CT診斷結(jié)節(jié)/腫塊型肺結(jié)核

陳愛萍，張　偉，俞同福

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，江蘇南京　210029）

CT診斷結(jié)節(jié)/腫塊型肺結(jié)核

陳愛萍，張偉，俞同福*

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，江蘇南京210029）

目的探討結(jié)節(jié)或腫塊型肺結(jié)核的CT特征。方法收集接受CT檢查并經(jīng)病理證實的結(jié)節(jié)/腫塊型肺結(jié)核患者56例，分析其病灶的CT特點。結(jié)果56例患者中結(jié)節(jié)/腫塊邊緣呈分葉26例、毛刺11例、邊緣光整19例；內(nèi)部空洞9例、空泡6例、點狀鈣化9例；胸膜牽拉、凹陷征6例；支氣管充氣征2例，支氣管狹窄、管壁增厚22例，支氣管截斷5例，支氣管擴張2例；伴隨樹芽征11例，反暈征4例，淋巴結(jié)腫大10例，淋巴結(jié)鈣化11例，少量胸腔積液1例。CT呈不均勻強化伴內(nèi)部多發(fā)類圓形壞死區(qū)10例，均勻強化1例。結(jié)論結(jié)節(jié)/腫塊型肺結(jié)核的CT征象分析有助于其診斷和鑒別診斷，對不典型肺結(jié)核的早期診斷有一定意義。

結(jié)核，肺；體層攝影術(shù)，X線計算機

近年，不典型肺結(jié)核患者日益增多，研究［1］稱近1/3的成人肺結(jié)核CT表現(xiàn)不典型，如表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)或腫塊易被誤診為肺癌或轉(zhuǎn)移瘤。本研究回顧性分析56例結(jié)節(jié)/腫塊型肺結(jié)核的CT表現(xiàn)，旨在提高對該病的認識。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月—2015年12月我院CT表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)/腫塊型肺結(jié)核患者56例。其中男31例，女25例，年齡24～78歲，平均（51.2±13.2）歲。臨床癥狀：咳嗽、咳痰17例，胸痛3例，聲嘶2例，咯血3例，胸悶3例，進食梗阻1例，夜間盜汗1例，體檢發(fā)現(xiàn)26例。3例患者經(jīng)纖維支氣管鏡、12例經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺活檢、41例經(jīng)手術(shù)切除病理證實。

1.2儀器與方法采用Siemens Sensation 16層及Somatome motion 64層螺旋CT機。26例接受CT平掃，19例接受增強掃描，11例接受平掃加增強掃描。掃描時患者吸氣后屏氣，掃描范圍為胸廓入口上緣至腎上腺水平。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流130 mAs，層厚5 mm，薄層重建1.5 mm。增強掃描對比劑采用非離子型碘海醇（370 mgI/ml），劑量1.5 ml/kg體質(zhì)量，速率2.5 ～3.0 ml/s，總量80～100 m1。

1.3圖像分析由兩名未知診斷結(jié)果的放射科主治醫(yī)師在PACS上進行圖像分析，內(nèi)容包括病變部位、分布、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、密度、強化特征、伴隨征象等，分析結(jié)果不一致時，請上級醫(yī)師綜合分析達成共識。

2　結(jié)果

2.1分布特點56例患者中，結(jié)節(jié)（病灶≤3 cm）23例，其中＜2 cm 17例，腫塊（病灶＞3 cm）33例；單發(fā)22例（圖1）、多發(fā)（不超過2個肺葉）25例、彌漫分布（兩肺多個葉段同時受累）9例。單發(fā)和多發(fā)病灶中最大病灶（有病理結(jié)果的最大病灶）的分布：右肺上葉12例、右肺中葉3例、右肺下葉9例、左肺上葉15例、左肺下葉7例、右肺中下葉同時受累1例；其中分布于兩肺上葉27例（27/56，48.21%）；彌漫分布的主病灶（病理中較大的病灶）位于右肺上葉4例、右肺下葉2例、左肺上葉2例、左肺下葉1例。

2.2邊緣和內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征多發(fā)或彌漫分布的病灶以最大病灶或主病灶統(tǒng)計。56例患者中結(jié)節(jié)/腫塊邊緣呈分葉狀26例、毛刺狀11例（圖2）、邊緣光整19例；出現(xiàn)空洞9例（圖3），空泡6例，內(nèi)部點狀鈣化9例。

2.3鄰近結(jié)構(gòu)改變胸膜牽拉、凹陷征6例；支氣管充氣征2例，支氣管阻塞狹窄、管壁增厚22例，支氣管截斷5例，支氣管擴張2例。

2.4伴隨征象衛(wèi)星灶8例（圖2）、樹芽征11例（圖4）、反暈征（珊瑚礁征）4例（圖5）；肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大（短徑＞1.0 cm）10例，其中均勻強化3例、環(huán)形強化7例（圖4）；淋巴結(jié)鈣化（不論直徑、數(shù)目多少，發(fā)現(xiàn)一個鈣化即算）11例。伴少量胸腔積液1例；有明確肺外結(jié)核史2例。

