顱底凹陷癥的外科微創(chuàng)治療進(jìn)展

于安澤　石堅(jiān)　劉敏　張朝躍

·綜述·

顱底凹陷癥的外科微創(chuàng)治療進(jìn)展

于安澤石堅(jiān)劉敏張朝躍

顱底凹陷癥（basilar invagination，BI）是一種由于齒狀突向上突入顱腔引起脊髓、血管受壓的疾病，常見(jiàn)于外傷及成人風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。由于顱頸交界區(qū)復(fù)雜的病理變化和生物力學(xué)特點(diǎn)，使其外科治療具有巨大的挑戰(zhàn)性。本文收集國(guó)內(nèi)外近期關(guān)于BI的外科微創(chuàng)治療方法的文獻(xiàn)，總結(jié)各種手術(shù)入路的適應(yīng)證和特點(diǎn)，以期對(duì)臨床工作起到一定的指導(dǎo)和借鑒作用。

顱底；外科手術(shù)，微創(chuàng)性；綜述

顱底凹陷癥（basilar invagination，BI）是一類由于枕骨大孔區(qū)域異常引起的疾病，其發(fā)病原因主要為顱底骨組織以及寰樞椎骨質(zhì)的畸形，常伴有寰枕融合，枕骨變扁，脊髓、血管等受壓，出現(xiàn)枕骨大孔區(qū)綜合征［1］。由于顱頸交界區(qū)復(fù)雜的病理變化和生物力學(xué)特點(diǎn)，使其外科治療具有巨大的挑戰(zhàn)性。經(jīng)口咽入路手術(shù)處理枕頸區(qū)腹側(cè)病變的應(yīng)用在1917年被首次報(bào)道［2］，由于手術(shù)操作的高難度、高風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后口咽部感染等原因，這項(xiàng)手術(shù)在當(dāng)時(shí)沒(méi)有在臨床廣泛展開(kāi)。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展、微創(chuàng)觀念被廣泛地接受并應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，內(nèi)窺鏡下經(jīng)多種入路行顱腔減壓已應(yīng)用于BI的手術(shù)治療中［3］。常見(jiàn)的手術(shù)入路有內(nèi)窺鏡下經(jīng)口咽入路，導(dǎo)航內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻腔入路，內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸側(cè)方入路，內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸前方入路等［4］。本文收集國(guó)內(nèi)外近期關(guān)于BI的外科微創(chuàng)治療方法的文獻(xiàn)，總結(jié)各種手術(shù)入路的適應(yīng)證和特點(diǎn)，以期對(duì)臨床工作起到一定的指導(dǎo)和借鑒作用。

一、內(nèi)窺鏡下經(jīng)口咽入路術(shù)式

（一）手術(shù)方法

該系統(tǒng)采用一條直徑為16 mm、長(zhǎng)度為80 mm的工作通道。該手術(shù)通道自帶冷光源和攝像系統(tǒng)，各種操作器械均采用加長(zhǎng)柄設(shè)計(jì)，使體內(nèi)較深且狹小部位的術(shù)野放大、清晰，在增加視野與操作空間的同時(shí)減少了術(shù)中操作通道的移動(dòng)。

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，對(duì)脊椎動(dòng)脈行動(dòng)脈造影以確定其受壓程度?；颊呷⊙雠P位，將頸部過(guò)伸并在兩側(cè)牽引固定。對(duì)口腔、鼻腔以及頭面部消毒，鋪無(wú)菌單。麻醉后經(jīng)鼻咽部置入導(dǎo)管并牽引開(kāi)懸雍垂，從而松解軟腭，Crockard開(kāi)口器撐開(kāi)口腔，以手指確定中線后作后正中切口，將頰咽筋膜和咽縮肌向兩側(cè)牽開(kāi)，切斷頭長(zhǎng)肌后暴露寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)，剝離約30 mm寬度的軟組織。拆除Crockard開(kāi)口器，置入工作通道及鏡頭。鏡下顯露出寰樞前弓后用顯微磨鉆由下而上清除寰椎前弓，在顯露出齒突尖后用4 mm長(zhǎng)柄顯微磨鉆將其磨除，若術(shù)后有顱頸區(qū)的不穩(wěn)，可一期或二期行后路融合固定［5］。

（二）手術(shù)特點(diǎn)

