超聲軟指標(biāo)在早孕期胎兒心臟結(jié)構(gòu)評(píng)估中的價(jià)值分析

黃 楊朱小虎周成香游嵐嵐周江英

超聲軟指標(biāo)在早孕期胎兒心臟結(jié)構(gòu)評(píng)估中的價(jià)值分析

黃 楊①朱小虎①周成香①游嵐嵐①周江英①

目的:探討頸項(xiàng)透明層(NT)厚度、三尖瓣反流(TR)及靜脈導(dǎo)管血流a波(ductus venosus,Dva)倒置等超聲軟指標(biāo)在早孕期胎兒心臟結(jié)構(gòu)評(píng)估中的價(jià)值分析.方法:選取183例高危孕婦,按照心臟畸形診斷結(jié)果將其分為兩組.產(chǎn)前診斷為胎兒心臟畸形的26例孕婦納入心臟畸形組;無(wú)胎兒心臟畸形的157例孕婦納入正常組,比較兩組胎兒頭臂長(zhǎng)、NT、TR及DVa波的差異,以及其診斷胎兒心臟畸形效能.結(jié)果:心臟畸形組的胎兒頭臂長(zhǎng)低于正常組,NT值高于正常組,兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.173,t=7.161;P<0.05);心臟畸形組胎兒TR反流9例(占34.62%),高于正常組的15例(占9.55%),兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=12.295, P<0.05);心臟畸形組胎兒DVa波倒置16例(占61.54%),高于正常組的18例(占11.46%),兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=33.736,P<0.05).三指標(biāo)聯(lián)合(任意一項(xiàng)均判斷為陽(yáng)性)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及準(zhǔn)確率均高于單獨(dú)檢查,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=16.532,x2=11.463,x2=14.217,x2=10.801,x2=18.871;P<0.05).頭臂長(zhǎng)值與TN值呈正相關(guān)(r=0.271,P<0.001).結(jié)論:NT厚度、TR及DVa波倒置等超聲軟指標(biāo)可作為孕早期胎兒心臟畸形的篩查,且三指標(biāo)聯(lián)合檢查可提高篩查的效能.

頸項(xiàng)透明層厚度;三尖瓣反流;靜脈導(dǎo)管血流a波倒置;孕早期

黃楊,男,(1981- ),碩士,主治醫(yī)師.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科,研究方向:超聲醫(yī)學(xué).

[First-author's address] Ultrasonic Department, The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College, Chengdu 610500, China

超聲技術(shù)除評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和出生缺陷,還可觀察輕微病變,其中介于病理和正常超聲指標(biāo)之間的部分被稱(chēng)作超聲軟指標(biāo),主要指頸項(xiàng)透明層(nuchal translucency,NT)厚度、靜脈導(dǎo)管血流a波(ductus venosus,Dva)倒置及三尖瓣反流(tricuspid regurgitation,TR)等.上述超聲軟指標(biāo)的應(yīng)用可有效降低有創(chuàng)檢查風(fēng)險(xiǎn),其中NT增厚被認(rèn)為同嚴(yán)重先天性心臟病關(guān)系最為密切[1-2].有研究顯示,常規(guī)超聲檢查對(duì)嚴(yán)重先天性心臟病檢出率低,對(duì)有嚴(yán)重先天性心臟病家族史、致畸物質(zhì)接觸史等高危產(chǎn)婦,常規(guī)超聲檢查檢出率僅為10%[3].心臟畸形在先天缺陷中具有較高發(fā)生率,可導(dǎo)致約30%新生兒死亡,因此,檢查嚴(yán)重先天性心臟病具有重要臨床意義[4].本研究通過(guò)對(duì)183例行孕早期超聲軟指標(biāo)檢查的孕婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析,討論NT厚度、TR及DVa波倒置等超聲軟指標(biāo)在早孕期胎兒心臟結(jié)構(gòu)評(píng)估中的意義.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年10月在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院進(jìn)行孕早期超聲軟指標(biāo)檢查提示胎兒心臟畸形的183例高危孕婦,年齡26～41歲,平均年齡(30.17±5.69)歲;平均孕齡(11.25±1.34)周.按照胎兒心臟畸形診斷結(jié)果將其分為心臟畸形組(26例)和正常組(157例).胎兒心臟畸形組,其平均年齡(29.48±5.13)歲;平均孕齡(10.65±1.21)周;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(20.67±2.75)kg/m2;產(chǎn)前心臟畸形診斷為左心室發(fā)育不全11例,完全型心內(nèi)膜墊缺損5例,單腔心4例,右心發(fā)育不良6例.正常組其平均年齡(29.64±5.24)歲;平均孕齡(11.07±1.30)周;BMI(21.15±1.58)kg/m2.比較兩組胎兒頭臂長(zhǎng)、NT、TR及DVa波的差異,以及其診斷胎兒心臟畸形效能.兩組孕婦在年齡、孕齡以及BMI等方面相比無(wú)差異,具有可比性.

