(jié)論組合性人工腎透析更充分，可清除常規(guī)血透不能清除的中、大分子毒素，利于血壓的控制和鈣磷平衡，提高終末期腎衰患者的綜合狀態(tài)，對改善患者的預(yù)后有利。

組合性人工腎；維持血液透析；治療結(jié)果

慢性腎臟病及其引起的終末期腎病發(fā)病率逐年攀升，全球維持性透析患者人數(shù)更是成倍增加，在1990年約為42萬，到2000年為106.5萬人，到2010年已超過250萬人[1]。根據(jù)發(fā)達(dá)國家腎衰發(fā)病率估算，我國未來需要維持性血液透析的患者將會逾百萬人。我國目前終末腎臟病患者5年生存率僅為18.3%[2]，花費(fèi)高，預(yù)后差，生存質(zhì)量低，合并癥多是維持性血液透析患者存在的共同問題，而以上問題主要是透析不充分，毒素清除不全所致[3,4]。目前常規(guī)血液透析主要清除尿素、肌酐等小分子水溶性毒素，對蛋白結(jié)合毒素和中大分子毒素不能有效清除，導(dǎo)致頑固性高血壓、頑固性皮膚瘙癢、腎性骨病等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和生存期。有研究顯示，組合性人工腎是血液透析(HD)聯(lián)合血液灌流(HP)，可提高中大分子毒素清除能力，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，對緩解皮膚騷癢，血壓控制等具有明顯的作用[5]，但目前國內(nèi)系統(tǒng)性研究筆者較為少見。為此本研究對組合性人工腎對維持血液透析患者透析充分性、毒素清除、透析后綜合狀態(tài)及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2015年1～6月收治的維持血液透析患者84例，原發(fā)疾病分別為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病和高血壓腎損害等。患者隨機(jī)分為2組， 42例給予組合性人工腎(HD+HP)透析患者為HD+HP組，其中男31例，女11例；平均年齡(51.8±1.9)歲；透析時間6～11個月，平均(8.0±1.4)個月；42例采用常規(guī)血液透析(HD)患者為HD組，其中男30例，女12例；平均年齡(49.8±1.4)歲；透析時間5～11個月，平均(7.7±1.1)個月；2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者研究方案、研究目的了解并簽署知情同意書后實施。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入選標(biāo)準(zhǔn)：①透析齡>3個月；②年齡>18周歲；③透析方案固定，近一個月內(nèi)未行常規(guī)血液透析外的血液凈化治療，每周透析2～3次，每次透析時間 4～4.5 h。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):①近三個月內(nèi)接受過激素、輸血或免疫抑制劑治療；②合并活動性肝炎、急性感染、血管炎及無法控制的心力衰竭等疾病；③近一個月內(nèi)有外傷或手術(shù)史；④觀察期間出現(xiàn)全身性感染。

1.3透析方法

1.3.1HD組：透析機(jī)為費(fèi)森尤斯4008B、貝朗Dialog透析機(jī)，透析AB液由專人配置(康盛透析干粉)。透析器為金寶SLR，聚礬膜面積為1.4 m2，透析液流速500 ml/min,血流速250 ml/min，清除系數(shù)11.3 ml·h-1·mm Hg-1),碳酸氫鹽緩沖液,鈣離子濃度1.5 mmol/L，低分子肝素抗凝，治療時間為4～4.5 h。

1.3.2HD+HP組：透析器、透析液等均與HD組相同，先于HA130樹脂吸附一次性血液灌流器(麗珠醫(yī)用生物材料廠)靜脈端串聯(lián)透析器，用2 000 ml 0.9%氯化鈉溶液充滿灌注器后，再用含20 ml肝素的0.9%氯化鈉溶液500 ml充滿灌注器和管道閉路循環(huán)15 min，同時用手輕拍排除氣泡和除去微粒，并使吸附劑盡量膨脹后開始治療，治療時血流量為200 ml/min，低分子肝素抗凝。灌流聯(lián)合透析2 h,待灌流器飽和后取下灌流器繼續(xù)透析2 h，治療時間為4～4.5 h。

1.4觀察指標(biāo)(1)血壓：觀察時間為12周，于透析前、透析12周透析開始前患者于靜息狀態(tài)下檢測3次取平均數(shù)；(2)尿素清除率(URR)和尿素動力學(xué)指數(shù)(KT/V)：URR=100×(1-透析后BUN/透析前BUN)；應(yīng)用Daugirdas第二代對數(shù)公式[6]計算Kt/V=-In(透析后BUN/透析前BUN-0.008×透析時間)+(4-3.5×透析后BUN/透析前BUN )×超濾量/透析后體重,觀察時間為12周，每月計算1次，取平均數(shù)；(3)皮膚瘙癢評分：透析前、12周后根據(jù)皮膚瘙癢范圍、頻度、嚴(yán)重程度三方面評定，總分為40分，分值越高，瘙癢程度越嚴(yán)重；(4)血磷、全段甲狀旁腺素(iPTH)：比較透析前、透析12周后血磷、iPTH水平變化；(5)綜合狀態(tài)比較：所有患者隨訪至2016年12月，比較2組體重指數(shù)(BMI)、URR、血清白蛋白(ALB) 、鈣磷乘積達(dá)標(biāo)率；(6)并發(fā)癥比較：比較末次隨訪時2組皮膚瘙癢、心血管并發(fā)癥、末梢神經(jīng)感染異常及腎性骨病或關(guān)節(jié)病變發(fā)生率。

