不同劑量丙泊酚靜脈麻醉對(duì)急性重型顱腦損傷患者術(shù)后神經(jīng)功能的影響

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·論著·

不同劑量丙泊酚靜脈麻醉對(duì)急性重型顱腦損傷患者術(shù)后神經(jīng)功能的影響

蘇亞海張建輝柯瑜周聲漢全守波

目的探討不同劑量丙泊酚靜脈麻醉對(duì)急性重型顱腦損傷患者術(shù)后神經(jīng)功能的影響。方法選取接診的急性重型顱腦損傷患者80例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。2組患者均使用丙泊酚進(jìn)行靜脈麻醉，觀察組輸注劑量為4 mg·kg-1·h-1，對(duì)照組劑量為8 mg·kg-1·h-1，觀察2組患者在麻醉誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管后(T2)、硬腦膜切開(kāi)后(T3)、輸注2 h后(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓、腦氧分壓的變化以及在T1和T5時(shí)白介素1(IL-1)、白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、β蛋白(S100β)的變化，記錄術(shù)后不良神經(jīng)功能情況。結(jié)果T5時(shí)間點(diǎn)，觀察組顱內(nèi)壓水平低于對(duì)照組，腦氧分壓水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在T5時(shí)間點(diǎn)，觀察組IL-1、IL-6、TNF-α、S100β蛋白均低于對(duì)照組(P<0.05)；手術(shù)后，觀察組不良神經(jīng)功能總發(fā)生率為5.00%低于對(duì)照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在急性重型顱腦損傷患者的靜脈麻醉中不宜使用8 mg·kg-1·h-1劑量的丙泊酚，會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)功能造成損傷，對(duì)此類患者應(yīng)選擇4 mg·kg-1·h-1劑量丙泊酚，以提高腦組織功能的恢復(fù)。

二異丙酚；急性重型顱腦損傷；神經(jīng)功能

急性重型顱腦損傷是一種常見(jiàn)的極危重腦外科疾病，該病的主要特點(diǎn)有發(fā)病急、病情多變、患者的神經(jīng)功能常會(huì)受到極大損傷，在臨床上預(yù)后效果較差，對(duì)此類患者的神經(jīng)功能進(jìn)行良好的保護(hù)可以對(duì)預(yù)后進(jìn)行有效改善[1]。在手術(shù)過(guò)程中，選擇合適的麻醉藥物可以得到良好的麻醉效果，丙泊酚在臨床上是一種常用的靜脈麻醉藥，具有起效快、無(wú)蓄積藥物、蘇醒快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，在眾多手術(shù)中均被廣泛應(yīng)用[2]。但丙泊芬的劑量選擇也會(huì)影響患者的術(shù)后康復(fù)。有研究顯示，有患者輸注大劑量的丙泊酚后，出現(xiàn)心律失常、高脂血癥、心肌功能紊亂等不良反應(yīng)，情況嚴(yán)重還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡[3]。本研究探討不同劑量的丙泊酚靜脈麻醉對(duì)急性重型顱腦損傷患者的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年3月至2016年2月我院接診的急性重型顱腦損傷患者80例,作為本次研究對(duì)象。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組:男23例，女17例;年齡35～67歲，平均年齡(48.31±3.94)歲；其中交通車禍致傷19例，遭受重物擊打致傷9例，摔傷2例。對(duì)照組:男21例，女19例;年齡34～68歲，平均年齡(48.25±4.01)歲；其中交通車禍致傷20例，遭受重物擊打致傷7例，摔傷3例。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①格拉斯哥昏迷評(píng)分<9分；②創(chuàng)傷后12 h內(nèi)入院進(jìn)行救治；③通過(guò)CT檢查結(jié)果顯示一側(cè)腦挫裂并有腦內(nèi)血腫情況。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他嚴(yán)重復(fù)合傷；②有嚴(yán)重慢性病史。

