結(jié)直腸癌的診治

劉嚴(yán)峰何蛟范中寶魏茂華于藝（.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，遼寧大連 60；.遼寧省人民醫(yī)院普外科）

結(jié)直腸癌的診治

劉嚴(yán)峰1何蛟1范中寶2魏茂華1于藝1
（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，遼寧大連 116011；2.遼寧省人民醫(yī)院普外科）

文章介紹結(jié)直腸癌的診治。

結(jié)直腸癌；病因；臨床表現(xiàn)；診斷；治療

1　概述

我國結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）的發(fā)病率和病死率均保持上升趨勢。2011年，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率分別為23.03/10萬和11.11/10萬。城市地區(qū)遠(yuǎn)高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著。多數(shù)病人發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期。

2　診斷

2.1臨床表現(xiàn) 早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：①排便習(xí)慣改變；②大便性狀改變（變細(xì)、血便、黏液便等）；③腹痛或腹部不適；④腹部腫塊；⑤腸梗阻相關(guān)癥狀；⑥貧血及全身癥狀，如消瘦、乏力、低熱等。

2.2疾病史和家族史 ①結(jié)直腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān)，潰瘍性結(jié)腸炎、大腸息肉病、大腸腺瘤、克羅恩病、血吸蟲病等，應(yīng)詳細(xì)詢問病人相關(guān)病史。②遺傳性結(jié)直腸癌發(fā)病率約占總結(jié)直腸癌發(fā)病率的6%左右，應(yīng)詳細(xì)詢問病人相關(guān)家族病史，如遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌、家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉綜合征、幼年性息肉病。

2.3體格檢查 ①一般狀況評(píng)價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)情況。②腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動(dòng)波、腹部腫塊。③直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)行肛門直腸指檢。了解直腸腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動(dòng)度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關(guān)系、有無盆底種植等。指檢時(shí)必須仔細(xì)觸摸，避免漏診；觸摸應(yīng)輕柔，切忌擠壓，觀察指套是否血染。

2.4實(shí)驗(yàn)室檢查 ①血常規(guī)：了解有無貧血。②尿常規(guī)：觀察有無血尿，結(jié)合泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查，了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。③便常規(guī)：注意有無紅細(xì)胞、膿細(xì)胞。④便隱血檢查：對(duì)消化道少量出血的診斷有重要價(jià)值。⑤生化及肝功能。⑥結(jié)直腸癌病人在診斷、治療前、評(píng)價(jià)療效、隨訪時(shí)必須檢測癌胚抗原（CEA）、CA19-9；有肝轉(zhuǎn)移病人建議檢測甲胎蛋白（AFP）；疑有卵巢轉(zhuǎn)移病人建議檢測CA125。

2.5內(nèi)鏡檢查 直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。所有疑似結(jié)直腸癌病人均推薦結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：①病人一般狀況不佳，難以耐受；②急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連；③肛周或嚴(yán)重腸道感染；④婦女妊娠期和月經(jīng)期。內(nèi)鏡檢查報(bào)告必須包括：進(jìn)鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤的范圍，對(duì)可疑病變必須行病理學(xué)活組織檢查。由于結(jié)腸腸管在檢查時(shí)可能出現(xiàn)皺縮，因內(nèi)鏡所見腫物遠(yuǎn)側(cè)距離肛緣距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT、磁共振或鋇劑灌腸明確病灶部位。

2.6影像學(xué)檢查

2.6.1結(jié)腸鋇劑灌腸檢查 特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結(jié)直腸癌的重要手段，但疑有腸梗阻的病人應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

2.6.2B超檢查 腹部超聲檢查可了解病人有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，具有方便、快捷等優(yōu)點(diǎn)。

2.6.3CT檢查 CT檢查可明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位。目前，結(jié)直腸癌的CT檢查推薦用于以下幾個(gè)方面。①提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期；②發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤；③評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)各種治療的反應(yīng)；④闡明鋇劑灌腸或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)；⑤對(duì)鋇劑灌腸檢查發(fā)現(xiàn)的腹內(nèi)腫塊作出評(píng)價(jià)，明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關(guān)系，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評(píng)價(jià)；⑥可判斷腫瘤位置。

