153例中藥注射劑不合理應(yīng)用分析

胡光煦，童　歡，劉加元，謝惠平，張炳武

(湖北省第三人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢　430033)

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153例中藥注射劑不合理應(yīng)用分析

胡光煦*，童歡#，劉加元，謝惠平，張炳武

(湖北省第三人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 武漢430033)

目的：了解湖北省第三人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)中藥注射劑使用現(xiàn)狀，為合理使用中藥注射劑提供參考。方法：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，隨機(jī)抽取我院300份使用中藥注射劑的住院病歷。設(shè)計(jì)統(tǒng)一點(diǎn)評表格，摘錄患者基本情況、藥品使用情況、生化檢查情況等，對用藥合理性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：300份中藥注射劑住院病歷中，不合理使用中藥注射劑的病歷共153份，中藥注射劑不合理使用率為51.00%；153例不合理使用中藥注射劑患者的平均年齡為(63.57±15.52)歲，以老年患者為主；中藥注射劑的不合理使用主要表現(xiàn)為適應(yīng)證不適宜，用法、用量不適宜，溶劑選擇不合理，用藥療程不適宜等。結(jié)論：我院中藥注射劑的使用存在較多問題，合理用藥水平有待進(jìn)一步提高。

中藥注射劑； 不合理用藥； 分析

中藥注射劑是中醫(yī)臨床治療危急重癥的一種較好的速效劑型，有著快速、高效的特點(diǎn)。但因原料品種、產(chǎn)地、采收季節(jié)不同而有效成分的含量存在差異，以及制備工藝、質(zhì)控技術(shù)等原因，目前中藥注射劑在臨床應(yīng)用中存在一定的安全風(fēng)險(xiǎn)。為了解湖北省第三人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)中藥注射劑臨床應(yīng)用的合理性進(jìn)行評價(jià)與分析，以期為臨床安全、有效使用中藥注射劑提供參考。

1　資料與方法

1.1資料來源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，隨機(jī)抽查我院23個(gè)臨床科室使用中藥注射劑(批準(zhǔn)文號開頭為“國藥準(zhǔn)字號Z”)的患者300例，平均每個(gè)科室病例數(shù)>10例；患者住院時(shí)間≥5 d。抽查的患者中，男性153例(占51.00%)，女性147例(占49.00%)；平均年齡(62.49±13.48)歲，平均住院時(shí)間為21.42天。

1.2方法

設(shè)計(jì)統(tǒng)一的評價(jià)表格，摘錄內(nèi)容包括：患者住院科室、主訴、既往史、藥敏史、診斷，中藥注射劑的名稱、規(guī)格、日劑量、溶劑種類、溶劑體積、療程，24 h內(nèi)聯(lián)合用藥及配伍情況，用藥前后肝、腎功能，凝血功能，血糖水平等變化情況。中藥注射劑臨床應(yīng)用評價(jià)內(nèi)容包括：基本用藥，中藥注射劑基本藥物使用、中藥注射劑應(yīng)用于特殊人群(如：妊娠期婦女、兒童、老年人)等情況；合理用藥，辨證用藥、給藥劑量、用藥方法、給藥途徑、溶劑選擇、聯(lián)合用藥及配伍、更換藥品或停藥等的合理性。參照《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號)、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號)、《中藥注射劑臨床使用基本原則》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2008〕71號)、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南(中成藥)2009年版基層部分》(衛(wèi)辦藥政發(fā)〔2009〕232號)、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號)及藥品說明書等內(nèi)容制定合理用藥評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。不合理用藥項(xiàng)目包括適應(yīng)證不適宜、遴選的藥品不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜、用法與用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜或有不良相互作用、重復(fù)給藥、溶劑選擇不合理、用藥療程不適宜等。統(tǒng)計(jì)分析患者基本情況、不合理使用中藥注射劑涉及品種、不合理用藥類型分布等。

2　結(jié)果

2.1中藥注射劑整體使用情況。

抽查的300例使用中藥注射劑的患者中，153例不合理使用中藥注射劑，不合理用藥率為51.00%。153中不合理使用中藥注射劑患者中，男性83例(占54.25%)，女性70例(占45.75%)；平均年齡(63.57±15.52)歲；特殊病理狀況患者35例(占22.88%)，其中肝功能異常者16例(占10.46%)，腎功能異常者19例(占12.42%)，肝、腎功能均異常者5例(占3.27%)；使用多種中藥注射劑劑患者51例(占33.33%)，其中二聯(lián)用藥者24例(占15.69%)；平均住院時(shí)間26.45 d，平均中藥注射劑療程占住院時(shí)間的比例為(51.15±30.95)%。