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①有不良孕產(chǎn)史、先天性心臟病、高血壓、糖尿病、重度貧血以及嚴(yán)重肝腎功能不全的孕婦;②無(wú)高危病史但NT異常、TR反流、DVa波倒置的孕婦;③均接受頭臂長(zhǎng)、NT值、TR及DVa波檢查,并簽訂知情同意書(shū).

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①未進(jìn)行中晚期孕檢篩查或者中途失訪的孕婦;②超聲圖像欠佳無(wú)法評(píng)估NT異常、TR反流及DVa波倒置等指標(biāo)的孕婦.

1.3 儀器設(shè)備

應(yīng)用美國(guó)通用公司LOGIQ E9超聲診斷儀經(jīng)腹部探查,胎兒位置欠佳可選擇陰道超聲探查.

1.4 檢查方法

采用超聲軟指標(biāo)評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和出生缺陷,依照FMF標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定NF厚度、TR及DVa波倒置.頭臂長(zhǎng)測(cè)量方法:胎兒自然姿勢(shì),取標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面,測(cè)量胎兒顱頂部至臀底部最大距離,連續(xù)測(cè)量3次取平均值.觀察心臟和內(nèi)臟位置、四腔心結(jié)構(gòu)、3大血管平面、左室流出道等.

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組胎兒的頭臂長(zhǎng)、NT值、TR以及DVa波的差異;比較NT值、TR、DVa波以及3法聯(lián)合(任意一項(xiàng)陽(yáng)性均判斷為陽(yáng)性)診斷胎兒心臟畸形的靈敏度、假陰性率、特異度、假陽(yáng)性率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率的差異,以及頭臂長(zhǎng)值和TN值的Pearson相關(guān)分析.

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行,正態(tài)指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較;計(jì)量資料用百分率(%)表示,用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較; 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒頭臂長(zhǎng)及NT值比較

心臟畸形組胎兒的頭臂長(zhǎng)(60.13±8.92)mm,正常組胎兒的頭臂長(zhǎng)(66.29±10.54)mm,心臟畸形組低于正常組,兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.173,P<0.05),心臟畸形組胎兒的NT值為(6.43±2.95)mm,正常組胎兒為(1.89±3.25) mm,心臟畸形組高于正常組,兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.161,P<0.05),見(jiàn)表1.

表1 兩組胎兒頭臂長(zhǎng)及NT值比較(±s)

表1 兩組胎兒頭臂長(zhǎng)及NT值比較(±s)

2.2 兩組胎兒TR反流及DVa波倒置比較

心臟畸形組胎兒TR9例(占34.62%),正常組胎兒TR

15例(占9.55%),心臟畸形組高于正常組, 兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=12.295,P<0.05),;心臟畸形組胎兒DVa波倒置16例(占61.54%),正常組胎兒DVa波倒置18例(占11.46%),心臟畸形組高于正常組,兩組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=33.736,P<0.05),見(jiàn)表2.

表2 兩組胎兒TR及DVa波倒置比較(例)