2.6.4磁共振檢查 磁共振檢查的適應(yīng)證同CT。推薦磁共振作為直腸癌常規(guī)檢查項(xiàng)目：直腸癌的術(shù)前分期、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評(píng)價(jià)、懷疑腹膜及肝被膜下病灶。

2.6.5經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查 推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。

2.6.6PET-CT 不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的病人可作為有效的輔助檢查。術(shù)前檢查提示為Ⅲ期以上腫瘤，為了解有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，推薦使用。

2.6.7排泄性尿路造影檢查 不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及泌尿系統(tǒng)的病人。

2.7病理組織學(xué)檢查 病理學(xué)活組織檢查可明確占位性病變的性質(zhì)，是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；罱M織檢查診斷為浸潤性癌的病例行規(guī)范化結(jié)直腸癌治療。如因活組織檢查取材的限制，病理學(xué)活組織檢查不能確定浸潤深度，診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況，如有無脈管癌栓和癌周的淋巴細(xì)胞反應(yīng)等，確定治療方案。確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測腫瘤組織Ras基因及其他相關(guān)基因狀態(tài)，以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。

2.8開腹或腹腔鏡探查術(shù) 如下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)：①經(jīng)各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤；②出現(xiàn)腸梗阻，保守治療無效；③可疑出現(xiàn)腸穿孔；④保守治療無效的下消化道大出血。

2.9結(jié)直腸癌的分期 推薦行cTNM分期。

2.10結(jié)直腸癌的鑒別診斷

2.10.1主要鑒別診斷疾病

2.10.1.1炎癥性腸病 本病可以出現(xiàn)腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者可有發(fā)熱等中毒癥狀，與結(jié)腸癌的癥狀相似，結(jié)腸鏡檢查及活檢是有效的鑒別方法。

2.10.1.2闌尾炎 回盲部癌可因局部疼痛和壓痛而誤診為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。

2.10.1.3腸結(jié)核 在我國較常見，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結(jié)腸。常見癥狀有腹痛、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分病人可有低熱、貧血、消瘦、乏力、腹部腫塊，與結(jié)腸癌癥狀相似。但腸結(jié)核病人全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。

2.10.1.4結(jié)腸息肉 主要癥狀可以是便血，有些病人還可有膿血樣便，與結(jié)腸癌相似，鋇劑灌腸檢查可表現(xiàn)為充盈缺損，行結(jié)腸鏡檢查并取活組織送病理檢查是有效的鑒別方法。

2.10.1.5血吸蟲性肉芽腫 少數(shù)病例可癌變。結(jié)合血吸蟲感染病史，便蟲卵檢查，以及鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢可以幫助鑒別。

2.10.1.6阿米巴肉芽腫 可有腸梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相似。本病病人行便檢查時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查?？梢娋薮蟮膯芜吶睋p或圓形切跡。

2.10.1.7淋巴瘤 好發(fā)于回腸末端和盲腸及升結(jié)腸，也可發(fā)生于降結(jié)腸及直腸。淋巴瘤與結(jié)腸癌的病史及臨床表現(xiàn)相似，但由于黏膜相對(duì)比較完整，出血較少見。鑒別診斷主要依靠結(jié)腸鏡下的活組織檢查。

2.10.2其他 ①痔：痔一般多為無痛性便血，血色鮮紅，不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。對(duì)便血病人必須常規(guī)行直腸指檢。②肛瘺：肛瘺常由肛竇炎而形成肛周膿腫所致。病人有肛周膿腫病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。③阿米巴腸炎：癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。④直腸息肉：主要癥狀是便血，結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。

3　病理學(xué)類型

3.1早期結(jié)直腸癌 癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下層，但未累及固有肌層，無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，稱為早期結(jié)直腸癌（pT1）。上皮重度異型增生及不能判斷浸潤深度的病變稱高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，如癌組織浸潤固有膜則稱黏膜內(nèi)癌。建議對(duì)早期結(jié)直腸癌的黏膜下層浸潤深度進(jìn)行測量并分級(jí)，即SM1（黏膜下層浸潤深度≤1 mm）和SM2（黏膜下層浸潤深度＞1 mm）。

3.2進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型 ①隆起型：凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。②潰瘍型：腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。③浸潤型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。