圖1　患者女，58歲，肺結(jié)核　CT軸位圖像肺窗（A）和縱隔窗（B）示右肺下葉腫塊，內(nèi)部密度欠均勻

圖3　患者男，60歲，肺結(jié)核，右肺上葉不規(guī)則腫塊　A.軸位CT肺窗示不光整空洞；B.重建冠狀位示腫塊邊緣伴隨的條索、結(jié)節(jié)狀衛(wèi)星灶

2.5CT強化特征11例接受CT平掃+增強檢查，增強后不均勻環(huán)形強化10例（圖4），內(nèi)部可見多發(fā)類圓形壞死區(qū)；均勻強化1例。

圖4　患者男，64歲，肺結(jié)核，右肺下葉大腫塊，術(shù)前診斷為肺癌而接受手術(shù)切除　A.CT軸位肺窗示邊緣有分葉；B.縱隔窗示腫塊內(nèi)部壞死明顯，縱隔、右肺門見腫大淋巴結(jié)；C.顯示樹芽征（箭）

圖5　患者男，67歲，肺結(jié)核，CT引導(dǎo)下穿刺活檢證實　A、B.CT軸位肺窗示多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊影，顯示反暈征（箭）

3　討論

3.1CT征象的病理基礎(chǔ)結(jié)核結(jié)節(jié)/腫塊的病理基礎(chǔ)是結(jié)核性肉芽腫伴中央部分干酪性壞死及周圍上皮樣組織細胞形成和膠原沉積。周圍組織細胞包括：上皮細胞、朗格漢斯細胞以及外周局部集聚的淋巴細胞、少量反應(yīng)性增生成纖維細胞，這是結(jié)核結(jié)節(jié)特征性的病理診斷依據(jù)［2］。

結(jié)節(jié)/腫塊型肺結(jié)核的分布、影像學(xué)表現(xiàn)均不典型，其在任何肺葉均可分布，與典型肺結(jié)核分布在上葉尖段、尖后段或下葉背段不同。本組分布在上葉27例，占48.21%，中下葉、兩肺彌漫分布無一定規(guī)律。邊緣光整、淺分葉、細長毛刺是支持肺結(jié)核結(jié)節(jié)的依據(jù)［3-4］?？斩词欠谓Y(jié)核活動的一個重要征象，本組9例表現(xiàn)為空洞，其中5例為厚壁空洞，4例為薄壁小空洞?？斩吹谋谟筛衫覙游镔|(zhì)、上皮細胞、多核巨細胞及纖維包膜組成。結(jié)核空洞的外壁較光整、無明顯分葉，內(nèi)壁多光整，結(jié)核球的空洞有時取決于內(nèi)部的干酪樣壞死排空情況，如果干酪樣壞死未完全排出，則可形成內(nèi)壁不平整的分葉改變，表現(xiàn)為壁結(jié)節(jié)，增強后無明顯血供，周圍常伴有衛(wèi)星灶。纖維厚壁空洞的形態(tài)主要取決于周圍纖維組織的收縮和牽拉情況［5-6］。

增強掃描對于結(jié)核灶的鑒別非常重要，其內(nèi)多表現(xiàn)為壞死。傅鋼澤等［7］研究表明，結(jié)核多呈現(xiàn)環(huán)形包膜樣或蜂窩狀強化，與本研究增強后10例表現(xiàn)為環(huán)形強化一致。本研究1例呈均勻強化，可能與結(jié)節(jié)/腫塊內(nèi)的肉芽腫無明顯中央干酪性壞死有關(guān)。病灶鈣化和淋巴結(jié)鈣化均為診斷結(jié)核的特征征象［8］。淋巴結(jié)增大伴內(nèi)部壞死、環(huán)形強化，也是結(jié)核干酪樣壞死的特征之一，但本研究僅9例結(jié)節(jié)/腫塊病灶內(nèi)部可見鈣化，11例淋巴結(jié)斑點狀鈣化，可能也是肺結(jié)核漏診原因之一。

衛(wèi)星灶是指結(jié)節(jié)/腫塊旁的伴隨小結(jié)節(jié)、小空洞或纖維索條、鈣化等，是診斷肺結(jié)核有特異征象之一［8］。樹芽征是指小葉中央支氣管及其遠端氣道擴張、黏液嵌塞，形似“柳樹發(fā)芽”的征象。樹芽征最早被Im等［9］用來描述肺結(jié)核沿支氣管播散的征象，是提示活動性肺結(jié)核的有力依據(jù)。本組11例表現(xiàn)為樹芽征，提示結(jié)核的活動播散。反暈征也稱珊瑚礁征，是多發(fā)小結(jié)節(jié)成簇狀分布圍成的大結(jié)節(jié)，周圍呈環(huán)形密度增高中心密度較低的表現(xiàn)［2］，是肺結(jié)核較少見的征象，本組4例表現(xiàn)為此征象，與研究［10］報道相似。

