氨甲環(huán)酸對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響分析

魯超　侯衛(wèi)坤　楊治　蔡元真　彭侃　許鵬

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·論著·

氨甲環(huán)酸對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響分析

魯超侯衛(wèi)坤楊治蔡元真彭侃許鵬

目的分析氨甲環(huán)酸對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響并觀察其安全性。方法選取2012年1月至2015年1月收治的接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎(Kellgren-Lawrence Ⅳ級(jí))患者62例，依據(jù)隨機(jī)平均原則分為研究組和對(duì)照組，每組31例。研究組在假體裝配完成后，止血帶解除前10 min經(jīng)靜脈滴注氨甲環(huán)酸(10 mg/kg)，3 h后以同樣劑量及方式再次給藥；對(duì)照組患者均給予同等劑量0.9%氯化鈉溶液，記錄患者術(shù)中失血量、術(shù)后總失血量、術(shù)后顯性失血量、術(shù)后隱性失血量、術(shù)后總引流量、術(shù)后前3 d輸血量、凝血檢測指標(biāo)(凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時(shí)間、D-二聚體)、并發(fā)癥等情況。結(jié)果2組患者術(shù)中失血量接近(t=1.238，P>0.05);研究組患者術(shù)后總失血量、術(shù)后顯性失血量、術(shù)后隱性失血量、術(shù)后總引流量、術(shù)后輸血量均少于對(duì)照組(t=10.237，P<0.05；t=8.446，P<0.05；t=6.014，P<0.05；t=9.667，P<0.05；t=6.159，P<0.05)；2組患者術(shù)中松止血帶時(shí)凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時(shí)間、D-二聚體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.205，P>0.05；t=1.557，P>0.05；t=1.662，P>0.05；t=1.147，P>0.05)；2組患者術(shù)后3 h凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時(shí)間、D-二聚體差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.304，P>0.05；t=2.012，P>0.05；t=1.624，P>0.05；t=1.059，P>0.05)；截止術(shù)后第15天，研究組患者未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈栓塞或肺栓塞等臨床表現(xiàn)，術(shù)后第15天彩色多普勒超聲及CT檢查未見明顯異常。結(jié)論在TKA術(shù)中及術(shù)后短期內(nèi)運(yùn)用氨甲環(huán)酸能安全減少患者術(shù)后的失血量，值得臨床借鑒。

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；氨甲環(huán)酸；術(shù)后失血量

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)常需使用止血帶以提高術(shù)野的清晰度，但止血帶的解除打破了機(jī)體溶血與纖維蛋白溶解系統(tǒng)之間的穩(wěn)態(tài)[1]，從而增加患者術(shù)后失血量，使膝關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)皮下瘀血，這不僅增加貧血和關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險(xiǎn)，而且可對(duì)患者術(shù)后功能鍛煉造成較多不利的影響。近些年，纖維蛋白溶解抑制劑—氨甲環(huán)酸倍受關(guān)注，但其止血作用發(fā)揮的同時(shí)，又可能增加機(jī)體血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[2]。基于此，本研究以我院62例接受TKA治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，分析氨甲環(huán)酸對(duì)TKA術(shù)后失血量的影響并觀察其安全性，為氨甲環(huán)酸的運(yùn)用提供一定的循證學(xué)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年1月至2015年1月收治的接受TKA治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者62例，男21例，女41例；年齡56～79歲，平均年齡(66.89±10.24)歲；依據(jù)隨機(jī)平均原則分為研究組和對(duì)照組，每組31例。2組患者年齡、性別比、體重指數(shù)、血紅蛋白、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、D-二聚體等基線資料均衡(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者入院時(shí)滿足《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[3],且經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查進(jìn)一步確診為膝骨關(guān)節(jié)炎(Kellgren-Lawrence Ⅳ級(jí)[4])；②首次行單側(cè)TKA治療；③同意納入本研究且簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心、肝、腦、腎等嚴(yán)重基礎(chǔ)?。虎诤喜⒂懈腥拘约膊?、內(nèi)分泌系統(tǒng)或血液系統(tǒng)異常者；③合并有惡性腫瘤或超敏體質(zhì)者；④既往血管栓塞病史或合并周圍血管?。虎菅t蛋白<90 g/L或接受其他治療可能影響本研究效應(yīng)指標(biāo)者。