3.3 組織學(xué)類型 腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、鱗癌、腺鱗癌、髓樣癌、未分化癌、其他及不能確定類型癌。

3.4組織學(xué)分級(jí) 2010版世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的結(jié)直腸癌組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。見表1。

3.5結(jié)直腸癌TNM分期 美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）/國際抗癌聯(lián)盟（UICC）結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)（2010年第7版）。見表2。

3.5.1原發(fā)腫瘤（T） Tx：原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)。T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)。Tis：原位癌（局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層）。T1：腫瘤侵犯黏膜下層。T2：腫瘤侵犯固有肌層。T3：腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織。T4a：腫瘤穿透腹膜臟層。T4b：腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)。

表1　結(jié)直腸癌組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

表2　結(jié)直腸癌TNM分期

3.5.2區(qū)域淋巴結(jié)（N） Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：有1～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1a：有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1b：有2～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1c：漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸或直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（tumor deposit，TD），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2：有＞4枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2a：4～6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2b：≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.5.3遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M） M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝、肺、卵巢，非區(qū)域淋巴結(jié)）。M1b：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于＞1個(gè)的器官或部位或腹膜轉(zhuǎn)移。

4　外科治療

4.1結(jié)腸癌的外科治療

4.1.1結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則 ①全面探查，由遠(yuǎn)及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，以及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤鄰近臟器的情況。②建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。③推薦銳性分離技術(shù)。④推薦由遠(yuǎn)及近的手術(shù)清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。⑤推薦遵循“不接觸”手術(shù)原則。⑥推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。⑦對(duì)已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的腫瘤，如果病人無出血、梗阻、穿孔癥狀，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。

4.1.2早期結(jié)腸癌的手術(shù)治療 ①T1N0M0結(jié)腸癌：建議局部切除。術(shù)前內(nèi)鏡超聲檢查屬T1或局部切除術(shù)后病理提示T1，如果切除完整而且具有預(yù)后良好的組織學(xué)特征（如分化程度良好、無脈管浸潤），則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。如果具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無法評(píng)價(jià)，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。②直徑＞2.5 cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定、標(biāo)記方位后送病理學(xué)檢查。

4.1.3T2～4，N0～2，M0結(jié)腸癌 ①首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結(jié)。建議標(biāo)示系膜根部淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查；如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移推薦完整切除，無法切除者視為姑息切除。②對(duì)具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（hereditary nonpolyposis colorec-tal cancer，HNPCC）家族史，或有明顯結(jié)腸癌家族史，或同時(shí)多原發(fā)結(jié)腸癌的病人建議行更廣泛結(jié)腸切除術(shù)。③腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。④結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤，由于某些原因無法得到病理學(xué)診斷，如病人可耐受手術(shù)，建議行手術(shù)探查。⑤行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)推薦滿足如下條件：由有腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)；無嚴(yán)重影響手術(shù)的腹腔粘連；無急性腸梗阻或穿孔表現(xiàn)。⑥對(duì)于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期腫瘤切除近端造口遠(yuǎn)端閉合，或造口術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入術(shù)后Ⅱ期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除或不能耐受手術(shù)者，建議給予姑息性治療。

4.1.4肺轉(zhuǎn)移外科治療原則 ①原發(fā)灶必須能根治性切除（R0）。②有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。③完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能維持足夠功能。④某些病人可考慮分次切除。⑤無論肺轉(zhuǎn)移瘤能否切除，均應(yīng)當(dāng)考慮化療［術(shù)前化療和（或）術(shù)后輔助化療］。⑥不可手術(shù)切除的病灶，可以消融處理（如能完全消融病灶）。⑦必要時(shí)，手術(shù)聯(lián)合消融處理。⑧肺外可切除轉(zhuǎn)移病灶，可同期或分期處理。⑨肺外有不可切除病灶不建議行肺轉(zhuǎn)移病灶切除。⑩推薦多學(xué)科討論后的綜合治療。

4.2直腸癌的外科治療 直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。

4.2.1直腸癌局部切除（T1N0M0） 早期直腸癌（T1N0M0）的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。早期直腸癌（T1N0M0）如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：①腫瘤直徑＜3 cm；②切緣距離腫瘤＞3 mm；③活動(dòng)，不固定；④距肛緣＜8 cm；⑤僅適用于T1腫瘤；⑥內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學(xué)檢查結(jié)果不確定；⑦無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經(jīng)浸潤（PNI）；⑧高-中分化；⑨治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定、標(biāo)記方位后送病理學(xué)檢查。

