93例血小板減少癥的病因分析

郭宏崗，沈建良1.安徽醫(yī)科大學(xué)研究生院，安徽合肥　230032；2.解放軍海軍總醫(yī)院血液科，北京　100080

93例血小板減少癥的病因分析

郭宏崗1，2，沈建良1，2
1.安徽醫(yī)科大學(xué)研究生院，安徽合肥230032；2.解放軍海軍總醫(yī)院血液科，北京100080

目的 探討引起單純血小板減少的多種病因并做出診斷和鑒別診斷，提高對(duì)此類疾病的正確診斷率。方法 整群選取2013年1月—2015年10月該院收治的93例單純血小板減少的住院患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果93例患者中引起單純血小板減少最常見的病因是血液系統(tǒng)疾病74例（占79.6%），其中良性疾病66例（占70.9%），惡性疾病8例（占8.6%），非血液系統(tǒng)疾病19例（占20.4%）；血液系統(tǒng)疾病和非血液系統(tǒng)疾病就診時(shí)血小板計(jì)數(shù)分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。血液系統(tǒng)與非血液系統(tǒng)男女比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。必須對(duì)單純血小板減少的患者檢查自身免疫指標(biāo)、骨髓細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行確診。結(jié)論 很多種疾病可引起血小板減少，必須進(jìn)行全面詳細(xì)的檢查進(jìn)行診斷和鑒別診斷，并對(duì)該類患者進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間隨訪。

血小板減少癥；病因；鑒別診斷

［Abstract］Objective To investigate the variety reasons of pure thrombocytopenia and make the diagnosis and differential diagnosis，and improve the rate of correct diagnosis of such diseases.Methods Group selection retrospectively analyzed about 93 cases of thrombocytopenia in hospitalized patients from January 2013 to October 2015.Results 74 cases of patients with thrombocytopenia caused from the hematopoietic system diseases，the most common cause，of which 66 patients with benign diseases（70.9%），malignant disease 8 cases（8.6%）；19 cases（20.4%）caused from non-hematopoietic system diseases；the peripheral blood platelet counts and platelet distribution ratio values between the hematopoietic system diseases and non-hematopoietic system diseases in Initial treatment showed no significant difference（P＞0.05）；The sex ratio between hematopoietic and non-hematopoietic was no significant difference（P＞0.05）.For the pure thrombocytopenia reduction as the first performance，it is need to timely diagnose by self-immunity indicators and bone cell morphology examination.Conclusion Thrombocytopenia can caused by a variety of diseases，patients must be accepted comprehensive and detailed examination for diagnosis and differential diagnosis，and followed up for a long time.

［Key words］Thrombocytopenia；Etiology；Differential diagnosis

很多種疾病均可引起單純的外周血血小板減少，主要包括血液系統(tǒng)疾病和非血液系統(tǒng)疾病兩大類。其中，發(fā)病率較高的疾病有：免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）、骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）、血栓性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （systemic lupus erythematosus，SLE）、脾機(jī)能亢進(jìn)、干燥綜合征等。因以單純血小板減少為首發(fā)表現(xiàn)的疾病種類多，診斷上要根據(jù)患者的年齡、性別、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、用藥史等綜合分析得出結(jié)論。臨床醫(yī)生很難單憑血常規(guī)檢查結(jié)果確診病因，若不完善必要檢查，易引起誤診。該文將對(duì)2013年1月—2015年10月在該院收治的93例因單純血小板減少的住院患者的臨床資料和診斷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)上述各病例的病因構(gòu)成，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群收集在海軍總醫(yī)院血液科收治的93例單純血小板減少的住院患者，其中，男性30例，女性63例，年齡12～88歲，中位年齡46歲。初診患者（發(fā)現(xiàn)血小板減少未曾治療的患者，下同）40例，非初診患者（經(jīng)治療過后再次復(fù)發(fā)的患者，下同）53例。所有患者均同意使用其臨床資料進(jìn)行病因分析。

1.2病例選擇

患者入院時(shí)行血常規(guī)檢查，連續(xù)兩次結(jié)果顯示：血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L，白細(xì)胞及紅細(xì)胞數(shù)無明顯異常，Hb：男90～160 g/L，女90～160 g/L，有或無出血表現(xiàn)。

1.3觀察內(nèi)容

病因構(gòu)成比例；病因與性別關(guān)系；血小板減少程度與疾病類別之間的相關(guān)性。

1.4實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

所有患者至少行2次血常規(guī)檢查，至少包括末梢血及靜脈血各1次，以排除假性血小板減少癥。所有患者均行肝腎功能、骨髓象、ANA抗體、ENA抗體譜、HIV抗體、肝炎病毒抗原抗體、淋巴細(xì)胞亞群、甲狀腺功能、碳13呼氣試驗(yàn)、肝膽胰脾超聲等相關(guān)檢查；另外，根據(jù)不同患者的需要選擇進(jìn)行骨髓活檢、骨髓免疫分型、染色體、骨髓融合基因、胸部或/和腹部CT、淋巴結(jié)病理活檢等多種檢查。

