成批大面積燒傷合并煙霧吸入性肺損傷的救治分析

孫亞楠，劉曉虹，孫　樹(shù)

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科，燒傷科，沈陽(yáng)110001）

成批大面積燒傷合并煙霧吸入性肺損傷的救治分析

孫亞楠，劉曉虹，孫樹(shù)

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普通外科，燒傷科，沈陽(yáng)110001）

目的總結(jié)成批大面積燒傷合并煙霧吸入性肺損傷的早期救治經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步提高臨床早期救治成功率提供參考。方法選擇2014年11月至12月我科參與救治的因礦井爆炸所致大面積燒傷合并煙霧吸入性肺損傷患者32例，對(duì)其早期救治、分流及預(yù)后情況（傷后1個(gè)月）進(jìn)行分析。結(jié)果32例患者中，2例在休克期因呼吸衰竭死亡。休克期后（傷后第3日）對(duì)患者進(jìn)行分流，19例就地治療，11例病情相對(duì)穩(wěn)定者分流至附近醫(yī)院。1個(gè)月后隨訪結(jié)果顯示：就地治療重患死亡2例，其余28例患者傷后1個(gè)月內(nèi)均存活。結(jié)論除早期積極抗休克、氣管切開(kāi)、抗感染、創(chuàng)面切痂植皮手術(shù)及營(yíng)養(yǎng)支持外，在抗休克治療結(jié)束后，及時(shí)分流傷情允許的患者至有救治條件的附近醫(yī)院，是此次救治成批大面積燒傷合并煙霧吸入性肺損傷獲得成功的關(guān)鍵。

成批燒傷；大面積燒傷；煙霧吸入性急性肺損傷；分流；災(zāi)難醫(yī)學(xué)

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成批大面積燒傷合并煙霧吸入性急性肺損傷（smoke inhalation acute lung injury，SIALI）常見(jiàn)于火災(zāi)、礦井爆炸等災(zāi)難性事故，具有傷員多、病情重、死亡率高等特點(diǎn)，如何提高早期救治成功率是臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究擬對(duì)我科參與救治的32例大面積燒傷合并SIALI患者的早期救治、分流及隨訪結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，旨在探討突發(fā)災(zāi)難事故早期救治的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，提高臨床救治水平。

1　材料與方法

1.1臨床資料

2014年11月至12月我科參與救治大面積燒傷合并SIALI患者32例，均為男性，年齡25～53歲，平均42.7歲。致傷原因均為礦井爆炸引起的火焰燒傷及熱煙霧顆粒吸入。燒傷總面積（total body surface area，TBSA）32%～90%，Ⅲ度TBSA 10%～35%。該批患者在爆炸發(fā)生后于井下密閉空間里停留0.5～1.0 h后升井，吸入大量熱煙霧粉塵，傷后2～3 h陸續(xù)轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，就診時(shí)均聲音嘶啞，鼻毛燒傷及呼吸頻率加快（25～30次/min），提示存在SIALI，均緊急行氣管切開(kāi)后行纖支鏡檢查進(jìn)行傷情分度：重度23例，中度7例，輕度2例。合并顱腦外傷1例，肋骨骨折及血?dú)庑?例，糖尿病1例，高血壓病2例。

吸入性損傷診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)［1-2］：燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)封閉；呼吸道刺激，咳出碳末痰，呼吸困難，肺部可能有哮鳴音；面、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞。臨床上可分為：輕度，以位于鼻腔、口腔及咽部的損傷為主；中度，損傷部位主要是喉及氣管隆突以上呼吸道；重度，病變累及各級(jí)支氣管，甚至可達(dá)肺泡。

1.2治療方法

1.2.1傷后氣管切開(kāi)及呼吸機(jī)使用：對(duì)32例患者均緊急行氣管切開(kāi)，并采用間斷/持續(xù)呼吸機(jī)機(jī)械通氣，持續(xù)氣道濕化，人工鼻覆蓋氣切口，定期上翻身床，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，鎮(zhèn)靜患者定期纖支鏡吸痰。

1.2.2早期抗休克：參照國(guó)內(nèi)常用晶膠體公式短期內(nèi)快速補(bǔ)液［3］，晶體以平衡鹽為主，膠體以血漿為主。調(diào)整補(bǔ)液速度，將患者尿量控制在70～100 mL/h，心率100～120次/min，監(jiān)測(cè)指脈氧變化，同時(shí)堿化尿液，適當(dāng)利尿，保護(hù)腎臟，穩(wěn)定心功能，必要時(shí)應(yīng)用西地蘭等強(qiáng)心藥。

1.2.3創(chuàng)面治療：早期快速清除創(chuàng)面，注意清除口鼻積存的粉塵煙霧顆粒，創(chuàng)面外涂磺胺嘧啶銀，四肢及前胸切開(kāi)減張，無(wú)菌敷料縫合減張口，休克期度過(guò)后積極行四肢深度創(chuàng)面切痂，自體微粒皮加脫細(xì)胞真皮組織覆蓋術(shù)，殘余創(chuàng)面待其自行脫痂，后期植皮封閉創(chuàng)面。