4.2.2直腸癌（T2～4，N0～2，M0） 必須行根治性手術(shù)治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除原則，盡可能銳性游離直腸系膜，連同腫瘤遠(yuǎn)側(cè)系膜整塊切除，盡量保證環(huán)周切緣陰性，對(duì)可疑環(huán)周切緣陽性者，應(yīng)加后續(xù)治療。腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥2 cm，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5 cm或切除全直腸系膜。在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能，治療原則如下。①切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm。下段直腸癌（距離肛門＜5 cm）遠(yuǎn)切緣距腫瘤1～2 cm者，建議術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查證實(shí)切緣陰性。②切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。③盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。④輔助（術(shù)前）放化療后推薦間隔6～12周進(jìn)行手術(shù)。⑤腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合臟器切除。⑥合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理學(xué)診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術(shù)的病人，建議剖腹探查。⑦對(duì)于已經(jīng)引起腸梗阻者可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造口術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后Ⅱ期切除。Ⅰ期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計(jì)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議行Hartmann手術(shù)或Ⅰ期切除吻合及預(yù)防性腸造口。⑧如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血和疼痛、支架植入來處理腸梗阻及支持治療。⑨術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置銀夾作為后續(xù)放療的標(biāo)記。

4.2.3直腸癌的肺轉(zhuǎn)移 治療原則同結(jié)腸癌。

5　內(nèi)科治療

內(nèi)科藥物治療的總原則：必須明確治療目的，新輔助治療/輔助治療或姑息治療；必須及時(shí)評(píng)價(jià)療效和不良反應(yīng)，并根據(jù)具體情況進(jìn)行藥物及劑量調(diào)整。重視改善病人生活質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛、營養(yǎng)和精神心理等。

5.1結(jié)直腸癌的新輔助治療 新輔助治療目的在于提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長病人無病生存期。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門＜12 cm的直腸癌。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌病人術(shù)前行新輔助治療。

5.1.1直腸癌的新輔助放化療 ①直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。②T1～2N0M0或有放化療禁忌證的病人推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。③T3和（或）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的可切除直腸癌病人，推薦術(shù)前新輔助放化療。④T4或局部晚期不可切除的直腸癌病人，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評(píng)價(jià)，多學(xué)科討論是否可行手術(shù)治療。

新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續(xù)灌注5-FU，或5-FU+亞葉酸鈣（LV），或卡培他濱單藥。建議化療時(shí)限2～3個(gè)月。

5.1.2結(jié)直腸癌肝和（或）肺轉(zhuǎn)移新輔助化療 結(jié)直腸癌病人合并肝轉(zhuǎn)移和（或）肺轉(zhuǎn)移，可切除或潛在可切除，推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于Ras基因狀態(tài)野生型病人），或聯(lián)合貝伐珠單抗。

化療方案推薦FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑），或FOLFOXIRI（氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑+伊立替康）。建議治療時(shí)限2～3個(gè)月。

治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行手術(shù)。

5.2結(jié)直腸癌輔助治療 輔助治療應(yīng)根據(jù)病人原發(fā)部位、病理分期、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況來決定。推薦術(shù)后8周內(nèi)開始，化療時(shí)限≤6個(gè)月。

5.2.1Ⅰ期（T1～2N0M0）或有放化療禁忌證者 不推薦輔助治療。

5.2.2Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療 Ⅱ期結(jié)直腸癌病人，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無以下高危因素：組織學(xué)分化差（Ⅲ或Ⅳ級(jí)）、T4、血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻或腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足（＜12枚）。①Ⅱ期結(jié)直腸癌無高危因素者，建議隨訪觀察，或單藥氟尿嘧啶類藥物化療。②Ⅱ期結(jié)直腸癌有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx方案。③建議有條件者檢測組織標(biāo)本MMR或MSI（微衛(wèi)星不穩(wěn)定性），如為dMMR（錯(cuò)配修復(fù)缺陷）或MSI-H（微衛(wèi)星不穩(wěn)定性），不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。