2　結(jié)果

2.12組患者血磷、iPTH和皮膚瘙癢評分比較2組患者入組時血磷、iPTH和皮膚瘙癢評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。透析12周后HD+HP組血磷、iPTH和皮膚瘙癢評分均較入組時明顯降低(P<0.05)，而且透析12周后2組血磷、iPTH和皮膚瘙癢評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別血磷(mmol/L)入組時12周后iPTH(μg/L)入組時12周后皮膚瘙癢評分(分)入組時12周后HD+HP組3.11±0.381.63±0.27*450.15±52.4221.85±32.16*22.14±3.2211.20±2.11*HD組3.07±0.292.48±0.26*442.34±56.28399.51±40.18*21.85±2.9421.08±3.02 t值0.2263.6480.1939.2910.08211.048 P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

注：與入組時比較，*P<0.05

2.22組透析充分性比較2組患者入組時收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。透析12周后HD+HP組收縮壓明顯低于HD組(P<0.05)，HD+HP組URR和KT/V均高于HD組(P<0.05)。見表2。

2.32組并發(fā)癥發(fā)生情況比較HD+HP組心血管并發(fā)癥、皮膚騷癢、末梢神經(jīng)感染異常和腎性骨病或關(guān)節(jié)病變發(fā)生率均低于HD組(P<0.05)。見表3。

2.42組綜合狀態(tài)比較HD+HP組平均隨訪(20.1±1.3)周，HD組平均隨訪(19.8±1.2)周。末次隨訪HD+HP組BMI、URR、ALB和鈣磷乘積達(dá)標(biāo)率均高于HD組(P<0.05)。見表4。

組別收縮壓(mmHg)入組時12周后舒張壓(mmHg)入組時12周后URR(%)KT/VHD+HP組146.3±11.8127.6±8.2*85.2±6.382.4±5.470.26±8.201.58±0.17HD組144.1±12.3145.6±10.884.9±4.885.1±6.260.24±7.331.30±0.08 t值0.42610.6830.5171.0718.0256.327 P值>0.05<0.05>0.05>0.05<0.05<0.05

注：與入組時比較，*P<0.05

表3　2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較　n=42,例(%)

表4　2組患者相關(guān)指標(biāo)達(dá)標(biāo)比較　n=42,例(%)

3　討論

血液透析是根據(jù)膜平衡原則將含一定化學(xué)成分的透析液和患者血液同時引入透析器內(nèi)，利用半滲透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差，經(jīng)滲透、彌散與超濾作用，達(dá)到清除毒性物質(zhì)、代謝產(chǎn)物，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的[7]。維持性血液透析患者預(yù)后差，病死率較高，即使在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，患者每年的病死率也接近20%[8]。由于腎功能不全患者常出現(xiàn)食欲不振，惡心、嘔吐、腹瀉等導(dǎo)致飲食總量減少，大多數(shù)患者伴有營養(yǎng)不良、低鈣血癥、高磷血癥等。有研究表明，維持性血液透析患者的預(yù)后主要取決于透析是否充分、毒素清除是否完全、血磷水平、營養(yǎng)狀況等，而心腦血管并發(fā)癥、營養(yǎng)不良、高磷血癥等是維持性血液透析患者死亡的主要原因[9]。常規(guī)血液透析除可清除尿毒癥患者血液中的肌酐、尿素、尿酸等小分子毒素、廢物和多余水分，還可補(bǔ)充肌體必需的養(yǎng)分和電解質(zhì)，糾正體液失衡，但對中、大分子毒素清除效果不佳，當(dāng)其蓄積到一定的程度，會導(dǎo)致血磷、iPTH等水平升高，引發(fā)高磷血癥及相關(guān)并發(fā)癥，影響患者的生存質(zhì)量，甚至危及生命[10]。

臨床上一般采用延長透析時間或夜間長時間透析的方式來提高中、大分子毒素的清除效果，但作用仍有限，患者的綜合狀態(tài)并無明顯改善。HP是通過吸附劑的吸附作用，將尿毒癥患者血液引入裝有吸附劑的灌流器中，使其吸附血液中的內(nèi)源性和外源性毒素后，再將凈化的血液回輸體內(nèi)。HP聯(lián)合HD可清除血液中中、大分子毒素和與蛋白結(jié)合的小分子。Winchester等[11]研究表明，HP+HD單次治療后患者瘦素濃度可降低32%。婁探奇等[12]研究顯示，HP+HD可有效清除PIH，對緩解尿毒癥患者皮膚瘙癢有顯著作用。說明組合性人工腎是清除中、大分子毒素的理想方法。本研究觀察42例采用組合性人工腎治療的終末期腎臟病患者透析相關(guān)指標(biāo)，并與42例HD組患者進(jìn)行比較，2組患者入組時一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。采用各自的透析方法治療12周后，HD+HP組血磷、iPTH和皮膚瘙癢評分均低于HD組(P<0.05)，收縮壓明顯低于HD組(P<0.05)，2組透析充分性指標(biāo)比較顯示，HD+HP組URR和KT/V值均高于HD組(P<0.05)。說明組合性人工腎對提高患者的預(yù)后有利。