1.5診斷方法

所有血液系統(tǒng)疾病均參考 《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］和《血液病學(xué)》［2］為診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有非血液系統(tǒng)疾病均參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［3］為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.6臨床表現(xiàn)

大部分患者以發(fā)現(xiàn)不同程度的出血而就診，少部分患者因體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血小板減少就診。出血癥狀以皮膚出血最常見，占76.3%（71/93）；口腔黏膜、牙齦出血占34.4%（32/93）；消化道出血占3.2%（3/93）；月經(jīng)過多者占19.0%（12/63）。3例已經(jīng)確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的患者有面部紅斑、脫發(fā)等特征性表現(xiàn)，5例干燥綜合征患者有口干眼干癥狀，其中2例有齲齒。

1.7統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所收集的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，兩組間比例的比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1病因分布情況

93例患者中，血液系統(tǒng)良性疾病患者共66例（占80.0%），年齡12～86歲，平均58.5歲。血液系統(tǒng)惡性疾病患者共9例（占9.7%），年齡32～86歲，平均49歲。非血液系統(tǒng)疾病18例（占19.4%）年齡20～88歲，平均49.5歲。血液系統(tǒng)疾病與非血液系統(tǒng)疾病男女構(gòu)成比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.223，P=0.073）；血液系統(tǒng)良性疾病與非血液系統(tǒng)疾病男女構(gòu)成比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.500，P=0.061）；血液系統(tǒng)良性疾病與血液系統(tǒng)惡性疾病的男女構(gòu)成比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.106，P= 0.744）。具體病種分布情況見表1。

2.2血小板減少情況

血液系統(tǒng)良、惡性疾病及非血液系統(tǒng)疾病治療前，血小板數(shù)值分布比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3組間兩兩比較，P＞0.05），見表2。

表2　血液系統(tǒng)疾病及非血液系統(tǒng)疾病血小板計(jì)數(shù)（×109/L）分布情況［n（%）］

表1　93例單純血小板減少患者的病因分布

3　討論

多數(shù)情況下，血小板不同程度的減少是作為很多疾病的一種伴隨癥狀或并發(fā)癥，并不是以一種單純的疾病形式存在。引起該癥狀或并發(fā)癥的疾病有很多種，主要分為血液系統(tǒng)疾病和非血液系統(tǒng)疾病兩大類。資料顯示血液系統(tǒng)良性疾病占有較高的比例，并且以ITP居多。一些非血液系統(tǒng)疾病，如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、混合性結(jié)締組織病等也常以單純血小板減少為首發(fā)表現(xiàn)。大部分白血病和骨髓增生異常綜合征也會(huì)出現(xiàn)血小板減少，但常伴有白細(xì)胞和/或血紅蛋白的異常。

在觀察的93例患者中總結(jié)出該類疾病有以下特點(diǎn)：①無論是血液系統(tǒng)疾病還是非血液系統(tǒng)疾病，臨床出血癥狀的嚴(yán)重程度主要與血小板數(shù)量有關(guān)，而與疾病種類無明顯相關(guān)性。②部分以單純血小板減少為首發(fā)癥狀的SLE患者，在疾病初期因癥狀不明顯，抗核抗體、RO-52、Sm抗體等檢查結(jié)果為陰性，造成SLE難以確診，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)和疾病的進(jìn)展，最長(zhǎng)可達(dá)數(shù)年，最后確診SLE。我們所觀察的患者中，最終診斷SLE的有3例，其病史最長(zhǎng)者從發(fā)現(xiàn)血小板減少到診斷SLE歷時(shí)3年。給予我們提示：一定要對(duì)單純血小板減少的患者，尤其是治療效果欠佳的患者進(jìn)行隨訪，定期復(fù)查抗核抗體、ENA抗體譜。③外周血涂片檢查對(duì)于診斷、鑒別血液系統(tǒng)相關(guān)疾病尤其是惡性血液系統(tǒng)疾病非常重要，但對(duì)于僅以血小板減少為表現(xiàn)的病例，大部分均為非惡性造血細(xì)胞疾病，少數(shù)以血小板減少為首發(fā)表現(xiàn)的MDS患者往往也不存在原幼細(xì)胞明顯增多，故病因檢出率不高。④該組病例中以首次發(fā)現(xiàn)血小板減少即來就診的患者占40例，非初診患者占53例。在這40例初診患者中，以免疫性血小板減少癥居多，共計(jì)25例；另外，結(jié)締組織病4例、急性髓系白血病3例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例；再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、骨髓轉(zhuǎn)移癌、干燥綜合征、、藥物性血小板減少均為1例。在初診患者中ITP所占比例為62.5%（25/40），相對(duì)于非初診患者中ITP比例75.5%（40/53），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.277，P=0.131）。