5.2.3Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療 Ⅲ期結(jié)直腸癌病人推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/ CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx方案。

5.2.4伊立替康及靶向藥物 目前不推薦在一線輔助化療中使用伊立替康或靶向藥物。

5.2.5直腸癌輔助放化療 T3～4或N1～2距肛緣＜12 cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，可考慮輔助放化療，其中化療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的方案。放療方案請(qǐng)參見放射治療原則。

5.3復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療 目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物：5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單克隆抗體（推薦用于Ras基因野生型病人）和貝伐珠單克隆抗體。①在治療前推薦檢測腫瘤Ras基因狀態(tài)，上皮生長因子受體（EGFR）不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。②聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單克隆抗體（推薦用于Ras基因野生型病人），F(xiàn)OLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單克隆抗體。③三線以上化療的病人推薦試用靶向藥物或參加開展的臨床試驗(yàn)。對(duì)在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的病人也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。④不能耐受聯(lián)合化療的病人，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。不適合5-FU/LV的晚期結(jié)直腸癌病人可考慮雷替曲塞單藥治療。⑤晚期病人若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。⑥如果轉(zhuǎn)移局限于肝和（或）肺，參考肝轉(zhuǎn)移治療部分。⑦結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行學(xué)科評(píng)估，判定能否有機(jī)會(huì)再次切除或放療。如僅適用于化療，則采用上述晚期病人藥物治療原則。

5.4其他治療 ①目前不常規(guī)推薦應(yīng)用術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療。②在上述常規(guī)治療不適用的前提下，晚期病人可以選擇局部治療，如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或中醫(yī)中藥治療。

5.5最佳支持治療 最佳支持治療應(yīng)該貫穿于病人的治療全過程，建議多學(xué)科綜合治療，最佳支持治療推薦涵蓋下列方面。①疼痛管理：準(zhǔn)確完善疼痛評(píng)估，綜合合理治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療原則進(jìn)行，積極預(yù)防處理止痛藥物不良反應(yīng)；同時(shí)關(guān)注病因治療；重視病人及家屬疼痛教育和社會(huì)精神心理支持；加強(qiáng)溝通隨訪。②營養(yǎng)支持：建議常規(guī)評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，倡導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。③精神心理干預(yù)：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。

5.6臨床試驗(yàn) 臨床試驗(yàn)有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上給病人帶來更多獲益。鑒于目前藥物治療的療效仍存在較多局限，建議鼓勵(lì)病人在自愿的前提下參加與其病情相符的臨床試驗(yàn)。

6　直腸癌放射治療

6.1放射治療適應(yīng)證 直腸癌放療或放化療的主要目的是輔助治療和姑息治療。輔助治療的適應(yīng)證主要針對(duì)Ⅱ～Ⅲ期直腸癌；姑息性治療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于某些不能耐受手術(shù)或有強(qiáng)烈保肛意愿的病人，可以試行根治性放療或放化療。

6.1.1Ⅰ期直腸癌不推薦放療 局部切除術(shù)后，有以下因素之一，推薦行根治性手術(shù)，如拒絕或無法手術(shù)者，建議術(shù)后放療：①術(shù)后病理分期為T2；②腫瘤最大徑＞4 cm；③腫瘤占腸周＞1/3者；④低分化腺癌；⑤神經(jīng)侵犯或脈管瘤栓；⑥切緣陽性或腫瘤距切緣＜3 mm。

6.1.2臨床診斷為Ⅱ或Ⅲ期直腸癌 推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同步放化療。

6.1.3根治術(shù)后病理學(xué)診斷為Ⅱ或Ⅲ期直腸癌 如果未行術(shù)前放化療者，必須行術(shù)后同步放化療。

6.1.4局部晚期 不可手術(shù)切除的直腸癌（T4），必須行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評(píng)估，爭取行根治性手術(shù)。

6.1.5Ⅳ期直腸癌 對(duì)于可切除或潛在可切除的Ⅳ期直腸癌，建議化療±原發(fā)病灶放療，治療后重新評(píng)估可切除性；轉(zhuǎn)移灶必要時(shí)行姑息減癥放療。

