兒童泛發(fā)性膿皰型銀屑病43例臨床分析

王　倩　劉　偉　張麗霞

兒童泛發(fā)性膿皰型銀屑病43例臨床分析

王倩劉偉張麗霞

回顧性分析2005-2014年43例兒童泛發(fā)性膿皰型銀屑病的臨床資料，其中男22例，女21例。von Zumbusch型26例，環(huán)形型8例，局限型9例。發(fā)病年齡2個(gè)月～14歲，平均發(fā)病年齡為6.98± 4.57歲。秋季發(fā)病15例，夏季11例，冬季9例，春季8例。27例由感染誘發(fā)，36例患兒伴有發(fā)熱；初始皮損表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上的無菌性膿皰。

泛發(fā)性膿皰型銀屑?。?無菌性膿皰； 阿維A

銀屑病是一種常見的慢性、免疫介導(dǎo)的炎癥性皮膚病，但兒童泛發(fā)性膿皰型銀屑?。╣eneralized pustular psoriasis，GPP）卻非常少見，有報(bào)道1262例兒童銀屑病中僅有0.6%為膿皰型［1］。GPP的分類尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在各文獻(xiàn)中報(bào)道不一，通常分為von Zumbusch型、環(huán)形型、發(fā)疹型及局限型［2］。為了解泛發(fā)性膿皰型銀屑病在兒童中的發(fā)病情況，臨床特征及治療，現(xiàn)對我科2005-2014年診治的43例兒童GPP的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 43例均為2005-2014年于四川省人民醫(yī)院皮膚科住院治療的患兒。其中von Zumbusch型26例（60.47%），環(huán)形型8例（18.60%），局限型9例（20.93%）。男22例，女21例，性別分布大致相當(dāng)。發(fā)病年齡為2月～14歲，平均（6.98±4.57）歲。其中1歲以內(nèi)發(fā)病7例（16.28%），2～7歲發(fā)病16例（37.21%），8～14歲發(fā)病20例（46.51%）。夏秋季發(fā)病較多，冬春季較少，其中春季發(fā)病8例（18.60%），夏季11例（25.58%），秋季15例（34.88%），冬季9例（20.93%）。病程12天至10年。3例有家族史。既往16例有尋常型銀屑病史。1例伴有關(guān)節(jié)型銀屑病。

1.2誘發(fā)因素 27例患兒發(fā)病前有咳嗽、流涕等上呼吸道感染癥狀，其中12例同時(shí)伴有咽部充血，扁桃體腫大甚至化膿；2例由于突然停用糖皮質(zhì)激素誘發(fā)；14例無明顯誘因。

1.3伴隨癥狀及疾病 36例患兒有不同程度發(fā)熱，體溫37.5℃～41.0℃，多為弛張熱；20例患兒伴有明顯皮膚疼痛；10例患兒出現(xiàn)寒戰(zhàn)及肌肉酸痛；1例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛；1例抽搐；1例心悸；4例伴有口腔淺表潰瘍。伴發(fā)疾病:2例伴有肺炎；1例伴有肺結(jié)核。

1.4皮損表現(xiàn) 皮損初發(fā)于軀干24例，四肢5例，面頸部3例，臀部、腹股溝2例，全身泛發(fā)9例。von Zumbusch型:急性起病，表現(xiàn)為全身彌漫性潮紅腫脹，其上密集針頭至粟粒大淺表膿皰，呈回旋狀向四周擴(kuò)展，部分融合成大片膿湖，皺褶部位可出現(xiàn)浸漬、糜爛，2～3日后膿皰干涸形成黃色痂殼或鱗屑，痂下可積膿，數(shù)日后可出現(xiàn)成批新發(fā)膿皰，皮損此起彼伏，呈周期性發(fā)作。環(huán)形型:皮損表現(xiàn)為環(huán)形水腫性紅斑，邊緣密集膿皰，膿皰干涸后形成黃色鱗屑痂，可逐漸向周圍擴(kuò)大。局限型:在類似尋常型銀屑病的皮損上出現(xiàn)針頭至粟粒大膿皰。溝狀舌16例；甲損害16例，主要表現(xiàn)為甲溝小膿皰、指趾甲增厚渾濁及頂針樣改變；頭皮受累12例。

