急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者血清心肌酶譜變化

王永田　趙永芳　高三花　劉衛(wèi)斌　王志超　董震　張耀輝　張錦南　邸興利

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·論著·

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者血清心肌酶譜變化

王永田趙永芳高三花劉衛(wèi)斌王志超董震張耀輝張錦南邸興利

目的分析急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)患者血清心肌酶變化。方法收集醫(yī)院收治的AOPP患者120例的臨床資料，根據(jù)中毒嚴(yán)重程度將患者分為輕、中、重度中毒組，觀察3組血清天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同工酶MB(CKMB)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)濃度、膽堿酯酶活性及急性生理和慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分。根據(jù)臨床癥狀體征、心肌酶譜、心電圖結(jié)果將120例AOPP患者分為中毒性心肌炎組(n=88)和非中毒性心肌炎組(n=32)，檢測(cè)3組血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH濃度、膽堿酯酶活性及APACHEⅡ評(píng)分。另選取同期進(jìn)行體檢的健康人60例作為正常組。結(jié)果中毒組血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH濃度較正常組明顯升高，膽堿酯酶活性較正常組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且隨著中毒程度加重，血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH濃度、APACHEⅡ評(píng)分逐漸升高，膽堿酯酶活性逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中毒性心肌炎組血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH濃度、APACHEⅡ評(píng)分較非中毒性心肌炎組明顯升高，膽堿酯酶活性較非中毒性心肌炎組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Sperman相關(guān)分析顯示，AOPP并發(fā)中毒性心肌炎患者血清心肌酶與中毒嚴(yán)重程度、APACHEⅡ呈正相關(guān)性，與膽堿酯酶濃度呈負(fù)相關(guān)性(P<0.05)。 結(jié)論血清心肌酶譜變化是反映AOPP患者中毒嚴(yán)重程度的血清標(biāo)志物，AOPP并發(fā)中毒性心肌炎患者血清心肌酶譜與中毒嚴(yán)重程度、膽堿酯酶活性及APACHEⅡ評(píng)分有關(guān)。

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；中毒性心肌炎；心肌酶譜

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP)是臨床急危重癥，其發(fā)病率和死亡居各類(lèi)中毒的首位[1,2]。AOPP可導(dǎo)致中毒性心肌炎、呼吸循環(huán)功能衰竭，甚至猝死，患者預(yù)后差[3]。心肌損傷直接導(dǎo)致心肌酶譜異常升高，但我們經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期觀察及臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)中毒性心肌炎的發(fā)病率可能存在虛高，有很多肌肉損傷因素影響了統(tǒng)計(jì)結(jié)果。本研究收集120例AOPP患者的臨床資料，并與60例正常人進(jìn)行對(duì)照，旨在探討AOPP患者血清心肌酶譜變化，并探討影響AOPP并發(fā)中毒性心肌炎患者血清心肌酶的相關(guān)因素，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2006年1月至2016年1月我院收治的AOPP患者120例，均為一次性口服急性有機(jī)磷農(nóng)藥，符合AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且臨床資料完整。其中男69例，女51例；年齡14～77歲，平均年齡(46±8)歲；農(nóng)藥類(lèi)型：甲伴磷中毒33例，1605中毒29例，敵敵畏中毒26例，樂(lè)果中毒20例，對(duì)硫磷中毒12例；服藥量28～480 ml，平均(154±14)ml，服藥至就診時(shí)間30 min～11 h，平均(6.1±1.1)h；急性生理和慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分16～37分；輕度中毒30例，中度中毒53例，重度中毒37例。根據(jù)臨床癥狀體征、心肌酶、心電圖檢測(cè)結(jié)果將120例AOPP患者分為中毒性心肌炎組88例和非中毒性心肌炎組32例。中毒性心肌炎組：男50例，女38例；年齡16～77歲，平均年齡(46±7)歲；農(nóng)藥類(lèi)型：甲伴磷中毒26例，1605中毒22例，敵敵畏中毒19例，樂(lè)果中毒16例，對(duì)硫磷中毒5例；服藥量30～480 ml，平均(155±16)ml，服藥至就診時(shí)間45 min～11 h，平均(6.2±0.9)h；APACHEⅡ評(píng)分17～37分。非中毒性心肌炎組：男19例，女13例；年齡14～75歲，平均(45±7)歲；農(nóng)藥類(lèi)型：甲伴磷中毒10例，1605中毒8例，敵敵畏中毒6例，樂(lè)果中毒5例，對(duì)硫磷中毒3例；服藥量28～440 ml，平均(150±16)ml，服藥至就診時(shí)間30 min～10 h，平均(6.0±0.8)h；APACHEⅡ評(píng)分 16～36分。2組年齡、性別比、服藥量、就診時(shí)間、中毒嚴(yán)重程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。另選取同期于我院進(jìn)行體檢的健康人60例作為正常組。見(jiàn)表1。