6.1.6局部區(qū)域復(fù)發(fā)直腸癌 可切除的局部復(fù)發(fā)病人，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。不可切除的局部復(fù)發(fā)病人，若既往未接受盆腔放療，推薦行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評(píng)估，并爭取手術(shù)切除。

6.2放射治療

6.2.1靶區(qū)定義 必須進(jìn)行原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射。①原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)，中低位直腸癌靶區(qū)應(yīng)包括坐骨直腸窩。②區(qū)域淋巴引流區(qū)包括真骨盆內(nèi)髂總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔淋巴結(jié)區(qū)。③有腫瘤和（或）殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射。④盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療：既往無放療病史，建議行復(fù)發(fā)腫瘤及高危復(fù)發(fā)區(qū)域放療，可考慮腫瘤局部加量放療；既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。

6.2.2照射技術(shù) 根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放療等。①推薦CT模擬定位，如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。建議俯臥位或仰臥位，充盈膀胱。②必須三野及以上的多野照射。③如果調(diào)強(qiáng)放療，必須進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證。④局部加量可采用術(shù)中放療、腔內(nèi)照射或外照射技術(shù)。⑤不推薦常規(guī)應(yīng)用放射性粒子植入治療。

6.2.3照射劑量 無論使用常規(guī)照射技術(shù)還是三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等新技術(shù)，都必須有明確的照射劑量定義方式。三維適形照射和調(diào)強(qiáng)放療必須應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應(yīng)用等中心點(diǎn)劑量定義模式。①原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)推薦DT 45.0～50.4 Gy，1.8～2.0 Gy/次，共25～28次。局部晚期不可手術(shù)直腸癌推薦常規(guī)分割照射。術(shù)前放療如采用25 Gy/5次/1周或其他劑量分割方式，有效生物劑量必須≥30 Gy。②有腫瘤和（或）殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射DT 10～20 Gy。

6.3同步放化療的化療方案和順序 ①同步化放療的化療方案：推薦5-FU或卡培他濱為基礎(chǔ)方案。②術(shù)后放化療和輔助化療的順序：Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后，推薦先行同步放化療再行輔助化療或先行1～2周期輔助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。

7　結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療

7.1結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義 國際通用分類：①同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移；②異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，結(jié)直腸癌根治術(shù)6個(gè)月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移與結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的肝轉(zhuǎn)移在診斷和治療上有較大差異。

7.2結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷

7.2.1結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的診斷 ①對(duì)已確診結(jié)直腸癌的病人，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行肝臟超聲和（或）增強(qiáng)CT檢查，對(duì)于懷疑肝轉(zhuǎn)移的病人加行血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟磁共振（MRI）檢查。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時(shí)酌情應(yīng)用。②肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時(shí)應(yīng)用。③結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進(jìn)一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能，對(duì)可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢。

7.2.2結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的診斷 結(jié)直腸癌根治術(shù)后的病人，應(yīng)當(dāng)定期隨訪肝臟超聲或（和）增強(qiáng)CT掃描，懷疑肝轉(zhuǎn)移的病人應(yīng)當(dāng)加行肝臟磁共振（MRI）檢查，PET-CT掃描不作常規(guī)推薦。

7.3結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療 推薦所有肝轉(zhuǎn)移病人接受多學(xué)科協(xié)作治療。手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前可能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的唯一方法，推薦符合下述手術(shù)適應(yīng)證的病人在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)接受手術(shù)治療。初始肝轉(zhuǎn)移灶不可切除的病人推薦經(jīng)多學(xué)科討論后行新輔助化療，以期轉(zhuǎn)化為可切除肝轉(zhuǎn)移并擇期接受手術(shù)。

7.3.1肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證：①結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除；②根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍肝轉(zhuǎn)移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積≥50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或≥30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）；③病人全身狀況允許，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變。禁忌證：①結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除；②出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移；③預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟容積不夠；④病人全身狀況不能耐受手術(shù)。