1.3方法手術(shù)由我科同一名高年資主任醫(yī)師主刀完成，患者麻醉滿意后，取仰臥位，患肢系止血帶(壓力：收縮壓+100 mm Hg)，均經(jīng)膝前正中切口髕旁內(nèi)側(cè)入路實(shí)施手術(shù)，用后十字韌帶替代型膝關(guān)節(jié)假體(美國Smith & Nephew公司)，骨水泥固定，髕骨僅行去神經(jīng)化處理和表面修整，假體裝配完成且骨水泥完全固化后松止血帶。止血帶解除前10 min，研究組靜脈滴注氨甲環(huán)酸(規(guī)格：10 ml∶1 g；廣州白云山天心制藥股份有限公司生產(chǎn))，10 mg/kg溶于250 ml 0.9%氯化鈉溶液中，40～60滴/min，3 h后以同樣劑量及方式再次給藥；對(duì)照組患者給予同等劑量0.9%氯化鈉溶液。所有患者經(jīng)血液回收裝置回輸患者術(shù)后6 h內(nèi)引流出的血液，回收裝置于術(shù)后24 h拔除。術(shù)后12 h皮下注射低分子肝素鈣(規(guī)格：1 ml∶2 500抗Xa因子國際單位；合肥兆科藥業(yè)有限公司生產(chǎn))0.6 ml，1次/d，至術(shù)后第14天。

1.4檢測指標(biāo)

1.4.1術(shù)后前3 d輸血量:2組患者術(shù)前、術(shù)后前3 d行血常規(guī)檢查，血紅蛋白不足100 g/L者行輸血糾正，男、女分別保證在120 g/L、110 g/L以上，記錄輸血量等情況。

1.4.2術(shù)中失血量:術(shù)中失血量=吸引瓶中的液體量-術(shù)中所用沖洗液量+術(shù)中敷料凈增加的量。

1.4.3術(shù)后顯性失血量:術(shù)后顯性失血量=術(shù)后傷口總的引流量(包括前6 h回輸?shù)难毫?+切口敷料凈增加的量。

1.4.4術(shù)后隱性失血量和術(shù)后總失血量:參照文獻(xiàn)[5-7]中的方法及公式計(jì)算2組患者術(shù)后隱性失血量和術(shù)后總失血量，1 U濃縮紅細(xì)胞≈200 ml標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量。

1.4.5凝血檢測指標(biāo):患者于術(shù)前、術(shù)中解除止血帶時(shí)、術(shù)后3 h行纖維蛋白原、PT、APTT、D-二聚體檢測。

1.4.6并發(fā)癥:記錄患者切口愈合、靜脈血栓栓塞等情況，于術(shù)后第15天或患者出現(xiàn)肢體腫痛、胸悶、呼吸困難等癥狀，高度懷疑下肢深靜脈栓塞或肺栓塞時(shí)，給予彩色多普勒超聲檢查、CT等檢查。

2　結(jié)果

2.12組患者出血及輸血情況2組患者術(shù)中失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組患者術(shù)后總失血量、術(shù)后顯性失血量、術(shù)后隱性失血量、術(shù)后總引流量、術(shù)后輸血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

組別術(shù)后總失血量術(shù)后顯性失血量術(shù)后隱性失血量研究組654±245246±166347±155對(duì)照組996±306366±196485±165t值10.2378.4466.014P值0.0190.0250.039

2.22組患者凝血指標(biāo)檢測比較2組患者術(shù)中松止血帶時(shí)、術(shù)后3 h纖維蛋白原、D-二聚體、PT、APTT比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

組別術(shù)中失血量術(shù)后輸血量術(shù)后總引流量研究組114±62427±161105±70對(duì)照組112±60695±194175±97t值1.2386.1599.667P值0.0970.0360.021