手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。照明良好以及可視范圍廣，對(duì)術(shù)中局部結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)、層次顯露清楚，辨認(rèn)準(zhǔn)確［6］。Frempong等［7］在1年之內(nèi)對(duì)7例患者進(jìn)行了內(nèi)窺鏡輔助下經(jīng)口咽入路行寰樞椎減壓內(nèi)固定術(shù)，除了1例患者在手術(shù)期間因?yàn)樾募」Ｋ缹?dǎo)致死亡之外，其余6例患者手術(shù)均成功，術(shù)后患者的神經(jīng)功能均獲得了不同程度的提高。張朝躍等［5］于2006年在國(guó)內(nèi)首次通過(guò)內(nèi)窺鏡經(jīng)口咽入路完成了對(duì)BI的治療，術(shù)后2周日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Associa?tion，JOA）評(píng)分11分，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查JOA評(píng)分14分，且無(wú)頸部不適，攝X線片未見(jiàn)寰樞椎不穩(wěn)。其在術(shù)前測(cè)定了70具成人尸體標(biāo)本的顱骨標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，認(rèn)為該入路的定位標(biāo)志主要為斜坡、齒狀突、椎動(dòng)脈及其分支等，并以此作為參考應(yīng)用于臨床手術(shù)之中［8?10］。

（三）手術(shù)適應(yīng)證

先天性顱底凹陷、陳舊性齒突骨折、先天性游離齒突、寰枕融合以及Klipple?Feil綜合征等［10］。

二、導(dǎo)航內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻腔入路術(shù)式

Yu等［11］在2013年報(bào)道了1例利用導(dǎo)航內(nèi)窺鏡經(jīng)鼻腔入路治療BI的病例，并介紹了這種手術(shù)方式的特點(diǎn)和具體操作方法。

（一）手術(shù)特點(diǎn)

1.手術(shù)視野清晰、解剖層次分明、無(wú)手術(shù)死角，術(shù)者能通過(guò)內(nèi)窺鏡自帶的顯示屏下操作，手術(shù)安全、微創(chuàng)［11，13］。

2.手術(shù)切口位于鼻咽部，而非經(jīng)口入路手術(shù)的口咽部，因此不影響食管的正常生理結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后無(wú)需留置胃管進(jìn)行鼻飼，數(shù)日內(nèi)即可正常進(jìn)食［12，13］。

3.無(wú)需行氣管切開(kāi)術(shù)，減少了患者的痛苦。

4.對(duì)呼吸道影響小，保留了雙側(cè)中鼻甲，無(wú)需長(zhǎng)期進(jìn)行氣管插管［14］。

5.手術(shù)的切口位于鼻咽部，避免唾液污染手術(shù)創(chuàng)口，術(shù)后不易發(fā)生感染［12，14］。

（二）手術(shù)方法

術(shù)前行氣管插管，患者取仰臥位，頭部略向右旋轉(zhuǎn)，上半身抬起約30°，消毒術(shù)野、鋪無(wú)菌單。手術(shù)采用雙側(cè)鼻腔入路。采用血管收縮劑收縮雙側(cè)鼻黏膜，暴露出中鼻甲，并將其向兩側(cè)推開(kāi)，要注意防止粘膜出血，從而影響術(shù)野的清晰程度。在導(dǎo)航內(nèi)視鏡下找到術(shù)野的解剖標(biāo)志，嚴(yán)格在中線鑿開(kāi)鞍底，可見(jiàn)鞍底硬膜，將覆蓋在斜坡、寰椎表面的肌肉和筋膜切開(kāi)并剝離，顯露其下方已融合的寰椎和樞椎齒狀突。使用高速氣動(dòng)磨鉆和咬骨鉗對(duì)已經(jīng)融合的斜坡和寰椎前弓進(jìn)行切除，術(shù)后放置引流管［15，16］。

（三）注意事項(xiàng)

術(shù)中要防止觸碰到篩后動(dòng)脈，以免對(duì)嗅覺(jué)造成損傷。有些患者由于齒狀突長(zhǎng)期壓迫硬脊膜，齒突后韌帶較正常人薄弱，對(duì)于此類患者不能采用這種入路方式進(jìn)行手術(shù)，否則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如硬脊膜撕裂、腦脊液漏等［17］。

該術(shù)式的適應(yīng)證與內(nèi)窺鏡下經(jīng)口咽入路相似，但對(duì)于齒狀突位置較高，伴有扁平顱底的患者，該術(shù)式更具優(yōu)越性。

三、內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸側(cè)方入路術(shù)式

Dasenbrock等［18］在2012年報(bào)道了15例接受該入路手術(shù)方式進(jìn)行治療的BI患者的術(shù)后狀況，所有患者的脊髓病變得到了控制，沒(méi)有患者發(fā)生晚期神經(jīng)功能惡化，JOA評(píng)分從術(shù)前的（11.2±4.2）分增加到（15.9±1.4）分。

（一）手術(shù)方法

患者取側(cè)臥位，以乳突為中心做切口，在其后方6～8 cm起沿胸鎖乳突肌到達(dá)該肌肉的中部，在胸鎖乳突肌的前下方1 cm處可觸及寰椎橫突，剝離肌肉顯現(xiàn)出橫突后用咬骨鉗打開(kāi)橫突，游離椎動(dòng)脈并將其向后牽開(kāi)從而暴露出寰椎的側(cè)塊。用磨鉆暴露樞椎的椎體和齒狀突并將其清除，然后將緊鄰硬膜的最后一層皮質(zhì)骨用刮勺刮除，直至受壓迫的硬膜膨起。