2.3 NT值、TR、DVa波倒置以及3法聯(lián)合診斷胎兒心臟畸形的效能比較

在183例高危孕婦中:①NT值>95%19例, <95%7例,其靈敏度為73.08%、假陰性率為26.92%,特異度為83.44%、假陽(yáng)性率為16.53%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為42.22%,陰性預(yù)測(cè)值為94.93%,準(zhǔn)確率為81.97%;TR8例,TR正常17例,其靈敏度為34.62%;②假陰性率為65.38%,特異度為90.45%、假陽(yáng)性率為9.55%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為37.50%,陰性預(yù)測(cè)值為89.31%,準(zhǔn)確率為82.51%;③DVa波倒置16例,DVa正常10例,其靈敏度為61.54%、假陰性率為38.46%,特異度為88.54%、假陽(yáng)性率為11.46%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為47.06%,陰性預(yù)測(cè)值為93.29%,準(zhǔn)確率為84.70%;④3指標(biāo)聯(lián)合(任意一項(xiàng)陽(yáng)性均判斷為陽(yáng)性)靈敏度為88.64%、假陰性率為11.54%,特異度為96.82%、假陽(yáng)性率為3.18%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為82.14%,陰性預(yù)測(cè)值為98.06%,準(zhǔn)確率為98.63%.各檢查指標(biāo)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及準(zhǔn)確率兩兩比較其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=16.532,x2=11.463,x2=14.217, x2=10.801,x2=18.871;P<0.05),見(jiàn)表3.

2.4 頭臂長(zhǎng)值和TN值的相關(guān)分析

對(duì)頭臂長(zhǎng)值和TN值做Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示:頭臂長(zhǎng)值與TN值呈正相關(guān)(r=0.271,P< 0.001).

3 討論

常規(guī)心臟畸形篩查多在孕18～20周后進(jìn)行,現(xiàn)國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院已在孕11～14周篩查異常染色體,主要包括:NT厚度和染色體標(biāo)志物檢測(cè),可在早孕時(shí)期發(fā)現(xiàn)染色體異常[5-7].在檢查染色體合并心臟異常的同時(shí),在整倍染色體胎兒,NT厚度增高同心臟結(jié)構(gòu)異常具有密切關(guān)聯(lián).在染色體異常檢查中TR和DVa波倒置同心臟畸形也具有一定關(guān)聯(lián).

TR同早孕期胎兒心臟異常相關(guān)性得到臨床廣泛關(guān)注,三尖瓣血流指標(biāo)可判斷胎兒心臟畸形,因三尖瓣血流測(cè)量需心尖四腔心切面進(jìn)行觀察,觀察該平面聯(lián)合彩色多普勒探頭,傾斜至胎兒頭部可觀察大動(dòng)脈較差和動(dòng)脈導(dǎo)管前向血流,若出現(xiàn)異常可進(jìn)一步進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查[8-12].

DV可反映血流動(dòng)力學(xué)變化,同胎兒心臟缺陷相關(guān),DVa波倒置同染色體異常有關(guān),增加胎兒患嚴(yán)重先天性心臟病風(fēng)險(xiǎn).同時(shí)評(píng)價(jià)DVa波倒置可直接診斷靜脈導(dǎo)管缺如,其中鏡面導(dǎo)管缺如同心臟功能缺陷和心臟結(jié)構(gòu)缺陷相關(guān)聯(lián).文獻(xiàn)報(bào)道[13-15]早孕期NT厚度,TR、DVa波倒置同嚴(yán)重先天性心臟病密切相關(guān),若1項(xiàng)指標(biāo)異常則可判斷為嚴(yán)重先天性心臟病高危指標(biāo),經(jīng)細(xì)致心臟掃查,密切隨訪可疑孕婦.有研究指出[16]在孕周11～14周可判斷嚴(yán)重先天性心臟病高危胎兒,低危人群經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師也可發(fā)現(xiàn)大部分嚴(yán)重先天性心臟病.

表3 NT值、TR、DVa波以及三指標(biāo)聯(lián)合診斷胎兒心臟畸形的效能比較(%)

上述3個(gè)高危因素中,NT厚度高于99%,具有最高的敏感度、特異度,早孕期未觀察心臟異常,應(yīng)在孕16周進(jìn)行超聲檢查,其中部分孕婦在孕中早期可發(fā)現(xiàn)CHD[17].NT厚度高于95%,檢查出TR、DVa波倒置也應(yīng)于孕15～16周給予超聲檢查.單獨(dú)軟指標(biāo)檢查異常,應(yīng)在孕20周進(jìn)行檢查,若在早孕期檢查T(mén)R應(yīng)注意在中孕期觀察房室瓣變化情況.若無(wú)上述因素,可疑心臟結(jié)構(gòu)異常胎兒應(yīng)進(jìn)行早孕期超聲心動(dòng)圖檢查,并進(jìn)行隨訪,早診斷.