2.2不合理使用中藥注射劑涉及藥品

不合理使用的中藥注射劑主要涉及血必凈注射液、疏血通注射液及血栓通注射液，見表1。

表1　不合理使用中藥注射劑涉及藥品

2.3中藥注射劑不合理使用類型分布

中藥注射劑的不合理使用主要為適應(yīng)證不適宜，其次為用法與用量，見表2。適應(yīng)證不適宜的不合理用藥涉及的中藥注射劑見表3。

3　討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，中藥注射劑在老年人中的使用相當(dāng)普遍。不合理使用中藥注射劑的患者中，臟器功能減退患者35例(占23.00%)；中藥注射劑用藥療程較長，平均用藥時(shí)間占住院時(shí)間的比例約50.00%。類別方面，活血化瘀類中藥注射劑的不合理使用居首位；具體藥品方面，血必凈注射液的不合理使用居首位，主要表現(xiàn)為超適應(yīng)證用藥和用法不合理。

表2　中藥注射劑不合理使用類型分布

表3　適應(yīng)證不適宜的不合理用藥涉及的中藥注射劑

3.1適應(yīng)證不適宜

應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用中藥注射劑，辨證施藥，禁止超功能主治用藥。必須根據(jù)中藥本身的性味歸經(jīng)和功效，在辨證施治的基礎(chǔ)上來選用藥品，避免僅靠藥理研究用藥帶來的偏性[4]。本調(diào)查中，適應(yīng)證不適宜85例次，占不合理用藥總例次數(shù)(199例次)的42.71%，居不合理用藥首位。血必凈注射液的超適應(yīng)證使用主要在外科術(shù)后，如右側(cè)鎖骨肩峰端骨折、左尺骨鷹嘴骨折內(nèi)固定術(shù)后。對于術(shù)后患者，一般3 d內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)只是應(yīng)激性升高，非全身炎癥反應(yīng)綜合征，無指征使用血必凈注射液[1]?；钛鲱愔兴幾⑸鋭?yīng)用廣泛，其不合理的使用較為突出。具有活血行氣功效的中藥過量或長期使用，能耗散氣血，誘發(fā)煩躁、發(fā)熱[2]；活血化瘀類中藥注射劑具有抗血小板凝集的作用，長期或過量用藥可導(dǎo)致凝血功能障礙[3]，因此，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握此類藥物的適應(yīng)證，尤其避免活血化瘀類中藥注射劑與具有抗血小板聚集作用的化學(xué)藥聯(lián)合應(yīng)用。中藥注射劑應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下使用，若僅辨病施治，缺少辨證論治等中醫(yī)理論依據(jù)，往往會存在用藥安全隱患。以常用的血栓通注射液、疏血通注射液、醒腦靜注射液為例：疏血通注射液對血瘀所致的缺血性中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)急性期效果較好，對陰虛血熱或痰濕偏盛的中風(fēng)效果不佳；血熱、血瘀的中風(fēng)患者適合使用藥性偏涼性的醒腦靜注射液，若使用藥性偏溫性的血栓通注射液，則不僅不能發(fā)揮藥物本身的治療效果，還會增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。有研究結(jié)果表明，辨證使用丹參注射液治療急性期腦梗死患者，在中醫(yī)證候改善方面更具優(yōu)勢[6]。中藥注射劑引發(fā)的不良反應(yīng)除藥物本身的特性外，非辨證用藥可能也是重要因素之一[7]。

3.2用法與用量不適宜

本調(diào)查中，用法與用量不適宜80例次，占不合理用藥總例次數(shù)的40.20%，主要集中在舒血寧注射液和血必凈注射的用法上。舒血寧注射液的說明書指出，應(yīng)1日20 ml，以5%葡萄糖注射液250或500 ml溶解后靜脈滴注，我院常見不合理用量為30 ml靜脈滴注。血必凈注射液的說明書指出，用于全身炎癥反應(yīng)綜合征，應(yīng)使用該藥50 ml+0.9氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，在30～40 min內(nèi)滴畢，1日2次，病情重者可1日3次；用于多器官功能失常綜合征，應(yīng)使用該藥100 ml+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，在30～40 min內(nèi)滴畢，1日2次。我院常見不合理用法與用量為血必凈注射液20 ml+0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，1日1次。其他超藥品說明書用量：復(fù)方苦參注射液15 ml靜脈滴注、1日1次，而其說明書規(guī)定應(yīng)12 ml靜脈滴注、1日1次；紅花注射液40 ml靜脈滴注、1日1次，而其說明書規(guī)定應(yīng)5～20 ml靜脈滴注、1日1次。一項(xiàng)對3 414例中藥注射劑致不良反應(yīng)的分析結(jié)果顯示，超劑量用藥引起的藥品不良事件占21.35%，藥品不良事件的發(fā)生與超劑量使用有一定的相關(guān)性[8]。應(yīng)按照藥品說明書規(guī)定的劑量合理使用中藥注射劑，避免長期、連續(xù)用藥，以利于患者安全用藥[9]。

