臨床路徑式教學(xué)法在呼吸內(nèi)科教學(xué)查房中的應(yīng)用

楊　莉溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)：呼吸內(nèi)科，浙江溫州325000

臨床路徑式教學(xué)法在呼吸內(nèi)科教學(xué)查房中的應(yīng)用

楊莉
溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)：呼吸內(nèi)科，浙江溫州325000

目的分析呼吸內(nèi)科教學(xué)查房中臨床路徑式教學(xué)法的應(yīng)用效果。方法選擇2013～2014年溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)：呼吸內(nèi)科實習(xí)生46名為研究對象，根據(jù)教學(xué)方式的不同將其分為觀察組和對照組，每組各23名。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，觀察組采用臨床路徑式教學(xué)法，實習(xí)時間為2周。實習(xí)結(jié)束后對兩組實習(xí)生進行相關(guān)知識考核，比較兩組的課堂效果及教學(xué)滿意度。結(jié)果觀察組實習(xí)生專業(yè)基礎(chǔ)理論評分[（45.26±2.64）分]、病例處理能力[（24.36±1.29）分]以及基本操作能力評分[（16.25±1.28）分]均顯著高于對照組[（41.26±3.22）、（21.62± 1.34）、（15.26±1.36）分]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組實習(xí)生學(xué)習(xí)主動性和自覺性[（4.35±0.42）分]、查閱資料能力[（4.29±0.37）分]、專業(yè)理論知識理解[（3.89±0.26）分]、臨床邏輯思維能力[（4.19±0.76）分]以及有效溝通和交流能力評分[（3.98±0.61）分]均顯著高于對照組[（2.79±0.54）、（2.85±0.37）、（3.11±0.28）、（3.46±0.28）、（2.26± 0.37）分]，差異均有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。觀察組實習(xí)生教學(xué)滿意度（87.6%）顯著高于對照組（56.5%），差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。結(jié)論呼吸內(nèi)科查房教學(xué)中，采用臨床路徑式教學(xué)法能夠提高教學(xué)質(zhì)量，提高實習(xí)醫(yī)生對教學(xué)的滿意度，值得在臨床教學(xué)中推廣。

臨床路徑；呼吸內(nèi)科；教學(xué)查房；邏輯思維

[Abstract]Objective To ana1yze the app1ication effect of c1inica1 pathway teaching method in teaching rounds of Respiratory Department of Interna1 Medicine.Methods 46 interns from 2013 to 2014 in the First Affi1iated Hospita1 of Wenzhou Medica1 University were se1ected as study objects.They were divided into the observation group(23 cases) and the contro1 group(23 cases)according to the different ways of teaching.Contro1 group was taken education of traditiona1 teaching method,observation group was taken c1inica1 pathway teaching method.After the internship,re1evant know1edge of the two groups was assessed;teaching effect and teaching satisfaction of the two groups were compared. Results Professiona1 theories[(45.26±2.64)scores],case management capabi1ity[(24.36±1.29)scores],and basic operation abi1ity[(16.25±1.28)scores]of interns in the observation group were significant1y higher than those of the contro1 group[(41.26±3.22),(21.62±1.34),(15.26±1.36)scores],the differences were statistica11y significant(P＜0.05).Learning initiative and consciousness[(4.35±0.42)scores],data access capabi1ity[(4.29±0.37)scores],specia1ized theory know 1edge understanding[(3.89±0.26)scores],c1inica1 1ogica1 thinking abi1ity[(4.19±0.76)scores]and effective communication and communication abi1ity[(3.98±0.61)scores]of interns in the observation group were significant1y higher than those of the contro1 group[(2.79±0.54),(2.85±0.37),(3.11±0.28),(3.46±0.28),(2.26±0.37)scores],the differences were statistica11y significant(P＜0.05).Satisfaction rate of interns in the observation group(87.6%)was significant1y higher than that of the contro1 group(56.5%),the difference was statistica11y significant(P＜0.05).Conclusion C1inica1 pathway method can improve the qua1ity and the satisfaction of teaching ward round in Respiratory Department of Interna1 Medicine.It is worthy of popu1arizing in c1inica1 teaching.

[Key words]C1inica1 pathway;Respiratory medicine;Teaching rounds;Logica1 thinking