表1　2組一般資料比較　±s

1.2AOPP并發(fā)中毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)有明確的有機(jī)磷農(nóng)藥口服或皮膚接觸史；(2)既往無(wú)心臟病史；(3)患者表現(xiàn)為不同程度的胸悶、心悸、心前區(qū)不適等癥狀；(4)心肌酶譜較正常值增高2倍以上；(5)心電圖呈異常改變，例如：ST-T改變、頻發(fā)早搏、傳導(dǎo)障礙等。其中(1)(2)為診斷中毒性心肌炎的必備條件，(1)(2)+(3)(4)(5)中其中兩項(xiàng)即可確診。

1.3治療方法患者入院后立即給予吸氧、洗胃1～3 d、保暖、利尿、清洗皮膚、維持水電解質(zhì)平衡、應(yīng)用解毒劑(抗膽堿能藥、膽堿酯酶復(fù)能劑)、預(yù)防感染及對(duì)癥支持治療，同時(shí)保護(hù)肝腎等重要臟器功能。

1.4檢查指標(biāo)抽取2組清晨空腹靜脈血2 ml，3 000 r/min離心10 min，分離血清，血脂、生化指標(biāo)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)檢測(cè)使用7080全自動(dòng)生化分析儀，采用優(yōu)化速率法。 采用比色法檢測(cè)膽堿酯酶活性。

2　結(jié)果

2.1正常組與中毒組血清心肌酶譜比較與正常組比較，中毒組血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH濃度明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　正常組與中毒組血清心肌酶譜比較　±s

注：與正常組比較,*P<0.05

2.2正常組與中毒組血清膽堿酯酶比較與正常組比較，中毒組血清膽堿酯酶活性明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　正常組與中毒組血清膽堿酯酶比較　±s

注：與正常組比較,*P<0.05

2.3輕、中、重度中毒組血清心肌酶譜比較隨著中毒程度加重，中毒組血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH濃度逐漸升高，輕度中毒組與中度中毒組、中度中毒組與重度中毒組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4中毒性心肌炎組和非中毒性心肌炎組血清心肌酶譜比較與非中毒性心肌炎組比較，中毒性心肌炎組血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH濃度明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

2.5輕、中、重度中毒組血清膽堿酯酶、APACHEⅡ評(píng)分比較隨著中毒程度加重，中毒組血清膽堿酯酶活性逐漸降低，APACHEⅡ評(píng)分逐漸升高，輕度中毒組與中度中毒組、中度中毒組與重度中毒組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表4　輕、中、重度中毒組血清心肌酶譜比較　±s

注：與輕度中毒組比較,*P<0.05;與中度中毒組比較,#P<0.05

表5　中毒性心肌炎組和非中毒性心肌炎組血清心肌酶譜比較　±s

注：與非中毒性心肌炎組比較,*P<0.05

表6　輕、中、重度中毒組血清膽堿酯酶、APACHEⅡ評(píng)分比較　±s

注：與輕度中毒組比較,*P<0.05;與中度中毒組比較,#P<0.05

2.6中毒性心肌炎組和非中毒性心肌炎組血清膽堿酯酶、APACHEⅡ評(píng)分比較與非中毒性心肌炎組比較，中毒性心肌炎組血清膽堿酯酶活性明顯降低，APACHEⅡ評(píng)分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表7。