1.3方法2組患者手術(shù)方式均采取開(kāi)顱去骨瓣減壓加血腫消除術(shù)，進(jìn)入手術(shù)室后均常規(guī)進(jìn)行開(kāi)放靜脈通道、清除呼吸道異物，保持呼吸道暢通[4]、使用面罩吸氧，并監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、血氧飽和度，然后使用阿托品(規(guī)格1 ml∶0.5 mg，浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司)肌內(nèi)注射，注射劑量為0.5 mg。均使用咪達(dá)唑侖(規(guī)格5 ml∶5 mg，江蘇恩華藥業(yè))2 mg，芬太尼(規(guī)格2 ml∶0.1 mg，宜昌人福藥業(yè))2 μg/kg，阿曲庫(kù)銨(規(guī)格2.5 ml∶25 mg，上海恒瑞醫(yī)藥)0.6 mg/kg進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo)，氣管插管全身麻醉。手術(shù)中若患者麻醉程度變淺，則使用芬太尼1 μg/kg進(jìn)行麻醉深度的維持。手術(shù)中對(duì)觀察組輸入丙泊酚(規(guī)格20 ml∶200 mg，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥)的劑量為4 mg·kg-1·h-1，對(duì)照組輸入劑量為8 mg·kg-1·h-1，當(dāng)丙泊酚的輸注時(shí)間達(dá)到4 h時(shí)，停止對(duì)患者輸注。在患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)置管，然后通過(guò)壓力換能器和多數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)的連接進(jìn)

行檢測(cè)顱內(nèi)壓變化。使用經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)腦氧分壓，并分別在T1和T5時(shí)抽取患者的靜脈血進(jìn)行白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、S100β蛋白的檢測(cè)，IL-1、IL-6、TNF-α使用放射免疫法，S100β蛋白使用酶聯(lián)免疫吸附法。試劑盒均為美國(guó)TPI公司提供，檢測(cè)儀器使用美國(guó)Beckman 公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀DXC800。

1.4觀察指標(biāo)觀察2組患者在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓、腦氧分壓的變化以及在T1和T5時(shí)IL-1、IL-6、TNF-α、S100β蛋白的變化情況，并對(duì)2組患者術(shù)后不良神經(jīng)功能情況進(jìn)行分析。

2　結(jié)果

2.12組患者不同時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓、腦氧分壓變化情況在T5時(shí)間點(diǎn)，觀察組顱內(nèi)壓水平低于對(duì)照組，腦氧分壓水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1、2。

組別T1T2T3T4T5觀察組27.45±4.3723.65±3.8417.25±3.7716.74±3.2318.30±3.01對(duì)照組26.98±4.4624.10±4.0617.73±3.8219.69±3.3122.76±3.10組間F=4.0813,P=0.0000不同時(shí)間點(diǎn)F=8.8529,P=0.0000組間·不同時(shí)間點(diǎn)F=2.2445,P=0.0000

組別T1T2T3T4T5觀察組9.04±2.1210.96±3.1112.89±3.8215.21±4.1816.72±4.29對(duì)照組9.07±2.1010.64±3.0812.53±3.7112.75±4.0212.79±4.03組間F=3.5361,P=0.0000不同時(shí)間點(diǎn)F=7.5968,P=0.0000組間·不同時(shí)間點(diǎn)F=3.1754,P=0.0000

2.22組患者T1和T5時(shí)IL-1、IL-6比較在T5時(shí)，觀察組IL-1、IL-6水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別IL-1T1T5t值P值IL-6T1T5t值P值觀察組0.50±0.070.78±0.1113.58200.00000.18±0.030.23±0.064.71400.0000對(duì)照組0.51±0.061.07±0.2414.31670.00000.17±0.050.34±0.0811.39680.0000t值0.68606.94721.08476.9570P值0.49480.00000.28140.0000

2.32組患者在T1和T5時(shí)TNF-α、S100β蛋白水平變化情況比較在T5時(shí)間點(diǎn)，觀察組TNG-α、S100β蛋白水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.42組患者術(shù)后不良神經(jīng)功能情況比較觀察組不良神經(jīng)功能總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