心臟結(jié)構(gòu)異常診斷在應(yīng)用超聲儀診斷的同時(shí),也有賴(lài)于超聲醫(yī)師技術(shù).超聲可提高對(duì)胎兒心臟結(jié)構(gòu)的分析,對(duì)上述高危因素的可疑病例開(kāi)展動(dòng)態(tài)掃描和經(jīng)陰道超聲檢查.孕11～14周開(kāi)展嚴(yán)重先天性心臟病診斷存在一定漏診率,尤其是微小心臟缺陷,例如四強(qiáng)心正常的心臟缺陷,部分心臟缺陷于孕周期檢查過(guò)程中也易出現(xiàn)漏診[18-19].瓣膜、血管狹窄等嚴(yán)重心臟缺陷應(yīng)隨孕周增加而逐漸開(kāi)展.

本研究顯示,心臟畸形組的頭臂長(zhǎng)同正常組比較明顯下降,心臟畸形組的NT值、TR及DVa波倒置顯著高于正常組.3指標(biāo)聯(lián)合其靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及準(zhǔn)確率均高于單獨(dú)檢查.頭臂長(zhǎng)值與TN值呈正相關(guān).早孕期超聲軟指標(biāo)NT厚度、TR及DVa波倒置對(duì)胎兒心臟結(jié)構(gòu)具有重要臨床評(píng)估價(jià)值,在孕11～14周超聲心動(dòng)圖檢查可見(jiàn)四腔心結(jié)構(gòu)復(fù)雜的嚴(yán)重先天性心臟病.

綜上所述,國(guó)內(nèi)目前缺乏心臟專(zhuān)家對(duì)超聲進(jìn)行會(huì)診,早孕期診斷嚴(yán)重心臟缺陷增加難度,但該階段診斷嚴(yán)重心臟缺陷對(duì)改善預(yù)后具有重要意義,可及時(shí)終止妊娠,降低孕婦身心的傷害,針對(duì)可疑嚴(yán)重心臟缺陷孕婦進(jìn)行隨訪,可有效降低新生兒缺陷,改善出生狀況.NT厚度、TR及DVa波倒置等超聲軟指標(biāo)在早孕期胎兒心臟結(jié)構(gòu)評(píng)估中發(fā)揮重要意義,值得推廣應(yīng)用.

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Value of the ultrasonic soft indexes of NT thickness, TR and DVa wave inversion in the evaluation of fetal heart structure in early pregnancy

HUANG Yang, ZHU Xiao-hu, ZHOU Cheng-xiang, et al

Objective: To explore the value of the ultrasonic soft indexes of NT thickness, TR and DVa wave inversion in the evaluation of fetal heart structure in early pregnancy. Methods: We selected 183 cases of high risk pregnant women with prenatal diagnosis for heart malformation (26 cases) and non cardiac malformations (157 cases) in our hospital and compared the difference of CRL, NT, TR, DVa wave between the two groups and its diagnosis of fetal cardiac malformations efficacy. Results: The CRL in the cardiac malformation group was lower than that of the normal group and the NT in cardiac malformation group was higher than that in the normal group. The difference was statistically significant (t=3.173, t=7.161; P<0.05). 9 cases (34.62%) with TR reverse flow of cardiac malformation group was higher than the 15 cases (9.55%) in normal group, and the difference was statistically significant (x2=12.295, P<0.05). 16 cases (61.54%) with DVa wave inversion of cardiac malformation group was higher than the 18 cases (11.46%) in the normal group, and the difference was statistically significant (x2=33.736, P<0.05). The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy of the three indexes combined (any positive are judged to be positive) were higher than those of the individual tests, and the differences were statistically significant (x2=16.532, x2=11.463, x2=14.217, x2=10.801, x2=18.871; P<0.05). CRL and NT were positively correlated (r=0.271, P<0.001). Conclusion: NT thickness, TR and DVa wave inversion can be used as screening for fetal heart malformation in early pregnancy, and the combination of the three indexes can improve the effectiveness of screening. [Key words] Nuchal translucency; Tricuspid regurgitation; DVa wave inversion; Early pregnancy;

1672-8270(2016)07-0057-04 [中圖分類(lèi)號(hào)] R445.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.07.018

①成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科 四川 成都 610500

2016-03-04