2　治療與預(yù)后

所有患兒入院后使用復(fù)方甘草酸苷治療，其中伴有上呼吸道感染、扁桃體炎及懷疑有皮膚繼發(fā)感染的患兒同時(shí)加用抗生素，其中19例使用青霉素類或頭孢菌素（頭孢呋辛9例，頭孢硫脒4例，頭孢克洛3例，替卡西林3例），10例使用阿奇霉素，3例使用克林霉素。24例患兒在監(jiān)護(hù)人知情同意的情況下使用阿維A，劑量0.5～1 mg/（kg·d），最大劑量不超過40 mg/d，之后根據(jù)病情轉(zhuǎn)歸逐漸減量，其中有5例患兒因全身中毒癥狀重、難以控制的高熱、大量新發(fā)膿皰及嚴(yán)重皮痛加用了潑尼松0.5～1 mg/（kg·d），待阿維A起效后逐漸緩慢減量至停藥。3例患兒因病程長，反復(fù)發(fā)作，阿維A減量困難同時(shí)加用了環(huán)孢素5 mg/（kg·d）治療。2例患兒使用甲砜霉素25 mg/（kg·d）治療。1例伴有關(guān)節(jié)型銀屑病的患兒使用甲氨蝶呤10 mg/周治療。另有24例患兒使用雷公藤多苷治療。所有患兒根據(jù)具體情況配合補(bǔ)液、降溫、維持水電解質(zhì)平衡及補(bǔ)充白蛋白等支持治療；在治療期間定期復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能及血脂，使用阿維A的患兒定期進(jìn)行骨骼檢查。

所有患兒在高熱、全身大量膿皰時(shí)每日外擦復(fù)方鋅樟散（主要組份為硼酸、氧化鋅、樟腦、薄荷腦，輔料為滑石粉）2～3次以促進(jìn)膿皰吸收，同時(shí)起到保護(hù)、減少摩擦的作用；膿皰干涸后，全身形成較多痂殼及鱗屑，此時(shí)予以0.02%呋喃西林溶液泡澡，以清潔、退熱、減少感染；恢復(fù)期使用糖皮質(zhì)激素類軟膏配合潤膚劑（玉澤乳劑、絲塔芙潤膚露等）外用以促進(jìn)皮損進(jìn)一步恢復(fù)。

預(yù)后:除4例患兒自動(dòng)出院外，其余患兒均獲得較為滿意的療效，平均（8.64±5.01）天（2～20天）體溫恢復(fù)正常，平均住院時(shí)間為（18.37±8.15）天（5～37）天，無患兒出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。

3　討論

GPP是銀屑病中一種較嚴(yán)重的特殊類型，可以發(fā)生在有或無尋常型銀屑病病史的患者，該病很少累及兒童，國外有研究表示男童發(fā)病略高于女性［3］，而本組資料顯示男女發(fā)病率基本相同。本研究還顯示夏秋季發(fā)病較多，冬春季較少，這與尋常型銀屑病患者的冬重夏輕有所區(qū)別。GPP的具體發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，與尋常型銀屑病有不同的HLA易感位點(diǎn)，表明這兩類疾病在遺傳上可能是兩種不同的疾病。近年來，IL-36RN基因突變先后在非洲、歐洲及亞洲等多個(gè)國家的家族性及散發(fā)性GPP中被發(fā)現(xiàn)，大量研究認(rèn)為大多數(shù)GPP由IL-36RN基因突變所導(dǎo)致［4-6］，這是其發(fā)病機(jī)制研究的一大突破。GPP誘發(fā)因素較多，包括藥物、感染、日曬、懷孕、精神因素、接種疫苗、低鈣血癥、不規(guī)則撤減糖皮質(zhì)激素等，但也有部分患者無明顯誘因。本組患者中由感染誘發(fā)的最多，與國內(nèi)報(bào)道相似［7］。