3.3溶劑選擇不合理

中藥注射劑成分復(fù)雜，臨床給藥途徑多為靜脈滴注，在使用過程中溶劑的選擇和稀釋濃度對藥物穩(wěn)定、微?？刂浦陵P(guān)重要[10]。(1)按藥品說明書要求，以葡萄糖注射液為溶劑的中藥注射劑有血塞通注射液、參附注射液、舒血寧注射液、血栓通注射液、醒腦靜注射液等，這些藥品不宜使用0.9%氯化鈉注射液稀釋，可能與制劑中含有的大分子有機(jī)物與0.9%氯化鈉注射液配伍后導(dǎo)致不溶性微粒大量增加有關(guān)[11]。有文獻(xiàn)報(bào)道，舒血寧注射液致不良反應(yīng)多發(fā)生于與0.9%氯化鈉注射液配伍后靜脈滴注[12]。需葡萄糖注射液溶解的中藥注射液在用于糖尿病患者時(shí)，建議選擇與5%葡萄糖注射液理化性質(zhì)較為接近的果糖或轉(zhuǎn)化糖注射液[13]。葡萄糖注射液濃度越高則黏度越大，更易析出不溶性微粒[14]，故以等滲的5%葡萄糖注射液為宜。(2)藥品說明書推薦使用0.9%氯化鈉注射液溶解的中藥注射劑品種較少，如復(fù)方苦參注射液。復(fù)方苦參注射液中的酚酸類成分在pH較低的情況下會游離析出，為保證配伍后的穩(wěn)定性，故應(yīng)避免使用pH較低的葡萄糖注射液。此外，復(fù)方苦參注射液也不宜和酸性較強(qiáng)的藥物配伍。(3)既能用葡萄糖注射液又能用0.9%氯化鈉注射液作為溶劑的中藥注射劑有丹紅注射液、燈盞花素注射液、疏血通注射液、康艾注射液、痰熱清注射液等。中藥注射劑在臨床應(yīng)用中，應(yīng)以藥品說明書推薦的溶劑及溶劑體積進(jìn)行稀釋，避免與其他藥物尤其是高濃度的液體或大分子溶液配伍，并注意藥液濃度[15]。

3.4用藥療程不適宜

部分中藥注射劑說明書明確規(guī)定了用藥療程，如苦碟子注射液的用藥療程為2周；冠心寧注射液的用藥療程≤2周；參芪扶正注射液的療程為21 d，若與化療聯(lián)合應(yīng)用，則應(yīng)在化療前3 d開始給藥，與化療同步結(jié)束；腎康注射液的療程為4周；艾迪注射液可與放、化療同步，介入治療時(shí)10 d為1個(gè)療程，單用則15 d為1個(gè)周期，間隔3 d，2個(gè)周期為1個(gè)療程，對于晚期惡病質(zhì)患者，30 d為1個(gè)療程或視病情而定；復(fù)方苦參注射液以總量200 ml為1個(gè)療程，可連續(xù)使用2～3個(gè)療程；紅花注射液用于閉塞性腦血管疾病時(shí)15～20 d為1個(gè)療程，用于冠心病時(shí)10～14 d為1個(gè)療程，且療程間隔7～14 d；血塞通注射液15 d為1個(gè)療程，停藥1～3 d后可進(jìn)行第2個(gè)療程的治療。本調(diào)查中，中藥注射劑平均療程占住院時(shí)間的比例超過50%，甚至少數(shù)患者住院期間全程使用中藥注射劑。超療程使用中藥注射劑，會增加發(fā)生藥源性疾病的機(jī)會[16]。另外，部分中藥注射劑給藥劑量偏小的現(xiàn)象較嚴(yán)重，這不僅達(dá)不到有效的藥物濃度，而且浪費(fèi)了醫(yī)療資源[17]。

總之，中藥注射劑是現(xiàn)代藥物制劑技術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論相結(jié)合的產(chǎn)物，其安全性較傳統(tǒng)制劑而言，尚沒有長期的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。中藥注射劑的說明書是中藥注射劑從研發(fā)上市到臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累，因此，臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握中藥注射劑的適應(yīng)證，按照其說明書推薦的用法與用量使用，保證患者安全用藥。

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Analysis on 153 Cases of Irrational Application of Traditional Chinese Medicine Injections

HU Guangxu, TONG Huan, LIU Jiayuan, XIE Huiping, ZHANG Bingwu

(Dept.of Pharmacy, the Third People’s Hospital of Hubei,Hubei Wuhan 430033, China)

OBJECTIVE：To investigate the application status of traditional Chinese medicine(TCM) injections in the Third People’s Hospital of Hubei(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the rational application of TCM injections. METHODS: 300 medical records with TCM injections were randomly extracted by HIS system. The review form was designed to excerpt patients’ general information, drug application and biochemical examination, etc.. Statistical analysis was conducted on the rationality of drug application. RESULTS: Of the 300 medical records, 153 cases were irrational application of TCM injections, with the ratio of 51.00%. Of the 153 cases, the average age was (63.57±15.52) years old, and elderly patients took the main part. The irrational application of TCM injections were mainly performed as inappropriate indications, improper usage and dosage, irrational selection of solvent and unsuitable drug treatment course, etc.. CONCLUSIONS: There are still some problems in the application of TCM injections. Therefore, the level of rational application of drugs need to be further improved.

Traditional Chinese medicine injections; Irrational application of drugs; Analysis

副主任藥師，碩士研究生。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：lit007@sina.com

R932

A

1672-2124(2016)08-1123-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.040

2016-03-12)

*主管藥師，碩士研究生。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：67686440@qq.com