家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在老年慢性疾病健康管理中的應(yīng)用效果評價

鄧　莉，張平華（.重慶市南岸區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理中心400060；.重慶市南岸區(qū)彈子石街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心40006）

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在老年慢性疾病健康管理中的應(yīng)用效果評價

鄧?yán)?，張平華2（1.重慶市南岸區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理中心400060；2.重慶市南岸區(qū)彈子石街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心400061）

目的探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在老年慢性疾病健康管理中的應(yīng)用效果。方法選取重慶市南岸區(qū)彈子石街道社區(qū)內(nèi)自愿參加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的171例老年高血壓、2型糖尿病患者作為觀察組，同時選取110例非家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的老年高血壓、糖尿病患者作為對照組。比較分析兩組患者血壓、血糖、血脂等指標(biāo)。結(jié)果干預(yù)后，觀察組收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等各項指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組對慢性病知識知曉情況和自我控制能力也明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對老年慢性疾病患者實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可有效改善其血壓、血糖及血脂等各項指標(biāo)，提升慢性疾病的健康管理效果。

醫(yī)師，家庭；慢性病；老年人；高血壓；糖尿病；健康狀況；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

2010年我國慢性疾病患者達(dá)7 956萬人，已成為威脅我國居民健康和影響生活質(zhì)量的主要因素，因此，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生體制、改進(jìn)初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)成為慢性疾病健康管理的重要任務(wù)［1-2］。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實施的家庭醫(yī)生服務(wù)模式是一種以全科團(tuán)隊為基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，有助于提高對社區(qū)居民的健康管理［3］。本研究抽查重慶市南岸區(qū)彈子石街道社區(qū)內(nèi)自愿參加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理對象171例，將其與110例非家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理對象的管理效果進(jìn)行對照分析，探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在老年慢性疾病健康管理中的應(yīng)用效果。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本社區(qū)自愿參加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)老年高血壓、2型糖尿病患者171例作為觀察組，同時選取非家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的老年高血壓、2型糖尿病患者110例作為對照組。兩組患者均符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］和2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，均無智力障礙、精神疾病史、惡性腫瘤及嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組男93例，女78例；年齡61～74歲，平均（67.16±4.62）歲；對照組男61例，女49例；年齡61～73歲，平均（66.84±4.57）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方式觀察組：（1）簽約后建立健康檔案，評估健康狀況及危險因素，制訂干預(yù)計劃與目標(biāo)；（2）定期進(jìn)行隨訪（包括電話隨訪和家庭訪視），一般每月1次，隨訪內(nèi)容主要包括測量血壓和血糖、生活方式干預(yù)、飲食指導(dǎo)、用藥等，記錄患者的血壓、血糖及血脂等危險因素的控制情況，為下一步干預(yù)提出建議；（3）定期組織專家進(jìn)行高血壓與糖尿病健康知識講座及慢性疾病健康知識討論等，加強(qiáng)簽約患者的健康教育。對照組：不進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

1.2.2觀察指標(biāo)（1）檢測并記錄干預(yù)前后兩組患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、空腹血糖（PFG）、餐后2小時血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）等各項指標(biāo)。（2）應(yīng)用自行設(shè)計的慢性疾病相關(guān)知識知曉調(diào)查表和慢性疾病自我控制能力調(diào)查表評價兩組患者對慢性疾病相關(guān)知識的知曉情況和自我控制能力。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者干預(yù)前后血壓、血糖和血脂情況比較干預(yù)前，兩組患者的SBP、DBP、PFG、2hPG、HbA1c、TC、TG、HDL、LDL等各項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者以上各項指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組患者對慢性病知識知曉情況比較干預(yù)后，觀察組患者對慢性疾病知識的知曉情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1　兩組患者干預(yù)前后血壓、血糖和血脂情況比較（±s）

表1　兩組患者干預(yù)前后血壓、血糖和血脂情況比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa。