根據(jù)Baker及Ryan的報(bào)道，可將GPP分為四種臨床亞型，其中von Zumbusch型病情最重，發(fā)病突然，皮損面積廣泛，伴有高熱、膿湖形成、猩紅熱樣脫屑及全身中毒癥狀、白細(xì)胞增多等；而環(huán)形型、局限型、發(fā)疹型癥狀相對較輕。有學(xué)者認(rèn)為環(huán)形型為兒童膿皰型銀屑病最常見的類型［8］，本組資料卻顯示von Zumbusch型為最多的類型，占60.47%，考慮可能因?yàn)榄h(huán)形型病情相對較輕，部分患者并未入院治療而未能統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。

兒童GPP主要需與葡萄球菌燙傷樣皮膚綜合征（SSSS）及急性泛發(fā)性發(fā)疹樣膿皰?。ˋGEP）相鑒別。SSSS患者是由凝固酶陽性第II噬菌體金葡菌71型感染所致的嚴(yán)重皮膚病，以全身泛發(fā)性紅斑、尼氏征陽性的松弛性水皰大皰及表皮剝脫為特征，用敏感抗生素治療有效；AGEP皮損表現(xiàn)與GPP相似，但通常發(fā)病前有明確用藥史，除膿皰外可出現(xiàn)水皰、紫癜，病程短，使用糖皮質(zhì)激素治療有效。

兒童GPP的一線治療包括阿維A、MTX及環(huán)孢素A［9］，光療、光化學(xué)療法亦可酌情選用。糖皮質(zhì)激素雖能較快控制癥狀，但由于減量過程中易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)加重，長期使用不良反應(yīng)多等問題不作為常規(guī)治療手段，僅在其他方式治療無效且患者中毒癥狀重時(shí)小量短期使用。本組資料中24例患兒使用阿維A治療取得良好療效，但應(yīng)注意在用藥期間密切監(jiān)測肝腎功血脂以及骨骼的發(fā)育情況。環(huán)孢素因?yàn)橹委熧M(fèi)用較高，在國內(nèi)目前未作為首選治療。生物制劑的使用近年來逐漸增多，但仍缺乏大規(guī)模及長期隨訪觀察資料，國外有學(xué)者建議將依那西普作為兒童膿皰型銀屑病的一線治療，英夫利昔作為其二線治療手段［10］，我國由于經(jīng)濟(jì)原因，目前使用生物制劑的兒童銀屑病患者還較少。雷公藤多苷、復(fù)方甘草酸苷臨床常用。雷公藤多苷具有較強(qiáng)的抗炎、免疫抑制及免疫調(diào)節(jié)作用，有報(bào)道治療斑塊狀、膿皰型及紅皮病型銀屑病均有較好療效［11］，本組有24例患兒使用雷公藤多苷治療亦取得了較好療效。復(fù)方甘草酸苷的主要成分為甘草甜素，有類糖皮質(zhì)激素樣作用，具有抗炎、抗過敏及免疫調(diào)節(jié)的作用，同時(shí)還具有較強(qiáng)的解毒作用，可改善肝功能，與阿維A、雷公藤多苷同時(shí)使用可加強(qiáng)療效并有效降低這些藥物的肝臟毒性。但因?yàn)閮和疓PP較少見，目前的臨床資料及治療推薦主要來源于回顧性研究資料，且國內(nèi)很多報(bào)道欠缺隨訪資料，如能采用前瞻性研究或順序療法將能更好地分析及尋求最佳治療方案。

［1］Morris A，Rogers M，F(xiàn)ischer G，et al.Childhood psoriasis: a clinical review of 1262 cases［J］.Pediatr Dermatol，2001，12（3）:188-198.

［2］Baker H，Ryan YJ.Generalized pustular psoriasis:a clinical and epidemiological study of 104 cases［J］.Br J Dermatol， 1968，80（12）:771-793.