2.32組患者并發(fā)癥情況所有患者切口Ⅰ期愈合，截止到術(shù)后第15天，研究組患者未發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈栓塞或肺栓塞等臨床表現(xiàn)，術(shù)后第15天彩色多普勒超聲及CT檢查未見明顯異常。

表4　2組患者松止血帶時(shí)及術(shù)后3 h凝血指標(biāo)檢比較　±s

3　討論

骨科許多下肢手術(shù)多需使用止血帶減少血液滲出、增加術(shù)野的清晰度，止血帶松開引起的靜脈突然擴(kuò)張和大量缺氧狀態(tài)靜脈血的回流常促使血管內(nèi)皮釋放較多纖溶酶原激活物，過度活化機(jī)體的纖維蛋白溶解系統(tǒng)，加重患者術(shù)后出血[1]。氨甲環(huán)酸因與酪氨酸存在相似結(jié)構(gòu)而可占領(lǐng)纖溶酶原上賴氨酸的結(jié)合位點(diǎn)，且親和力較高(分解穩(wěn)定系數(shù)約為1.1 μmol/L)[8]，當(dāng)纖溶酶原上賴氨酸的結(jié)合位點(diǎn)與氨甲環(huán)酸反應(yīng)飽和后，再生成的纖溶酶不具有降解纖維蛋白的功能，從而發(fā)揮止血作用。由于氨甲環(huán)酸存在加重機(jī)體血栓形成的可能性[2]，因此探究它對(duì)TKA術(shù)后失血量的影響及安全性有較為重要的臨床指導(dǎo)意義。

Bae等[9]在止血帶充氣前對(duì)TKA患者靜脈滴注抑肽酶，結(jié)果給藥組患者失血量低于對(duì)照組(給予等量0.9%氯化鈉溶液)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。張瑜哲等[10]在松止血帶前10 min對(duì)TKA患者靜脈滴注氨甲環(huán)酸，給藥組患者術(shù)后平均失血量較對(duì)照組少300 ml以上。本研究中，研究組患者術(shù)后總失血量、術(shù)后顯性失血量、術(shù)后隱性失血量、術(shù)后總引流量、術(shù)后輸血量均少于對(duì)照組(P<0.05)，與以上研究結(jié)論相符合，而劉江俊等[11]研究中，氨甲環(huán)酸使用組和對(duì)照組患者的術(shù)后總失血量、術(shù)后顯性失血量、術(shù)后隱性失血量、術(shù)后總引流量顯著高于本研究數(shù)據(jù)，考慮與術(shù)者手術(shù)水平、術(shù)中止血程度、患者的體質(zhì)差異等有關(guān)。本研究顯示，研究組和對(duì)照組患者松止血帶時(shí)、術(shù)后3 h纖維蛋白原、PT、APTT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且均正常范圍內(nèi)，這一方面說明氨甲環(huán)酸在止血的同時(shí)，并不增加纖維蛋白的合成；另一方面，提示松止血帶前10 min，以10 mg/kg應(yīng)用氨甲環(huán)酸是較為安全的使用方法。本研究中，2組患者松止血帶時(shí)、術(shù)后3 h D-二聚體的含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均高于術(shù)前，分析是機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷代償性應(yīng)激的表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)后輸血量顯著低于對(duì)照組，這與以上結(jié)論并不矛盾。本研究中，術(shù)后15 d內(nèi)，研究組患者未發(fā)現(xiàn)血管栓塞性疾病，且術(shù)后第15天彩色多普勒超聲及CT檢查同樣未見明顯異常。以上均顯示了氨甲環(huán)酸的近期安全有效性，但其遠(yuǎn)期療效仍不可知，另外，靜脈滴注聯(lián)合局部注射氨甲環(huán)酸在減少術(shù)后失血方面優(yōu)于單純的靜脈滴注或局部注射，這均有待于進(jìn)一步探討。

1Tai TW,Chang CW,Lai KA,et al.Effects of Tourniquet Use on Blood Loss and Soft-Tissue Damage in Total Knee Arthroplasty.Journal of Bone & Joint Surgery,2012,94:2209-2215.