指標(biāo)S B P （m m H g ）D B P （m m H g ）P F G （m m o l / L ）2 h P G （m m o l / L ）H b A 1 c （% ）T C （m m o l / L ）T G （m m o l / L ）H D L （m m o l / L ）L D L （m m o l / L）干預(yù)前對照組（n = 1 1 0）　觀察組（n = 1 7 1 ）t P 干預(yù)后對照組（n = 1 1 0）　觀察組（n = 1 7 1 ）t P 0 . 0 0 3 6 0 . 0 0 1 8 0 . 0 0 7 5 0 . 0 0 3 5 0 . 0 0 5 8 0 . 0 0 4 6 0 . 0 0 8 3 0 . 0 0 1 4 0 . 0 0 2 4 1 4 4 . 6 1 ± 1 1 . 3 7 9 2 . 1 3 ± 5 . 6 4 7 . 2 3 ± 1 . 1 6 1 1 . 4 1 ± 1 . 3 8 7 . 9 2 ± 1 . 0 7 5 . 1 9 ± 0 . 6 9 2 . 1 4 ± 0 . 8 6 0 . 9 2 ± 0 . 3 1 2 . 5 1 ± 0 . 7 4 1 4 5 . 1 8 ± 1 1 . 9 2 9 2 . 9 4 ± 5 . 2 8 7 . 4 5 ± 1 . 2 1 1 1 . 2 9 ± 1 . 3 5 7 . 8 5 ± 1 . 0 4 5 . 1 6 ± 0 . 6 5 2 . 1 2 ± 0 . 8 4 0 . 9 0 ± 0 . 3 5 2 . 7 3 ± 0 . 6 9 9 . 1 3 8 2 7 . 9 1 3 8 8 . 4 6 2 9 9 . 5 0 4 2 8 . 2 4 3 6 8 . 6 4 9 2 7 . 9 4 3 8 9 . 3 4 8 5 7 . 6 4 1 8 0 . 1 5 7 3 0 . 3 5 0 8 0 . 1 8 4 6 0 . 6 2 1 4 0 . 3 0 5 1 0 . 4 0 8 1 0 . 2 6 1 7 0 . 3 4 2 8 0 . 6 5 2 1 1 4 2 . 1 8 ± 9 . 7 5 8 9 . 5 9 ± 5 . 1 6 7 . 1 6 ± 1 . 0 4 9 . 8 2 ± 2 . 0 6 7 . 8 5 ± 1 . 7 3 5 . 0 6 ± 0 . 7 1 1 . 8 6 ± 0 . 5 1 1 . 0 3 ± 0 . 2 1 2 . 4 2 ± 0 . 7 1 1 3 5 . 2 6 ± 7 . 4 9 8 5 . 3 4 ± 4 . 1 8 6 . 1 5 ± 0 . 8 6 8 . 0 4 ± 1 . 2 8 6 . 1 7 ± 1 . 2 5 3 . 1 8 ± 0 . 6 4 1 . 3 5 ± 0 . 4 2 1 . 3 9 ± 0 . 2 8 1 . 5 4 ± 0 . 5 6 2 . 1 5 7 2 1 . 6 0 2 4 3 . 1 6 2 8 2 . 6 1 5 6 1 . 6 2 8 4 2 . 3 4 2 8 1 . 9 6 2 4 3 . 5 1 6 2 2 . 6 4 1 7

表2　兩組患者對慢性疾病知識知曉情況比較［n（%）］

2.3兩組患者的自我控制能力比較干預(yù)后，觀察組患者的自我控制能力明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　兩組患者的自我控制能力比較［n（%）］

3　討　論

高血壓、2型糖尿病是我國居民最常見的慢性疾病，也是冠心病、卒中和腎功能衰竭等疾病的獨立高危因素［6-7］。這類慢性疾病不僅需要藥物治療，更需要加強(qiáng)患者對疾病相關(guān)知識的知曉率、提高自我控制能力，以提高對血壓、血糖控制的達(dá)標(biāo)率，改善預(yù)后。但慢性疾病患者，尤其是老年患者由于多種原因?qū)е缕錈o法改變不良生活行為、飲食習(xí)慣等，以及常常不遵醫(yī)囑治療、定期監(jiān)測血糖、血壓等，導(dǎo)致血壓、血糖長期不達(dá)標(biāo)，血糖、血壓反復(fù)波動，進(jìn)而引起心、腦、腎、血管等器官損害，甚至發(fā)生心腦血管不良事件，影響患者生活質(zhì)量［8］。

有研究表明，社區(qū)防治是控制高血壓、糖尿病等慢性疾病最有效的方法［9］，與社區(qū)慢性疾病患者簽訂《家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議》，通過定期隨訪、組織健康宣教活動等方式，使其主動愿意參與到疾病的健康管理中，醫(yī)患之間通過定期溝通、交流，醫(yī)生對健康管理中存在的問題給予有針對性的指導(dǎo)，有利于提高患者對疾病的認(rèn)知及對治療的依從性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的SBP、DBP、PFG、2hPG、HbA1c、TC、TG、HDL、LDL等各項指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，對慢性病知識知曉情況和自我控制能力也明顯優(yōu)于對照組，與文獻(xiàn)報道一致［6，9-10］。

綜上所述，對社區(qū)高血壓、糖尿病等老年患者實施家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)能有效改善血壓、血糖及血脂等各項指標(biāo)，提升慢性疾病的健康管理效果，是慢性疾病管理行之有效的方法，值得廣泛推廣應(yīng)用。

［1］徐蔚．我國城市社區(qū)老年人健康狀況評價及醫(yī)療服務(wù)需求調(diào)查［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（25）：2846-2849．

［2］溫秀芹，韓琤琤，路瑜，等．北京市德勝社區(qū)簽約慢性病患者健康行為現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（18）：2123-2126．

［3］劉登，曹海濤，潘毅慧，等．上海市閘北區(qū)居民對家庭醫(yī)生服務(wù)需求的調(diào)查研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（10）：1148-1150．

［4］中國高血壓防治指南修訂委員會．2004年中國高血壓防治指南（實用本）［J］．高血壓雜志，2004，12（6）：483-486．

［5］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會．中國2型糖尿病防治指南［M］．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：5-8．

［6］常永智，王少彬．家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在實施老年高血壓患者社區(qū)護(hù)理管理中的應(yīng)用［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11（10）：98-100．

［7］徐哲，周源源．家庭簽約式服務(wù)在社區(qū)2型糖尿病視網(wǎng)膜病變管理中的效果觀察［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30（20）：1885-1887．

［8］汪星，張建鳳，李志菊，等．社區(qū)2型糖尿病患者自我管理行為現(xiàn)狀調(diào)查［J］．中國護(hù)理管理，2012，12（7）：52-56．

［9］荊媛，景琳，丁富軍．家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約服務(wù)對慢性病健康管理的效果評價［J］．中國初級衛(wèi)生保健，2013，27（11）：70-71．

［10］鄧聲海．家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約服務(wù)對慢性病健康管理效果分析［J］．深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25（21）：188-190．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.049

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1009-5519（2016）15-2400-02

（2016-04-01）