［3］Popadic S，Nikolic M.Pustular psoriasis in childhood and adolescence:a 20-year single-center experience［J］.Pediatr Dermatol，2014，31（5）:575-579.

［4］Farooq M，Nakai H，F(xiàn)ujimoto A，et al.Mutation analysis of the IL36RN gene in 14 Japanese patients with generalized pustular psoriasis［J］.Hum Mutat，2013，34（1）:176-183.

［5］Marrakchi S，Guigue P，Renshaw BR，et al.Interleukin-36 -receptor antagonist deficiency and generalized pustularpsoriasis［J］.N Engl J Med，2011，365（7）:620-628.

［6］Sugiura K，Takemoto A，Yamaguchi M，et al.The majority of generalized pustular psoriasis without psoriasis vulgaris is caused by deficiency of interleukin-36 receptor antagonist［J］.J Invest Dermatol，2013，133（11）:2514-2521.

［7］牛潤亭，盧桂玲，張合恩.泛發(fā)性膿皰型銀屑病92例臨床分析［J］.中國皮膚性病學(xué)雜志，2012，26（2）:129-131.

［8］Liao PB，Rubinson R，Howard R，et al.Annular pustular psoriasis-most common form of pustular psoriasis in children:report of three cases and review of the literature［J］. Pediatr Dermatol，2002，19（1）:19-25.

［9］Posso-De Los Rios CJ，Pope E，Lara-Corrales I.A systematic review of systemic medications for pustular psoriasis in pediatrics［J］.Pediatr Dermatol，2014，31（4）:430-439.

［10］Robinson A，Van Voorhees AS，Hsu S，et al.Treatment of pustular psoriasis:from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation［J］.J Am Acad Dermatol，2012，67（2）:279-288.

［11］Han R，Rostami-Yazdi M，Gerdes S，et al.Triptolide in the treatment of psoriasis and other immune-mediated inflammatory diseases［J］.Br J Clin Pharmacol，2012，74（3）:424-436.

（收稿:2015-08-24 修回:2015-08-29）

Clinical analysis of 43 childhood patients with generalized pustular psoriasis

WANG Qian，LIU Wei，ZHANG Lixia.
Institute of Dermatology and Venereology，Sichuan Academy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu 610072，China

The clinical data of 43 childhood patients（22 males and 21 females）with generalized pustular psoriasis was retrospectively analyzed.Twenty six patients were von Zumbusch type，8 were annulus type and 9 were localized.The age at onset was from 2 months to 14 years and the average age at onset was（6.58± 4.57）.The onset started in autumn in 15 patients，in summer in 11，in winter in 9 and in spring in 8.The inducing cause of the disease was infection in 27 patients and 36 patients had fever.The initial lesion was sterile pustule on a erythematous base.

generalized pustular psoriasis；sterile pustule；acitretin

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院皮膚性病研究所，四川成都，610072

1.5實(shí)驗(yàn)室檢查 見表1。另有24例患兒進(jìn)行膿液培養(yǎng)，1例培養(yǎng)出大腸埃希菌，1例培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，余均為陰性。

表143例患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

指標(biāo)病例數(shù)（%）指標(biāo)病例數(shù)（%）指標(biāo)病例數(shù)（%）WBC↑29（67.44）CRP↑25（58.14）AST↑8（18.60）NEU↑28（65.12）Ca↓13（30.23）ALT↑6（13.95）NEU-R↑20（46.51）P↑20（46.51）LDH↑13（30.23）PLT↑14（32.56）Tp↓13（30.23）IgE↑15（34.88）ESR↑22（51.16）Alb↓17（39.53）ASL↑5（11.63）

1.6組織病理學(xué)檢查 17例患兒取新發(fā)膿皰行皮膚病理檢查。組織學(xué)改變?yōu)榧瑢臃屎?，表皮突延長，kogoj海綿狀膿皰形成，真皮淺層血管周圍較多中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。