長期血透患者主要并發(fā)癥為心血管疾病、貧血、腎性骨病、透析相關(guān)性淀粉樣變、感染及營養(yǎng)不良。而患者鈣、磷、URR、KT/V、PTH水平與病死率有關(guān)。由于HD+HP組患者透析較HD組充分，控制了血液中毒性物質(zhì)的蓄積，因此并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。本研究觀察了2組患者心血管疾病、腎性骨病等相關(guān)并發(fā)癥顯示，HD+HP組心血管并發(fā)癥、皮膚騷癢、末梢神經(jīng)感染異常和腎性骨病或關(guān)節(jié)病變發(fā)生率均低于HD組(P<0.05)。據(jù)我國2011年透析資料登記顯示，長期維持血液透析患者ALB達(dá)標(biāo)率僅為36.9%。本研究中HD組患者ALB達(dá)標(biāo)率為40.48%，與全國登記資料相符。而HD+HP組末次隨訪，ALB達(dá)標(biāo)率為66.67%，明顯高于HD組和全國平均水平，同時患者BMI、URR和鈣磷乘積達(dá)標(biāo)率均明顯高于HD組，說明組合性人工腎可減少長期血透患者相關(guān)并發(fā)癥，改善患者的綜合狀態(tài)，對提高預(yù)后具有積極的作用。

血液凈化作為終末期腎臟病有效的治療手段之一,其治療效果己得到公認(rèn)。隨著新型血液凈化技術(shù)的出現(xiàn),使尿毒癥患者血液中毒性物質(zhì)的清除更加徹底。組合型人工腎可清除體內(nèi)中、大分子毒素，有效降壓，并糾正鈣磷代謝紊亂，從而阻止或減少了繼發(fā)性甲

狀旁腺功能亢進(jìn)血癥引起的多臟器損害的發(fā)生。

1劉麗,汪吉平,單新莉,等.組合型人工腎治療尿毒癥性皮膚瘙癢的療效觀察及護(hù)理.中華全科醫(yī)學(xué),2014,12:302-303,306.

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7邢利,王沛育,蔡文利,等.兩種不同抗凝藥物在組合型人工腎治療中的對照.中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15:8321-8324.

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Effects of combination artificial kidney on the prognosis of patients with maintenance hemodialysis

XIAOJian,MABin,SHIPing,etal.

DepartmentofNephropathy,CentralHospitalofGuangyuanCity,Sichuan,Guangyuan628000,China

ObjectiveTo observe the effects of combination artificial kidney on the prognosis of patients receiving maintenance hemodialysis.MethodsEighty-four patients who underwent maintenance hemodialysis in our hospital from January 2015 to June 2015 were randomly divided into two groups, in whom 42 patients were treated by combination artificial kidney dialysis (HD+HP group),however,the other 42 patients were treated by conventional hemodialysis (HD group),and the changes of blood pressure, blood phosphorus, parathyroid hormone (iPTH), itch of skin and dialysis efficiency were observed and compared between two groups,with follow-up until December 2015 for all the patients,the general status and incidence of complicatioms were observed and compared between two groups.ResultsThe levels of blood phosphorus,iPTH, skin itch scores and systolic pressure in HD+HP group after 12-week dialysis were significantly lower than those in HD group (P<0.05),however, the levels of URR and KT/V were significantly higher than those in HD group (P<0.05). The average follow-up time in HD+HP group was (20.1±1.3) weeks,which in HD group was (19.8±1.2) weeks. The levels of BMI,URR,ALB and up to the standard rate of calcium-phosphorus product in HD+Hp group at the last folow-up were significantly higher than those in HD group (P<0.05). The incidence rates of cardiovascular complications, skin itch, peripheral nerve infection, renal osteopathy or arthropathy in HD+HP group were significantly lower than those in HD group (P<0.05).ConclusionThe effects of combination artificial kidney dialysis are superior to those of conventional hemodialysis,which can remove the middle or macromolecular toxins that can not be removed by conventional hemodialysis, moreover, which can control blood pressures and calcium-phosphorus balance,improve the general status and prognosis of patients with terminal stage renal failure.

combination artificial kidney; maintaining blood dialysis; treatment outcome

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.017

628000四川省廣元市中心醫(yī)院腎病內(nèi)科

R 459.5

A

1002-7386(2016)17-2619-04

2016-02-11)