（二）手術(shù)的特點(diǎn)和爭(zhēng)論

內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸側(cè)方入路是治療BI有效方法，其可以減少經(jīng)口咽入路帶來(lái)的咽部感染［19］。但也有學(xué)者認(rèn)為該手術(shù)入路存在一定的問(wèn)題，沈健康等［20］認(rèn)為此入路顯露和游離椎動(dòng)脈比較困難，閆明等［21］報(bào)道了9例經(jīng)頸側(cè)方入路行脊髓腹側(cè)減壓術(shù)的病例，但術(shù)后癥狀得到改善的僅有3例。而且此入路對(duì)椎動(dòng)脈等血管的干擾較多，容易損傷椎動(dòng)脈造成難以控制的大出血，另外需切除部分寰椎側(cè)塊，會(huì)對(duì)寰枕關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性造成一定的影響。

（三）手術(shù)適應(yīng)證

先天性顱底凹陷癥，寰樞關(guān)節(jié)前脫位，創(chuàng)傷性椎動(dòng)靜脈瘺，頸部椎間盤(pán)突出癥和壓迫神經(jīng)根的腫瘤、骨贅等［22］。

四、內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸前入路術(shù)式

Wolinsky［23］等在2007年首次報(bào)道內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸前方入路切除術(shù)，進(jìn)行齒突的切除和腦干以及脊髓的減壓，3例患有非誘發(fā)性BI的患者均有頸部疼痛和脊髓病等癥狀，患者均接受了內(nèi)窺鏡下經(jīng)頸前部入路治療BI。通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描和MRI檢查，所有患者獲得顱內(nèi)減壓，術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。患者無(wú)需腸內(nèi)管喂養(yǎng)、長(zhǎng)期插管或行氣管造口術(shù)。馬泓等［24］采用該入路方法對(duì)3例原發(fā)性BI患者進(jìn)行了有效的手術(shù)治療。

（一）入路特點(diǎn)

經(jīng)頸前入路清潔無(wú)菌，減少了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）手術(shù)方法

術(shù)中采用經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉，在牽引開(kāi)顱骨的條件下，置入內(nèi)窺鏡工作系統(tǒng)，將顱頸交界區(qū)的骨膜下部分充分暴露，剝離寰樞關(guān)節(jié)的后囊，顯露齒狀突［25］。充分松解后，將枕骨板和發(fā)生融合的寰枕關(guān)節(jié)分離，打磨齒狀突，利用懸臂力使枕骨板接觸枕骨，在筋膜下置入引流管后閉合切口?；颊叩腏OA評(píng)分由術(shù)前的（9.2±2.3）分提高到（15.2±1.6）分，生活均可以自理，MRI檢查提示患者無(wú)脊髓壓迫［26］。

（三）手術(shù)適應(yīng)證

先天性顱底凹陷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等引起的難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)垂直脫位，側(cè)塊關(guān)節(jié)異常骨性融合等。但該入路的手術(shù)范圍應(yīng)局限于寰樞關(guān)節(jié)外緣，以免造成椎動(dòng)脈、咽升動(dòng)脈、神經(jīng)、脊髓的損傷。

五、總結(jié)和展望

內(nèi)窺鏡技術(shù)的普及是微創(chuàng)治療進(jìn)步的基礎(chǔ)，在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)野顯露清晰、療效確切、感染風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后并發(fā)癥較少，但在手術(shù)通道的長(zhǎng)度、形狀、內(nèi)徑以及適用部位的選擇上仍需進(jìn)一步探索與改進(jìn)（表1）。前側(cè)入路術(shù)式，如經(jīng)口咽、鼻腔、頸前入路，適合影像學(xué)顯示前側(cè)受壓的患者；頸側(cè)方入路術(shù)式則適合前后側(cè)均受壓的患者。外科手術(shù)治療日趨精細(xì)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)每位患者的具體情況充分了解，努力做到個(gè)性化、精準(zhǔn)化醫(yī)療，在獲得良好治療結(jié)果的同時(shí)，也有效地減輕了患者的痛苦。

表1　各手術(shù)入路特點(diǎn)總結(jié)

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10.3969/j.issn.1674?8573.2016.02.017

湖南省自然科學(xué)基金（12E5688）；中南大學(xué)研究生科研創(chuàng)新項(xiàng)目（2015zzts317）

410013長(zhǎng)沙，中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院骨科（于安澤、石堅(jiān)、張朝躍）；手術(shù)部（劉敏）

張朝躍，E?mail：zcy1958@medmail.com.cn

（2014?12?31）