7.3.2可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療

7.3.2.1手術(shù)治療 ①結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移。下列情況，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除：肝轉(zhuǎn)移灶小、且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量＜50%，肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除時(shí)考慮應(yīng)用。下列情況，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶分階段切除：先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶，時(shí)機(jī)選擇在結(jié)直腸癌根治術(shù)后4～6周；若在肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前進(jìn)行治療，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行；急診手術(shù)不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除；可根治的復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移灶傾向于進(jìn)行分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶。②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移：既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量＜70%（無肝硬化者），應(yīng)當(dāng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶。③肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)：在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對(duì)于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后復(fù)發(fā)病灶，可進(jìn)行2次、3次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除。④肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇：肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝容積≥50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或≥30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）。轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切緣一般應(yīng)當(dāng)有1 cm正常肝組織，若轉(zhuǎn)移灶位置特殊（如緊鄰大血管）時(shí)則不必苛求，但仍應(yīng)當(dāng)符合R0原則。如為局限于左半或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)采用術(shù)中超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。

7.3.2.2新輔助化療 ①結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移：在原發(fā)灶無出血、梗阻或穿孔時(shí)推薦術(shù)前治療，方案可選FOLFOX/CapeOX、FOLFIRI或FOLFOXIRI，可聯(lián)合分子靶向藥物治療，一般建議2～3個(gè)月內(nèi)完成；西妥昔單克隆抗體推薦用于K-Ras基因野生型病人；使用貝伐珠單克隆抗體時(shí)，建議手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在最后一次使用貝伐珠單克隆抗體6周以后；不建議多種靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用。②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移：原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療的病人，或發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12個(gè)月前已完成化療的病人，可采用術(shù)前治療（方案同上）；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個(gè)月內(nèi)接受過化療的病人，也可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶。

7.3.2.3切除術(shù)后的輔助化療 肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的病人推薦接受術(shù)后輔助化療，建議手術(shù)前后化療時(shí)間共為6個(gè)月。術(shù)后化療方案建議可選5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或CapeOx方案。術(shù)前治療有效的病人建議沿用術(shù)前方案，術(shù)前方案如包含貝伐珠單抗，建議術(shù)后第5周之后再沿用。

7.3.3不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療 ①除合并出血、穿孔或梗阻等急癥需要手術(shù)切除原發(fā)灶以外，不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，推薦多學(xué)科討論后進(jìn)行新輔助化療?；熯^程中每6～8周評(píng)估療效，一旦達(dá)到可手術(shù)切除條件，建議盡早手術(shù)。轉(zhuǎn)化后可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移等同適用上述可切除的肝轉(zhuǎn)移相關(guān)治療原則。經(jīng)多學(xué)科討論確定肝轉(zhuǎn)移不可能轉(zhuǎn)化為可切除和（或）合并不可切除的肝外轉(zhuǎn)移，參見“復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療”。②射頻消融：一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病人推薦使用射頻消融，射頻消融的肝轉(zhuǎn)移灶最大直徑＜3 cm，且一次消融最多3枚。預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過小時(shí)，建議先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對(duì)剩余直徑＜3 cm的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融。③放射治療：無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，若全身化療、肝動(dòng)脈灌注化療或射頻消融無效，建議放射治療。④肝動(dòng)脈灌注化療：對(duì)無法手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移灶局限于肝臟病人，可考慮肝動(dòng)脈灌注化療。

8　局部復(fù)發(fā)直腸癌的治療

8.1分型 目前，局部復(fù)發(fā)的分型建議使用以下分類方法：根據(jù)盆腔受累的解剖部位分為中心型（包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后會(huì)陰部）、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺）、后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）、側(cè)方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）。

8.2治療原則 根據(jù)病人和病變的具體情況評(píng)估，可切除或潛在可切除病人爭取手術(shù)治療，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用；不可切除的病人建議放、化療結(jié)合的綜合治療。

8.3手術(shù)治療

8.3.1可切除性的評(píng)估 必須在術(shù)前評(píng)估復(fù)發(fā)病灶得到根治切除的可能性。推薦根據(jù)復(fù)發(fā)范圍考慮決定是否使用術(shù)前放化療。建議根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果核實(shí)病灶的可切除性，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。不可切除的局部復(fù)發(fā)病灶包括：①廣泛的盆腔側(cè)壁侵犯；②髂外血管受累；③腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)；④侵犯第2骶骨水平及以上。