1.2.4抗感染治療：早期應(yīng)用廣譜強(qiáng)效抗生素美羅培南，后期根據(jù)病情個(gè)體化應(yīng)用抗生素。

1.2.5營(yíng)養(yǎng)支持：入院后即給予留置胃管，胃液潛血陽(yáng)性患者予以止血藥物，無(wú)活動(dòng)性出血者早期持續(xù)腸道泵入營(yíng)養(yǎng)液，刺激胃腸道功能的恢復(fù)。

1.3分流方案

因突增的成批重癥燒傷患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出當(dāng)?shù)蒯t(yī)院燒傷科的救治能力，故安全快速地分流成為本次救治的關(guān)鍵。抗休克治療結(jié)束后，對(duì)存活的30例患者病情重新進(jìn)行評(píng)估，于傷后第3天，對(duì)狀態(tài)較好的11例患者予以分流，轉(zhuǎn)運(yùn)至附近上級(jí)醫(yī)院。

2　結(jié)果

2.1傷后1個(gè)月未分流患者轉(zhuǎn)歸

32例傷者中，2例于休克期內(nèi)死亡，休克期后，對(duì)存活的30名患者進(jìn)行分流：留守患者共19例，其中重癥病房14例，燒傷科普通病房5例。傷后1個(gè)月隨訪顯示：14例重癥患者中，死亡2例，好轉(zhuǎn)8例，治愈4例，治愈率28.6%；5例非重癥留守患者中，好轉(zhuǎn)3例，治愈2例，治愈率40%。見(jiàn)表1。

表1　傷后1個(gè)月19例留守患者情況Tab.1 Nineteen bad sufferers after injured in a month

2.2傷后1個(gè)月分流患者轉(zhuǎn)歸

11例病情相對(duì)較輕患者分流至2家具有燒傷專(zhuān)業(yè)治療水平的醫(yī)院，其中1例在轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院后行全身CT掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)合并肋骨骨折及血?dú)庑兀燹D(zhuǎn)入重癥病房。傷后1個(gè)月隨訪顯示：11例分流患者均成活，轉(zhuǎn)入重癥病房的1例患者病情好轉(zhuǎn)，拔除胸腔閉式引流后轉(zhuǎn)入普通病房；10例非重癥患者，治愈3例，治愈率30%，好轉(zhuǎn)7例。

3　討論

此次救治的成批大面積燒傷合并SIALI由礦井爆炸所致，傷情危重，進(jìn)展迅速，傷者主要是30～50歲的中青年，傷后于高熱密閉空間內(nèi)停留半小時(shí)以上，傷后2 h由礦區(qū)轉(zhuǎn)運(yùn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，入院后均行緊急氣管切開(kāi)術(shù)。由于吸入性熱煙霧對(duì)呼吸道的持續(xù)損傷，患者均存在聲音嘶啞、呼吸頻率加快等癥狀，由于合并急性呼吸窘迫綜合征、休克、感染等，增加了治療難度，其中2例未能度過(guò)休克期。休克期后死亡2例：1例重度吸入性肺損傷患者于傷后第10天因壞死脫落物阻塞致呼吸道梗阻，纖支鏡下緊急行氣管異物取出術(shù)，于傷后第3周繼發(fā)多臟器功能衰竭死亡；另1例重度SIALI患者傷后無(wú)尿，持續(xù)予以CRRT血液凈化治療，于傷后第4周因腎衰死亡。因此，探討如何高效有序地救治成批燒傷合并SIALI，提高其早期救治成功率具有顯著的臨床意義［4-5］。

大面積燒傷的臨床救治涉及早期抗休克復(fù)蘇、吸入性肺損傷治療、創(chuàng)面處理、抗感染等綜合治療。治療中應(yīng)注意：（1）適當(dāng)增加補(bǔ)液量，尤其是膠體。由于該批患者均存在延遲復(fù)蘇史，要滿足糾正燒傷后的低血容量性休克，還需考慮到肺吸入性損傷后對(duì)液體負(fù)荷能力下降，因此早期予以加大血漿輸入量［6］。（2）由于吸入性肺損傷熱應(yīng)激引起呼吸道黏膜受損，上皮細(xì)胞脫落導(dǎo)致氣道產(chǎn)生大量分泌物，因此早期予以氣管切開(kāi)，開(kāi)放氣道，重者機(jī)械通氣。本研究中，傷后1個(gè)月，9例患者拔除氣管套管，13例試脫機(jī)成功，5例間斷上機(jī)，1例持續(xù)機(jī)械通氣。需要警惕的是，該批患者中有1例于傷后第10天發(fā)生氣管黏膜脫落導(dǎo)致窒息，繼之合并腦水腫，于傷后第3周死亡。因此，吸入性肺損傷患者在傷后中晚期仍需重視纖維支氣管鏡的應(yīng)用，定期進(jìn)行直視下吸痰，灌洗氣道，清除異物，必要時(shí)還可以吸取分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)以指導(dǎo)用藥［7］。（3）休克期平穩(wěn)度過(guò)后，根據(jù)患者耐受能力、燒傷深度及面積，分期分批對(duì)患者進(jìn)行切削痂自體微粒皮大張異種異體皮覆蓋術(shù)，降低感染及毒素吸收風(fēng)險(xiǎn)［8］。（4）除創(chuàng)面因素外，本組患者均合并SIALI并行氣管切開(kāi)，早期應(yīng)用廣譜強(qiáng)效抗生素美羅培南，傷后1～2周根據(jù)病情與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果個(gè)體化更換抗生素，同時(shí)應(yīng)用血必凈預(yù)防膿毒血癥。另外，患者提倡早期使用翻身床，并逐漸延長(zhǎng)俯臥位時(shí)間，有助于肺底及背側(cè)肺泡膨脹，亦有體位引流的效果［9］，患者中無(wú)膿毒癥死亡案例，為后續(xù)治療奠定了良好基礎(chǔ)。

