右美托咪定輔助全身麻醉對腹部手術(shù)患者血流動力學(xué)及術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的影響

黃元慶，許楷苓，張龍成（巴中市巴州區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，四川636600）

右美托咪定輔助全身麻醉對腹部手術(shù)患者血流動力學(xué)及術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的影響

黃元慶，許楷苓，張龍成
（巴中市巴州區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，四川636600）

目的觀察右美托咪定（Dex）輔助全身麻醉（全麻）對腹部手術(shù)患者血流動力學(xué)及術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的影響。方法選取該院2015年2～9月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)擇期行全麻腹部手術(shù)患者102例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各51例。麻醉誘導(dǎo)前觀察組患者給予靜脈泵注Dex 0.6μg/kg，15min后改為0.4μg/kg維持至手術(shù)結(jié)束前30min停止。對照組患者給予等量的生理鹽水。記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、泵注Dex 10min（T1）、插管后5min（T2）、拔管即刻（T3）及拔管后5min（T4）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及脈搏血氧飽和度（SpO2）的變化情況及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及丙泊酚和瑞芬太尼用量，并進(jìn)行對比分析。結(jié)果觀察組圍術(shù)期T1、T3時間點的HR及MAP，T3、T4與同組T0比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），BIS值T1～3與同組T0比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組T1～3 HR值、T1～4MAP值及T1 BIS值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及丙泊酚與瑞芬太尼用量比較，觀察組術(shù)后1、3 h數(shù)字疼痛量表（NRS）法疼痛評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分均明顯優(yōu)于對照組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而兩組丙泊酚及瑞芬太尼用量比較，觀察組明顯低于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論Dex輔助全醉腹部手術(shù)，圍術(shù)期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果顯著，可起到維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、減少麻醉藥使用劑量、降低不良反應(yīng)的作用。

麻醉；血流動力學(xué)；手術(shù)期間；鎮(zhèn)痛；腹部，外科學(xué)

目前臨床腹部手術(shù)廣泛采用靜吸復(fù)合麻醉或硬膜外阻滯麻醉方式，相關(guān)研究證實，采用上述麻醉方式，患者在圍術(shù)期均可產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，主要以交感神經(jīng)興奮，不同程度的心率加快，血壓、血糖升高，心肌耗氧量增加等血流動力學(xué)改變及躁動、嗆咳、惡心嘔吐等不良反應(yīng)［1］，增加了麻醉手術(shù)中的風(fēng)險，影響手術(shù)效果。因此，有效抑制圍麻醉期應(yīng)激反應(yīng)，是保證全身麻醉（全麻）手術(shù)平穩(wěn)完成的關(guān)鍵［2］。右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）是美托咪定的活性右旋異構(gòu)體，α2-腎上腺素受體激動劑具有抑制去甲腎上腺素釋放和神經(jīng)元興奮的作用，以達(dá)到抗交感、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果，且無明顯的呼吸抑制，可減少圍麻醉期多種應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)，輔助全醉手術(shù)效果良好。本研究選擇2015年在本院擇期行全麻腹部手術(shù)患者102例，分別采用Dex輔助全麻和單純?nèi)?，并對兩組患者圍術(shù)期的血流動力學(xué)、術(shù)中靜脈麻醉藥物用量、術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2015年2～9月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的擇期行全麻腹部手術(shù)患者102例，其中男45例，女57例，年齡23～72歲；手術(shù)危險性美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評級Ⅰ～Ⅱ級，排除嚴(yán)重心、肺﹑肝、腎功能異常或障礙，甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，有服用精神藥物和α腎上腺素受體激動劑病史及阿片類藥物過敏者。所有患者均須簽署由本院倫理委員會制定的知情同意書。將納入的102例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各51例，兩組患者在性別、年齡﹑體質(zhì)量﹑手術(shù)類型、ASA評級等臨床基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1麻醉方法兩組患者均于術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲6～8h，并于術(shù)前30min給予安定10mg及阿托品0.5mg，肌內(nèi)注射，入室后即刻開放靜脈通路。采用多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀及腦電雙頻指數(shù)（BispectralIndex，BIS）監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oxygen，SpO2）及BIS。麻醉前患者均給予靜脈滴注8mL/kg乳酸鈉林格液。麻醉誘導(dǎo)前觀察組患者給予靜脈泵注Dex（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20150102）0.6μg/kg，15min后改為0.4μg/kg維持至手術(shù)結(jié)束前30min停止。對照組患者給予等量生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)時先行給氧去氮3min后，注射芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：1140620A）4μg/kg，靶控輸注（target controlled infusion，TCI），丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，批號：D140612-1A）1.0～1.5mg/kg至BIS≤60后泵注維庫溴銨（南京新百藥業(yè)有限公司，批號：150601）0.1mg/kg 2min經(jīng)口行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中以瑞芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)公司，批號：6140801）0.3μg/（kg·min）、順阿曲庫銨0.1～10.25μg/（kg·min）和丙泊酚TCI維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。術(shù)中維持BIS值在45～60，并根據(jù)BIS值及血流動力學(xué)指標(biāo)調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼用量。術(shù)畢待患者達(dá)到拔管指征（意識清楚、四肢有力、呼吸通暢）時，給予拔管后送麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）觀察4 h，神志清楚后轉(zhuǎn)送病房。