2Tan J,Chen H,Liu Q,et al.A meta-analysis of the effectiveness and safety of using tranexamic acid in primary unilateral total knee arthroplasty.Journal of Surgical Research,2013,184:880-887.

3中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2010,14:416-419.

4Steadman JR,Briggs KK,Matheny LM,et al.Ten-Year survivorship after knee arthroscopy in patients with kellgren-lawrence grade 3 and grade 4 osteoarthritis of the knee.Arthroscopy,2013,29:220-225.

5Gross JB.Estimating allowable blood loss: corrected for dilution.Anesthesiology,1983,58:277-280.

6Nadler SB,Hidalgo JH,Bloch T.Prediction of blood volume in normal human adults.Surgery,1962,51:224-232.

7Sehat KR,Evans R,Newman JH.How much blood is really lost in total knee arthroplasty.Correct blood loss management should take hidden loss into account.Knee,2000,7:151-155.

8劉延軍,顧小萍,馬正良,等.氨甲環(huán)酸在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用及研究進(jìn)展.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2015,20:96-100.

9Bae KC,Cho CH,Lee KJ,et al.Efficacy of Intra-Articular Injection of Thrombin-Based Hemostatic Agent in the Control of Bleeding after Primary Total Knee Arthroplasty.Knee Surgery & Related Research,2014,26:236-240.

10張瑜哲,金毅,蘇禮,等.氨甲環(huán)酸減少初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的臨床研究.中國矯形外科雜志,2013,21:762-765.

11劉江俊,劉忠強(qiáng),田少奇,等.氨甲環(huán)酸對(duì)減少單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的療效觀察.中國矯形外科雜志,2014,22:2144-2148.

Effects of tranexamic acid on blood loss volume after total knee arthroplasty

LUChao,HOUWeikun,YANGZhi,etal.

Xi’anRedCrossHospitalAffiliatedtoMedicalDepartmentofXi’anTrafficUniversity,Xi’an710054,China

ObjectiveTo investigate the effects of tranexamic acid on blood loss volume after total knee arthroplasty (TKA),and to observe its safety.MethodsSixty-two patients with knee osteoarthritis (Kellgren-Lawrence grade Ⅳ) who underwent total knee replacement surgery in our hospital from January 2012 to January 2015 were randomly divided into trial group and control group,with 31 patients in each group. The patients in trial group were given tranexamic acid (10mg/kg) by intravenous drip after the prosthesis was assembled and in 10 minutes before tourniquet was removed,ang medication again after 3 hours at the same dose and medication way,however,the patients in control group were given equivalence 0.9% sodium chloride solution. The intraoperative blood loss volume, postoperative total blood loss volume, postoperative dominance blood loss volume, postoperative recessive blood loss volume, postoperative total draining volume, blood transfusion volume of three days after the operation, blood coagulation indexes including prothrombin time, fibrinogen, activated partial thromboplastin time, D - dimer, and complications were detected and compared between two groups.ResultsThere was no significant difference in the intraoperative blood loss volume between two groups (P>0.05). The postoperative blood loss volume, postoperative dominance blood loss volume, postoperative recessive blood loss volume, postoperative total draining volume, blood transfusion volume after the operation in trial group were significantly less than those in control group (P<0.05).However there were no significant differences in the prothrombin time, fibrinogen, activated partial thromboplastin time, D- dimmer when tourniquet was removed and on 3 hours after operation between two groups (P>0.05). At the end of 15 days after operation, the clinical manifestations including deep venous thrombosis in lower limb and pulmonary embolism in trial group were not observed,moreover, color Doppler ultrasound and CT examination showed no obvious abnormalities on 15 days after operation.ConclusionThe application of tranexamic acid during TKA and short-term application after operation can decrease postoperative blood loss volume,with fafety,thus which is worthy of clinical reference.

total knee arthroplasty; tranexamic acid; postoperative blood loss volume

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.17.002

710054西安市，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬紅會(huì)醫(yī)院

許鵬,710054西安市，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬紅會(huì)醫(yī)院;

E-mail：sousou369@163.com

R 687.4

A

1002-7386(2016)17-2569-03

2016-03-17)

項(xiàng)目來源：國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：81201373)