該組病例中有因服用抗癲癇藥物并發(fā)血小板減少1例，目前已經(jīng)確認(rèn)能夠引起單純血小板減少的藥物有抗結(jié)核藥利福平［4］、異煙肼，另外還包括肝素、金雞納生物堿、抗風(fēng)濕藥、抗菌藥物、鎮(zhèn)靜及抗驚厥藥物、抗過敏藥、非甾體抗炎藥、利尿劑等［5］均有可能引起血小板減少。

祝文娟［6］曾報(bào)道4例將以單純血小板減少為首發(fā)癥狀的MDS誤診為ITP的病例，報(bào)道中所有患者均以單純血小板減少為首發(fā)表現(xiàn)，白細(xì)胞及紅細(xì)胞正常，未見有原始幼稚細(xì)胞增多等其他異常表現(xiàn)。ITP與MDS患者的巨核細(xì)胞在數(shù)量和形態(tài)上存在區(qū)別［7］，所以必須同時(shí)檢查骨髓細(xì)胞形態(tài)，必要時(shí)行MICM檢查加以鑒別。李能霞［8］對(duì)349例妊娠合并血小板減少患者回顧性調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，以妊娠期血小板減少最為常見，占52.72%，免疫因素占35.82%，其他原因占11.46%。我們收集的93例患者中，ITP是比例最高的一種，在無原發(fā)病的典型臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)首先考慮該種疾病。而非ITP的患者仍占了30.2%，因此，骨髓象檢查是非常重要的一種檢查手段。非血液系統(tǒng)疾病中，SLE的診斷較難，因疾病初期其臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查往往不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別是部分患者僅以單純性血小板減少為最初癥狀，并且不伴有自身免疫指標(biāo)的異常和任何特征性臨床表現(xiàn)，極易誤診為血液病［9］。血小板減少是SLE常見并發(fā)癥之一，大約占SLE患者的7%～30%［10］。脾亢患者一般引起全血細(xì)胞減少，至少表現(xiàn)為血小板及白細(xì)胞減少，但也有少部分患者出現(xiàn)單純的血小板減少，臨床上曾有因肝硬化導(dǎo)致脾大引起的血小板減少誤診為ITP的報(bào)道［11］。

從收集的資料分析，以單純性血小板減少為首發(fā)癥狀的患者中，部分非ITP患者包括骨髓增生異常綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)締組織病等，臨床表現(xiàn)及輔助檢查均與ITP相似，骨髓象可見巨核細(xì)胞成熟障礙伴或不伴巨核細(xì)胞增多，故在對(duì)單純血小板減少的病人診斷ITP時(shí)必須慎重。目前越來越多的研究證實(shí)ITP是一種免疫性疾病，并根據(jù)部分患者僅出現(xiàn)血小板減少而并未出現(xiàn)紫癜的情況，2007年及2009年美國(guó)血液學(xué)年會(huì)工作組建議使用免疫性血小板減少癥代替既往使用的特發(fā)性血小板減少性紫癜、免疫性血小板減少性紫癜，并分為原發(fā)性ITP和繼發(fā)性ITP。

以單純血小板減少為原因來該院住院的患者，大多為非初診患者，因此初診血小板減少病例相對(duì)較少，我們所搜集的93例病例中可能不能切實(shí)的反映單純血小板減少患者的病因，需要更多的臨床中心參與調(diào)查方能獲得更多的樣本量和更精確的病因比例。

綜上所述，針對(duì)以單純血小板減少為首發(fā)癥狀的病例，不能僅靠血常規(guī)簡(jiǎn)單做出診斷，需同時(shí)檢查骨髓細(xì)胞學(xué)、ANA、ENA抗體系列、B超、肝炎病毒抗原抗體、甲功等加以確診。臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解病史，詳細(xì)體格檢查，合理選擇實(shí)驗(yàn)室檢查，積極追蹤隨訪，將有助于準(zhǔn)確診斷并避免誤診。

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Etiology Analysis of 93 Cases of Thrombocytopenia

GUO Hong-gang1，2，SHEN Jian-liang1，2
1.Postgraduate School，Anhui Medical University，Hefei，Anhui Province，230032 China；2.Department of Hematology，Navy General Hospital，Beijing，100080 China

R558+.2

A

1674-0742（2016）07（c）-0045-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.21.045

郭宏崗 （1980.9-），男，河南濮陽人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：出血性疾病。

沈建良（1965.8-），男，浙江嘉興人，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，研究方向：出血性疾病，E-mail：nghxyk@163.com。

2016-04-28）