1.2.2觀察指標(biāo)監(jiān)測同時記錄患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、泵注Dex 10min（T1）、插管后5min（T2）、拔管即刻（T3）及拔管后5min（T4）兩組HR、MAP及SpO2變化情況。并對兩組術(shù)后1、3 h鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及丙泊酚和瑞芬太尼用量進(jìn)行比較。其中鎮(zhèn)靜效果評價采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，即煩躁、焦慮不安為1分；清醒、安靜合作為2分；嗜睡，但對指令反應(yīng)敏捷為3分；淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒為4分；睡眠狀態(tài)，對呼喚反應(yīng)遲鈍為5分；深睡，對呼叫無反應(yīng)為6分；鎮(zhèn)靜滿意2～4分，鎮(zhèn)靜過度5～6分。疼痛評估采用數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（numerical rating scale，NRS）法進(jìn)行評分，將疼痛程度用數(shù)字0～10表示。無痛：0分；輕度疼痛：＜4分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。BIS值［3］為100代表清醒狀態(tài)，0代表完全無腦電活動狀態(tài)（大腦皮層抑制），為85～100為正常狀態(tài)，65～＜85為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～＜65為麻醉狀態(tài)，＜40可能出現(xiàn)爆發(fā)抑制。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者圍術(shù)期HR、MAP及BIS比較觀察組圍術(shù)期HR、MAP值在不同時間點的變化較為平穩(wěn)，而對照組HR，MAP值的變化波動較大，其中觀察組T1、T3時的HR值，T3、T4時的MAP值，T1～3的BIS值與同組T0比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組T1～3時的HR值，T1～4時的MAP值及T1時的BIS值與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2兩組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及丙泊酚與瑞芬太尼用量比較觀察組術(shù)后1、3 h NRS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組丙泊酚及瑞芬太尼用量明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組患者的躁動、嗆咳、惡心嘔吐等反應(yīng)明顯低于對照組，而竇性心動過緩發(fā)生率顯著高于對照組。兩組不良反應(yīng)總體發(fā)生率分別為11.57%、58.52%，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.472，P＜0.05）。見表4。

表1　兩組患者一般資料比較

表2　兩組患者圍術(shù)期HR、MAP及BIS比較（±s，n=51）

表2　兩組患者圍術(shù)期HR、MAP及BIS比較（±s，n=51）

注：與同組T0時比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。1mm Hg=0.133 kPa。

時間T0T1T2T3T4 76.35±8.60 64.27±7.65ab70.76±9.21b61.55±8.93ab74.20±8.46觀察組HR（次/分）MAP（mm Hg）BIS 97.50±7.12 90.07±11.02b91.33±10.35b86.10±8.64ab81.97±11.26ab94.62±2.17 74.25±6.22ab50.17±4.65a86.36±5.13a93.53±3.18 77.24±7.85 81.42±11.30 87.69±9.33a90.83±9.73a81.54±10.69對照組HR（次/分）MAP（mm Hg）BIS 96.72±7.54 105.32±6.81a119.70±4.25a117.73±5.12a102.67±7.05a95.63±2.06 92.42±3.36 57.35±4.72a89.50±5.64a96.57±1.08

表3　兩組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及丙泊酚與瑞芬太尼用量比較（±s）

表3　兩組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及丙泊酚與瑞芬太尼用量比較（±s）

注：-表示無此項。

組別觀察組對照組tP n 51 51 --1.48±0.36 2.53±0.52 3.726 ＜0.05 NRS疼痛評分術(shù)后1 h術(shù)后3 h 1.26±0.29 2.89±0.48 3.831 ＜0.05 3.25±0.47 1.83±0.36 4.623 ＜0.05 Ramsay鎮(zhèn)靜評分（分）術(shù)后1 h術(shù)后3 h 2.48±0.64 1.97±0.52 3.852 ＜0.05 3.26±0.83 5.17±1.05 4.873 ＜0.05全麻藥物用量（mg）瑞芬太尼丙泊酚1 025.16±237.50 1 509.74±394.20 6.483 ＜0.05