組別TNF-α(ng/ml)T1T5t值P值S100β蛋白(μg/ml)T1T5t值P值觀察組1.03±0.201.19±0.273.01160.00350.30±0.060.37±0.084.42720.0000對(duì)照組1.05±0.181.40±0.316.17510.00000.29±0.070.48±0.128.64980.0000t值0.47013.23080.68604.8238P值0.63960.00180.49480.0000

表52組患者術(shù)后不良神經(jīng)功能情況比較 n=40,例(%)

組別輕微麻木輕微疼痛感覺(jué)缺失活動(dòng)受限總發(fā)生觀察組1(2.50)1(2.50)002(5.00)對(duì)照組4(10.00)2(5.00)1(2.50)3(7.50)10(25.00)u值1.92000.34631.01273.11696.2745P值0.16590.55620.31430.07750.0122

3　討論

急性重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓常會(huì)有不同程度的升高，腦組織灌注出現(xiàn)障礙，直接影響腦細(xì)胞功能。原發(fā)性腦損主要表現(xiàn)為神經(jīng)纖維發(fā)生斷裂，腦部的傳出功能出現(xiàn)障礙，并且原發(fā)性腦損傷如果得不到良好的處理則會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷，此時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)腦缺血、腦水腫以及顱內(nèi)壓水平不斷升高的現(xiàn)象[5,6]。對(duì)此類患者通常使用手術(shù)的方式進(jìn)行治療，達(dá)到降低顱內(nèi)壓水平，對(duì)血液循環(huán)障礙功能進(jìn)行改善[7]。但由于此類患者的腦部已經(jīng)處于嚴(yán)重受損狀態(tài)，在圍術(shù)期對(duì)腦組織和神經(jīng)功能進(jìn)行有效保護(hù)，可以降低繼發(fā)性腦損傷的出現(xiàn)情況，使患者的腦組織功能得到可靠的恢復(fù)。

在神經(jīng)外科手術(shù)中，丙泊酚已被廣泛運(yùn)用，是一種快速、短小的靜脈麻醉類藥物，該藥物的優(yōu)點(diǎn)是可以降低患者的血流量和代謝率，并且同時(shí)對(duì)CO2的反應(yīng)性進(jìn)行保留，對(duì)腦組織功能能夠進(jìn)行良好的保護(hù)。有研究顯示，由于在急性重型腦損傷患者中，患者的血腦屏障會(huì)受到損傷，這種損傷會(huì)使腦微血管的通透性增加，導(dǎo)致血壓循環(huán)出現(xiàn)障礙，腦內(nèi)出現(xiàn)大量的氧自由基，并出現(xiàn)鈣離子超載的情況，鈣離子超載所引起的毒性反應(yīng)很容易導(dǎo)致患者的腦細(xì)胞出現(xiàn)死亡，從而對(duì)患者的腦部功能以及神經(jīng)功能造成影響[8]。丙泊酚具有一定的抗氧化作用，可以取代高活性的氧自由基，并且可以對(duì)磷脂酶C活性進(jìn)行抑制之后繼而對(duì)三磷酸肌醇的合成進(jìn)行抑制，減少患者細(xì)胞內(nèi)的鈣離子釋放情況，對(duì)細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載的情況進(jìn)行抑制，最終使患者的腦組織和神經(jīng)功能得到保護(hù)。雖然在臨床上對(duì)于丙泊酚的麻醉效果已被廣泛認(rèn)可，但是仍有結(jié)果顯示，長(zhǎng)時(shí)間、大劑量的丙泊酚的使用會(huì)對(duì)急性重型顱腦損傷患者的腦組織功能造成損傷，使神經(jīng)功能造成嚴(yán)重的影響[9]。本研究中顯示，使用大劑量丙泊酚的患者在輸注2 h后顱內(nèi)壓水平開(kāi)始逐漸出現(xiàn)升高，這種升高一直持續(xù)到手術(shù)結(jié)束的時(shí)候。IL-1、IL-6以及TNF-α在機(jī)體的免疫防御以及損傷過(guò)程中屬于一種重要的遞質(zhì)，患者的機(jī)體組織受到損傷時(shí)，或者在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)感染、血細(xì)胞被破壞等情況時(shí)，導(dǎo)致補(bǔ)體被激活，從而刺激了單核/巨噬細(xì)胞等的活化，使大量的炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生。IL-1、IL-6以及TNF-α水平的變化程度可以對(duì)手術(shù)中患者所受到的創(chuàng)傷刺激和損傷程度進(jìn)行良好的反應(yīng)。S100β蛋白在臨床上可以對(duì)早期腦組織缺血、低氧性損傷進(jìn)行有效的檢測(cè)，其水平的變化可以反應(yīng)患者神經(jīng)系統(tǒng)的受損情況[10]。本研究顯示，使用8 mg·kg-1·h-1劑量的患者，其IL-1、IL-6、TNF-α以及S100β在手術(shù)結(jié)束時(shí)明顯升高，4 mg·kg-1·h-1劑量的患者也出現(xiàn)了一定程度的升高，但升高幅度要小于使用8 mg·kg-1·h-1劑量丙泊酚的患者。由此反應(yīng)出，使用8 mg·kg-1·h-1劑量丙泊酚患者在手術(shù)過(guò)程中更容易受到損傷，給患者帶來(lái)的不良影響較大，并且在術(shù)后對(duì)各患者的神經(jīng)功能進(jìn)行觀察后，結(jié)果也顯示使用8 mg·kg-1·h-1劑量丙泊酚的患者出現(xiàn)不良神經(jīng)功能反應(yīng)情況的人數(shù)更多。