組別膽堿酯酶(U/L)APACHEⅡ評(píng)分(分)非中毒性心肌炎組(n=32)369.56±34.2219.58±2.63中毒性心肌炎組(n=88)245.60±25.43*35.34±5.32*

注：與非中毒性心肌炎組比較,*P<0.05

2.7中毒性心肌炎組影響心肌酶譜的相關(guān)因素分析AOPP并發(fā)中毒性心肌炎患者血清心肌酶譜與中毒嚴(yán)重程度、APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.790、0.812，P<0.05)，與膽堿酯酶呈負(fù)相關(guān)(r=-0.836，P<0.05)。

3　討論

AOPP是指有機(jī)磷農(nóng)藥(甲伴磷、1605、敵敵畏、樂(lè)果、對(duì)硫磷等)經(jīng)直接皮膚接觸、胃腸道吸收或呼吸道吸入等途徑進(jìn)入人體，通過(guò)與體內(nèi)乙酰膽堿酯酶結(jié)合形成磷?；憠A酯酶，從而抑制膽堿酯酶活性，進(jìn)而導(dǎo)致乙酰膽堿的大量蓄積和膽堿能神經(jīng)元的過(guò)度興奮，引起一系列M樣、N樣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可引起多器官、多系統(tǒng)功能衰竭，其中中毒性心肌炎較為多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為心電圖、心肌酶譜改變及各種心律失常[5]。

血清心肌酶譜的監(jiān)測(cè)對(duì)于確診心肌損傷具有重要指導(dǎo)價(jià)值。膽堿酯酶是診斷AOPP的特異性指標(biāo)，其活性高低對(duì)于判斷中毒程度、指導(dǎo)治療及評(píng)估預(yù)后至關(guān)重要，但膽堿酯酶活性變化與AOPP患者病情嚴(yán)重程度并不完全一致[6]。APACHEⅡ評(píng)分是目前國(guó)內(nèi)外常用于判斷AOPP患者中毒嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)[7]。本研究結(jié)果表明，AOPP時(shí)血清AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH較正常組明顯升高，膽堿酯酶活性較正常組明顯降低(P<0.05)，且隨著中毒嚴(yán)重程度逐漸加重，血清心肌酶譜、APACHEⅡ評(píng)分逐漸升高，膽堿酯酶活性逐漸降低(P<0.05)，提示血清心肌酶譜、APACHEⅡ評(píng)分及膽堿酯酶變化可作為反映心肌損傷嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)，與鄧燕等[8]研究結(jié)果一致。然而，傳統(tǒng)酶學(xué)指標(biāo)雖可在一定程度上反映心肌損傷嚴(yán)重程度，但由于AST、LDH、CK、CKMB、α-HBDH廣泛存在于骨骼肌、平滑肌、肝臟、胰腺等多種組織，尤其骨骼肌中大量存在，因此酶學(xué)檢查對(duì)于確診AOPP特異性不高。研究顯示，強(qiáng)制洗胃造成的軟組織損傷、中毒所致的肌顫及肌注解毒藥物(氯解磷定等)均可導(dǎo)致上述酶濃度升高[9]。因此，臨床工作中遇到血清心肌酶異常升高時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者病情、癥狀體征、心電圖結(jié)果綜合判斷，這對(duì)于明確AOPP并發(fā)癥、避免漏診和誤診至關(guān)重要。

綜上所述，AOPP時(shí)血清酶學(xué)指標(biāo)異常升高，對(duì)于判斷中毒嚴(yán)重程度、指導(dǎo)治療及評(píng)估預(yù)后具有重要意義。多種因素能夠影響AOPP并發(fā)中毒性心肌炎患者血清心肌酶水平，其中中毒嚴(yán)重程度、膽堿酯酶活性及APACHEⅡ評(píng)分可作為判斷AOPP并發(fā)中毒性心肌炎患者血清心肌酶水平的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