經(jīng)過(guò)積極救治，對(duì)休克期后仍存活的30例患者，救援專(zhuān)家組確定了分流方案。院外分流：（1）分流時(shí)機(jī)為傷后第3天，患者度過(guò)休克期；（2）分流傷員選擇方面，首先重新評(píng)估傷情，最終確定院外分流11例，其中7例合并中度SIALI，另外4例合并重度SIALI，但生命體征平穩(wěn)，且TBSA在50%以下，Ⅲ度燒傷面積15%以下。（3）分流方向及準(zhǔn)備方面，在確定具有燒傷專(zhuān)科的2家省級(jí)醫(yī)院為接受單位后，派出2～3名醫(yī)生前往礦區(qū)醫(yī)院熟悉傷員病情，保障接收醫(yī)療工作順利開(kāi)展。（4）傷員轉(zhuǎn)運(yùn)方面，每臺(tái)救護(hù)車(chē)內(nèi)均配備1名醫(yī)生及2名護(hù)士，移動(dòng)呼吸機(jī)，充足液體量，交管部門(mén)配合下，保障了患者的成功轉(zhuǎn)運(yùn)。院內(nèi)分流：留守的19例患者中，14例機(jī)械通氣者分流于ICU病房，其余5例分流至普通燒傷病房。按照上述方法分流后，救治工作由最初的緊張雜亂轉(zhuǎn)為層次清晰、階梯式有計(jì)劃進(jìn)行，緩解了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院人滿為患的局面，使得設(shè)備、藥品、救援隊(duì)醫(yī)護(hù)人員能夠集中救治留守重患［10］，是此次救治成功的關(guān)鍵。

另外，盡早開(kāi)放胃腸道，實(shí)行營(yíng)養(yǎng)支持；酌情應(yīng)用激素解除支氣管痙攣，減輕肺毛細(xì)血管通透性；早期全身檢查有無(wú)合并其他臟器損傷，并對(duì)癥治療；調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)等，亦是早期救治成功不可或缺的。

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（編輯王又冬）

Acute Lung Injury after Extensive Burn Merging Smoke Inhalation：Treatment in 32 Cases of Early Stage

SUN Yanan，LIU Xiaohong，SUN Shu
（Department of General Surgery，Burn Ward，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

Objective To summarize the treatment experience of extensive burn merging smoke inhalation acute lung injury（SIALI）in 32 early stage cases，and to provide a reference for the further improvement of success rate in early stage.Methods A total of 32 cases of extensive burn merging SIALI resulting from mine explosion that

clinical treatment and triage from November to December in 2014 were enrolled for the study.In addition，the experience of triage and prognosis（after injured in a month）to guide therapy was analyzed.Results Two of the 32 patients died from respiratory failure in shock period，aftershock period（3 days after injured），19 bad sufferers were cured in the local hospital，and the other11 cases in stable condition were triaged to the nearby hospital.1 month follow-up results showed that：patients who

therapy in local hospital，one died from MODS in 3 weeks，one died from kidney failure in 4 weeks.The other 28 patients were alive.Conclusion For these patients who suffering from extensive burn merging SIALI

therapy in early stage，we should not only schedule positive anti-shock，tracheotomy，antibiotics，escharectomy and nutritional support or other treatments，but also face to the challenge of lacking medical resources from too more patients. Thus，we suggest to triage the wounded to nearby hospital after anti-shock treatment，so as to improve the success rate in early stage.

mass burns；extensive burn；smoke inhalation acute lung injury；triage；disaster medicine

R644

A

0258-4646（2016）05-0464-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.05.021

遼寧省臨床能力建設(shè)項(xiàng)目（青年）（LNCCC-D01-2015）

孫亞楠（1982-），女，主治醫(yī)師，博士.

孫樹(shù)，E-mail：sunshu99@sina.com

2016-03-03

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