綜上所述，在急性重型顱腦損傷患者的靜脈麻醉中不宜使用8 mg·kg-1·h-1劑量的丙泊酚，會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)功能造成損傷，對(duì)此類患者應(yīng)選擇4 mg·kg-1·h-1劑量丙泊酚，以提高腦組織功能的恢復(fù)。

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Effects of different dose of propofol by intravenous anesthesia on neurological function of patients with acute severe craniocerebral injury after operation

SUYahai,ZHANGJianhui,KEYu,etal.

DepartmentofAnesthesia,TheThirdHospitalofDongguanCity,Guangdong,Dongguan523326,China

ObjectiveTo investigate the effects of different dose of propofol by intravenous anesthesia on neurological function of patients with acute severe craniocerebral injury after operation.MethodsEighty patients with acute severe craniocerebral injury who were admitted and treated in our hospital were enrolled in the study.According to random digits table these patients were divided into observation group and control group,with 40 patients in each group. The patients in both groups were given propofol for intravenous anesthesia,the drug dose in observation group was 4mg·kg-1·h-1,however, the dose in control group was 8mg·kg-1·h-1. The changes of intracranial pressure and cerebral oxygen partial pressure were observed before anesthesia induction (T1), after trachea cannula (T2), after cerebral dura mater incision (T3),after 2-hour infusion (T4), at end of operation (T5) in both groups. The changes of levels of interleukin 1(IL-1), interleukin 6(IL-6),tumor necrosis factor-alpha (TNF-α), S100β100βwere observed and compared between two groups.Besides the neurological function status of patients after operation was observed.ResultsThe intracranial pressure at T5 in observation group was obviously lower than that in control group,however, the cerebral oxygen partial pressure (16.72±4.29) was significantly higher than that in control group (P<0.05).The levels of IL-1, TNF-α, IL-6 and S100βat T5 in observation group were,respectively, which were significantly lower than those in control group,respectively (P<0.05). After surgery, the total incidence of adverse neurological function in observation group was 5%,which was significantly lower than that (25%) in control group (P<0.05).ConclusionIt is not suitable to apply propofol in a dose of 8mg·kg-1·h-1for intravenous anesthesia in patients with acute severe craniocerebral injury,which may damage neurological function of patients,thus,4mg·kg-1·h-1dose of propofol should be applied to improve the recovery of neurological function of patients.

propofol;acute severe craniocerebral injury;nerve function

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.006

523326廣東省東莞市第三人民醫(yī)院麻醉科

全守波，523326廣東省東莞市第三人民醫(yī)院麻醉科；

E-mail：quanshoubo@163.com

R 971.2

A

1002-7386(2016)17-2583-03

2016-02-17)