1汪自周，王佐，程江南，等．長(zhǎng)托寧與阿托品治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效比較．安徽醫(yī)學(xué)，2014，35：285-287．

2楊健，劉克勤．我國(guó)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡1403例分析．中華內(nèi)科雜志，2012，41：620-621．

3陸再英，鐘南山主編．內(nèi)科學(xué)．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.88．

4王吉耀主編．內(nèi)科學(xué)．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.1228．

5張向紅．急性有機(jī)磷中毒與心肌損害的臨床研究．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18：1487-1488．

6魏偉．急性有機(jī)磷中毒血膽堿酯酶活力和心肌酶與病情相關(guān)分析．安徽醫(yī)學(xué)，2013，34：976-977．

7胡念丹，黃敏，李文強(qiáng)．APACHEⅡ評(píng)分對(duì)有機(jī)磷中毒患者病情評(píng)估的意義．臨床急診雜志，2011，12：25-26．

8鄧燕，姜潤(rùn)涵．急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者血清hs-CRP與心肌酶譜的臨床觀察．吉林醫(yī)學(xué)，2014，35：5651-5652.

9張高明，許森林，葛林，等．急性肌肉損傷引起心肌酶譜極度增高1例分析．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9：8551-8552．

Changes of serum myocardium enzyme spectrum in patients with acute organophosphorus pesticide poisoning

WANGYongtian,ZHAOYongfang,GAOSanhua,etal.

People'sHospitalofRenqiuCounty,Hebei,Renqiu062550,Chian

ObjectiveTo observe the changes of serum myocardium enzyme spectrum in patients with acute organophosphorus pesticide poisoning (AOPP).MethodsThe clinical data about 120 patients with AOPP were retrospectively analyzed. According to the severity of poisoning,these patients were divided into mild, moderate and severe poisoning groups.Moreover the 120 patients with AOPP were divided into toxic myocarditis group (n=88) and non-toxic myocarditis group (n=32) according to clinical symptoms and signs, myocardium enzyme spectrum and ECG results. The serum levels of aspartate amino transferase (AST), lactate dehydrogenase (LDH), phosphocreatine kinase (CK), phosphocreatine kinase isoenzyme (CKMB) and α-hydroxybutyrate dehydrogenase (α-HBDH ),cholinesterase activity and APACHEⅡscores were detected in all the groups. Besides the 60 healthy subjects were served as control group.ResultsAs compared with those in control group,the serum levels of AST, LDH, CK, CKMB,α-HBDH in poisoning group were significantly increased, however, the levels of cholinesterase were significantly decreased (P<0.05). With the aggravation of poisoning degree,the serum levels of AST,LDH,CK,CKMB,α-HBDH and APACHEⅡ scores were gradually increased,but cholinesterase activities were gradually decreased (P<0.05). The levels of AST,LDH,CK,CKMB,α-HBDH and APACHEⅡ scores in toxic myocarditis group were significantly increased, however, the cholinesterase activities were significantly decreased,as compared with those in non-toxic myocarditis group (P<0.05). Sperman correlation analysis showed that the levels of myocardium enzyme in patients with AOPP complicated by toxic myocarditis were positively correlated to the severity of poisoning and APACHEⅡ scores,however,which were negatively correlated to the cholinesterase activities (P<0.05).ConclusionThe changes of serum myocardium enzyme spectrum are important serum markers to reflect the severity of AOPP,moreover, the serum myocardium enzyme spectrum is closely correlated to the severity of poisoning, cholinesterase activities and APACHEⅡscores in patients with AOPP complicated by toxic myocarditis.

acute organophosphorus pesticide poisoning; toxic myocarditis; myocardium enzyme spectrum

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.009

062550河北省任丘市人民醫(yī)院

R 595.51

A

1002-7386(2016)17-2592-03

2016-03-11)