8.3.2手術(shù)原則 ①推薦由結(jié)直腸外科專科醫(yī)師根據(jù)病人和病變的具體情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用；②推薦必要時(shí)與泌尿外科、骨科、血管外科、婦產(chǎn)科醫(yī)師等共同制訂手術(shù)方案；③手術(shù)探查必須由遠(yuǎn)及近，注意排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④必須遵循整塊切除原則，盡可能達(dá)到R0切除；⑤術(shù)中注意保護(hù)輸尿管（酌情術(shù)前放置輸尿管支架）及尿道。

8.3.3可切除的病灶手術(shù)方式 手術(shù)方式包括低位前切除術(shù)（LAR）、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）、Hartmann術(shù)及盆腔清掃術(shù)等。①中心型：建議行APR以保證達(dá)到R0切除；既往行保肛手術(shù)在病變較為局限的情況下可考慮LAR；APR術(shù)后會(huì)陰部術(shù)野復(fù)發(fā)如病變局限可考慮行經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)骶切除術(shù)。②前向型：病人身體情況可以耐受手術(shù)，可考慮切除受侵犯器官，行后半盆腔清掃或全盆腔清掃術(shù)。③側(cè)向型：切除受累及的輸尿管、髂內(nèi)血管及梨狀肌。④后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨；會(huì)陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合；必要時(shí)使用肌皮瓣或生物材料補(bǔ)片。

8.4放射治療原則 可切除的局部復(fù)發(fā)病人，推薦先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療；也可根據(jù)既往放化療方案考慮是否先行放化療，然后再行手術(shù)。不可切除局部復(fù)發(fā)病人，若既往未接受盆腔放療，推薦行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評(píng)估，并爭取手術(shù)切除。

8.5化療原則 可切除的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病人，不常規(guī)推薦術(shù)前化療，術(shù)后考慮行輔助化療。

9　腸造口康復(fù)治療

9.1人員、任務(wù)、架構(gòu) 有條件的醫(yī)院推薦配備造口治療師（?？谱o(hù)士）。造口治療師的職責(zé)包括所有造口（腸造口、胃造口、尿路造口、氣管造口等）術(shù)前術(shù)后的護(hù)理、復(fù)雜傷口的處理、大小便失禁的護(hù)理、開設(shè)造口?？崎T診、聯(lián)絡(luò)病人及其他專業(yè)人員和造口用品商、組織造口聯(lián)誼會(huì)并開展造口訪問者活動(dòng)。

9.2術(shù)前心理治療 推薦向病人充分解釋有關(guān)的診斷、手術(shù)和護(hù)理知識(shí)，讓病人接受患病的事實(shí)，并對(duì)即將發(fā)生的事情有全面的了解。

9.3 術(shù)前造口定位 推薦術(shù)前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及病人共同選擇造口部位。要求：病人自己能看到，方便護(hù)理；有足夠的粘貼面積；造口器材貼于造口皮膚時(shí)無不適感覺。常見腸造口位置如圖1。

9.4腸造口術(shù)后護(hù)理 ①術(shù)后第1天開放造口，要注意觀察造口的血運(yùn)情況；②選擇造口用品的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)具有輕便、透明、防臭、防漏和保護(hù)周圍皮膚的性能，病人佩戴合適；③保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥；④長期服用抗生素、免疫抑制劑和激素的病人，應(yīng)當(dāng)特別注意腸造口部位真菌感染。

圖1　常見腸造口位置

10　隨訪

結(jié)直腸癌治療后一律推薦規(guī)律隨訪。①病史和體檢：1次/3～6個(gè)月，共2年；然后，1次/6個(gè)月，總共5年；5年后，1次/年。②監(jiān)測CEA、CA19-9：1次/3～6個(gè)月，共2年；然后，1次/6個(gè)月，總共5年；5年后，1次/年。③腹或盆腔超聲：1次/3～6個(gè)月，共2年；然后，1次/6個(gè)月，總共5年；5年后，1次/年。④胸部X線：1次/6個(gè)月，共2年；2年后，1次/年。⑤胸腹或盆腔CT或磁共振（MRI）檢查：1次/年。⑥術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后，5年復(fù)查1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除。如術(shù)前腸鏡未完成全結(jié)腸檢查，建議術(shù)后3～6個(gè)月行腸鏡檢查。⑦PETCT：不是常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目。

R735.35

A

1672-7185（2016）08-0018-09

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.08.008

2016-04-12）