表4　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n（%）］

3　討論

Dex為美托咪定的活性右旋異構(gòu)體，與美托咪定相比具有更強(qiáng)的抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，是高選擇性中樞α2-腎上腺素受體激動劑，對α2-腎上腺素受體的親和力是可樂定的8倍。在Dex的主要藥理和治療效應(yīng)中，α2A受體亞型起著重要作用，α2A受體存在于突觸前和突觸后，主要涉及抑制去甲腎上腺素的釋放和神經(jīng)元的興奮。可通過激動突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號的傳導(dǎo)，并通過激動突觸后膜受體，抑制交感神經(jīng)活性，從而引起血壓和心率下降。在與脊髓內(nèi)的α2受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)的同時，也可起到鎮(zhèn)靜、緩解焦慮的作用［4］。Dex還能降低麻醉劑的用藥劑量，改善術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定性和降低心肌局部缺血的發(fā)生率。其半衰期短，分布半衰期為6min，消除半衰期為2 h，藥代動力學(xué)可預(yù)測性強(qiáng)，是目前唯一同時兼具鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用的麻醉藥物，臨床用于輔助麻醉用藥效果理想［5］。呂緒磊等［6］選擇擇期全麻腹部手術(shù)患者70例，分別于麻醉誘導(dǎo)前10min靜脈泵注不同劑量的Dex（高劑量組0.5μg/kg，低劑量組0.2μg/kg），研究結(jié)果顯示，兩組泵注不同劑量Dex均可以達(dá)到拔管后鎮(zhèn)靜效果，且可保持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，降低麻醉恢復(fù)期不良反應(yīng)發(fā)生率，并隨著劑量的增加，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)增強(qiáng)。國內(nèi)文獻(xiàn)研究表明，與同期采用單純?nèi)榈膶φ战M比較，全麻誘導(dǎo)前靜脈泵注0.4～0.6μg/kgDex，可有效抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensinaldosteronesystem，RAAS）的分泌，使患者在氣管插管、切皮及拔管期的圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)下降，血流動力學(xué)更平穩(wěn)［7-8］。同時能夠有效降低瑞芬太尼應(yīng)用劑量，提高痛覺閾值，降低術(shù)中靶控輸注丙泊酚效應(yīng)室濃度，減少丙泊酚用量，減少嗎啡等術(shù)后鎮(zhèn)痛劑的用量，縮短患者蘇醒時睜眼時間和拔管時間，增加患者圍術(shù)期的鎮(zhèn)靜和舒適度。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組在泵注Dex后，與對照組比較，T1～3時HR值，T1～4時MAP值及T1時BIS值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1、3 h NRS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組丙泊酚及瑞芬太尼用量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后躁動、嗆咳、惡心嘔吐等反應(yīng)明顯低于對照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為11.57%、58.52%，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.472，P＜0.05）。結(jié)果與國內(nèi)文獻(xiàn)［9-10］報道基本一致。表明Dex 0.6μg/kg劑量可對RAAS的分泌產(chǎn)生抑制效果，使兒茶酚胺血漿濃度下降，并產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和交感神經(jīng)抑制效果，在一定程度上降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，起到了鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定效果。Dex最常見的不良反應(yīng)是低血壓、竇性心動過緩，其發(fā)生率為30%～40%，可能與Dex可加劇迷走神經(jīng)刺激，引起張力增高及給藥劑量、速度有關(guān)［11］。本研究中觀察組出現(xiàn)6例心動過緩患者，靜脈給予格隆溴銨或阿托品等抗膽堿能藥物后緩解，未影響藥物療效。

綜上所述，Dex輔助全麻腹部手術(shù)，圍術(shù)期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果顯著，可以起到維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、減少麻醉藥使用劑量、降低不良反應(yīng)的作用。但對Dex存在竇性心動過緩等不良反應(yīng)應(yīng)引起重視，圍術(shù)期需密切監(jiān)測患者生命體征，泵注Dex需注意給藥劑量及速度，對于年齡較大、基礎(chǔ)心率較慢、心臟傳導(dǎo)阻滯及使用腎上腺素β受體阻斷藥患者，應(yīng)慎重給予Dex。由于本研究病例較少，BIS值與Ramsay鎮(zhèn)靜評分相關(guān)指標(biāo)的研究仍需要大樣本病例進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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