3.2診斷與鑒別診斷結(jié)核結(jié)節(jié)/腫塊主要應(yīng)與肺癌結(jié)節(jié)/腫塊鑒別：①結(jié)核結(jié)節(jié)/腫塊多為淺分葉，毛刺長短、粗細不均，附近多有散在衛(wèi)星灶、纖維條索影；當(dāng)病灶內(nèi)部密度不均、有顯著壞死、鈣化、空洞、與胸膜寬基相連，常提示結(jié)核［2-4，11-12］。②肺癌結(jié)節(jié)/腫塊多為邊緣深分葉、粗短毛刺，并有胸膜凹陷征，支氣管截斷征；肺癌的亞實性結(jié)節(jié)除了以上特點，還具有一些自身特征：內(nèi)部空泡征、細支氣管擴張征、血管集束征等，這些均支持早期肺腺癌的診斷［12-13］。③結(jié)核結(jié)節(jié)/腫塊易較早出現(xiàn)干酪樣壞死，增強掃描多呈不強化或環(huán)形強化；肺癌結(jié)節(jié)/腫塊增強后呈中等度強化。但肉芽腫型結(jié)核灶可有均勻或不均勻的明顯強化，形態(tài)接近肺癌結(jié)節(jié)，此時需進一步的影像學(xué)檢查及穿刺活檢來鑒別。

結(jié)核空洞需與癌性空洞及韋格納肉芽腫、曲菌球、金葡菌感染等形成的空洞鑒別［14-15］。癌性空洞內(nèi)外壁常不光整，外壁保留肺癌的形態(tài)學(xué)特征，具有分葉、毛刺等，內(nèi)壁也凹凸不平、具有壁結(jié)節(jié)，增強后洞壁有強化［16］；韋格納肉芽腫空洞結(jié)節(jié)/腫塊為多發(fā)，雙側(cè)隨機分布，也可沿支氣管血管束、胸膜下、血管或小葉中心分布，有游走性，洞壁可以光滑薄壁，也可以為不規(guī)則厚壁［17］。曲菌球、金葡菌感染等感染性空洞，需結(jié)合臨床和實驗室檢查鑒別。此外，多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊還應(yīng)與轉(zhuǎn)移瘤、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肉芽腫結(jié)節(jié)等鑒別。

總之，結(jié)節(jié)/腫塊型不典型肺結(jié)核具有一定的影像特征，結(jié)合多種CT征象可提高診斷準確率，當(dāng)鑒別困難時需結(jié)合實驗室檢查、支氣管鏡和CT引導(dǎo)下穿刺活檢等手段。本研究未對良惡性結(jié)節(jié)/腫塊的征象進行對照研究，將在今后的工作中進一步研究。

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CT in diagnosis of nodule/mass atypical pulmonary tuberculosis

CHEN Aiping，ZHANG Wei，YU Tongfu*
（Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China）

ObjectiveTo explore the CT characteristics of nodule/mass atypical pulmonary tuberculosis.MethodsTotally 56 patients with nodule/mass atypical pulmonary tuberculosis confirmed underwent CT.The CT characteristics were analyzed.ResultsOf 56 patients，margin were lobulation in 26 cases，speculation in 11 cases，well-defined in 19 cases.Nodule/mass were cavity in 9 cases，bulle in 6 cases，calcification in 9 cases.Pleural indentnation were in 6 cases，air bronchogram were in 2 cases，bronchile stenosis and thickened wall were in 22 cases，bronchile cutoff were in 5 case，bronchiectasis were in 2 cases.11 patients accompanied with tree-in-bud sign，4 cases with reversed halo sign.Lymph node enlarged in 10 cases，cacified in 11 cases，and small amount of pleural effusion were found in 1 case.CT enhancement showed heterogeneous enhancement with internal multiple necrosis in 10 cases，homogeneous enhancement in 1 case.ConclusionThe CT characteristics of nodule/mass atypical pulmonary tuberculosis are helpful to diagnose and differential diagnose of pulmonary tuberculosis，which is valuable for early diagnosis of tuberculosis.

Tuberculosis，pulmonary；Tomography，X-ray computed

R521；R814.42

A

1672-8475（2016）08-0486-04

10.13929/j.1672-8475.2016.08.009

江蘇高校優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程資助項目（JX10231801）。

陳愛萍（1980—），女，山東威海人，博士，主治醫(yī)師。研究方向：胸部影像診斷。E-mail：chenaiping-123@163.com

俞同福，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，210029。

E-mail：yu.tongfu@163.com

2016-04-26

2016-07-05