臨床路徑是指針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法，可以提高醫(yī)療服務(wù)，減少資源浪費[1]。臨床路徑最早提出時僅是一種單病種質(zhì)量管理辦法，近些來逐漸應(yīng)用于我國臨床工作中，并在發(fā)達國家中得到推廣[2]。將臨床路徑理念引入到教學(xué)工作中[3-5]，以臨床路徑為平臺組織教學(xué)即為臨床路徑式教學(xué)法。1995年臨床路徑法被首次應(yīng)用于教學(xué)中，指出其能夠顯著提高臨床動手能力，強化成本意識[6]。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)，采用臨床路徑教學(xué)法對強化質(zhì)量控制理念起重要作用[7-8]。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)：（以下簡稱“我：”）呼吸內(nèi)科查房實踐發(fā)現(xiàn)，臨床實習(xí)醫(yī)生在學(xué)校所學(xué)的理論比較局限，無法滿足臨床工作的需求，在開展教學(xué)工作中，實施臨床路徑式教學(xué)法，取得了很好的教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013～2014年我：呼吸內(nèi)科普通病區(qū)的實習(xí)醫(yī)生46名為研究對象，根據(jù)教學(xué)方式的不同將其分為觀察組和對照組，每組各23名。其中，觀察組女13名，男10名；年齡22～24歲，平均（22.3±1.6）歲；均為本科學(xué)歷；入學(xué)成績?yōu)椋?5.6±5.1）分；對照組女11名，男12名；年齡22～25歲，平均（22.9±1.3）歲；均為本科學(xué)歷；入學(xué)成績?yōu)椋?4.3±6.9）分。兩組實習(xí)生性別、年齡、入學(xué)成績等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》呼吸系統(tǒng)疾病，分別采用慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺癌等為教學(xué)內(nèi)容，選擇有代表性病例進行授課。兩組實習(xí)醫(yī)生代教老師均由科室主治醫(yī)師以上職稱人員組成。所有課程均由帶教經(jīng)驗豐富教師進行講授。實習(xí)時間為2周，共3個課時。

對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，由教師講授病歷資料、診斷分析以及問題解決等。

觀察組給予臨床路徑式教學(xué)法。第一階段為疾病介紹階段。帶教教師向?qū)嵙?xí)生準(zhǔn)備呼吸內(nèi)科某種疾病醫(yī)學(xué)版文本，根據(jù)醫(yī)學(xué)版文本一些診斷、鑒別診斷以及固定程序等進行提問，如：確診胸膜炎主要方法、活檢注意問題、胸腔積液產(chǎn)生原因、不同類型如何鑒別等。結(jié)合患者具體表現(xiàn)，分析文本中容易出現(xiàn)的問題，如：在疾病治療中患者容易產(chǎn)生何種并發(fā)癥、具體表現(xiàn)、原因、治療原則、能否采取糖皮質(zhì)激素治療等。第二階段為自學(xué)準(zhǔn)備階段。實習(xí)生盡快熟悉該病的基本信息，根據(jù)病例信息整理自己的意見，明確該疾病診斷、鑒別以及治療等，形成更加系統(tǒng)的思維模式，提高經(jīng)診治處理水平。實習(xí)生自己查閱病史，掌握第一手資料，增加對疾病的感性認(rèn)識。實習(xí)生自己查閱相關(guān)文獻，參考教學(xué)發(fā)放的資料，將前期所學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床知識結(jié)合病例進行分析，擬定自己需要指導(dǎo)的問題，并進行獨立思考。第三階段為討論階段。教學(xué)中，實習(xí)生匯報自己對疾病的認(rèn)識，討論患者從發(fā)病到轉(zhuǎn)歸的整個過程。第四階段為總結(jié)階段。此階段可能會有不少實習(xí)生還存在疑問，同時帶課教師根據(jù)實習(xí)生的具體討論情況設(shè)置問題，針對實習(xí)生解答進行總結(jié)，要求實習(xí)生查明問題原因，并介紹新知識，通過觀看病例，增強實習(xí)生對疾病的理解。

1.3觀察指標(biāo)及評價方法

實習(xí)結(jié)束后，對兩組實習(xí)生進行考核，分析臨床路徑式教學(xué)法的教學(xué)效果。①實習(xí)生客觀成績評分：對兩組實習(xí)生進行相關(guān)知識的考核，均參加統(tǒng)一出科命題考試，總分為100分，考試題目依照傳統(tǒng)內(nèi)科學(xué)考試評價方法，包括專業(yè)基礎(chǔ)理論（50分）、病例處理能力（30分）和基本操作能力（20分）。②課堂效果評價：采用自編問卷進行調(diào)查，共包括5個項目，即學(xué)習(xí)主動性和自覺性、查閱資料能力、專業(yè)理論知識理解能力、有效溝通和交流能力、臨床邏輯思維能力，每個項目均分為3個等級，顯著提高計5分，能夠提高但用處不大計3分，沒有什么幫助計1分。③實習(xí)生滿意度調(diào)查：采用自編問卷進行調(diào)查，為4個等級，包括非常滿意、滿意、一般和不滿意，滿意度=非常滿意+滿意。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組實習(xí)生專業(yè)基礎(chǔ)理論、病例處理能力以及基本操作能力評價

觀察組實習(xí)生專業(yè)基礎(chǔ)理論評分、病例處理能力以及基本操作能力評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組實習(xí)生專業(yè)基礎(chǔ)理論、病例處理能力以及基本操作能力評價（分，±s）

表1　兩組實習(xí)生專業(yè)基礎(chǔ)理論、病例處理能力以及基本操作能力評價（分，±s）

組別人數(shù)專業(yè)基礎(chǔ)理論病例處理能力基本操作能力觀察組對照組t值P值23 23 45.26±2.64 41.26±3.22 4.607 0.000 24.36±1.29 21.62±1.34 7.065 0.000 16.25±1.28 15.26±1.36 2.542 0.015

2.2兩組實習(xí)生課堂效果評價

觀察組實習(xí)生在學(xué)習(xí)主動性和自覺性、查閱資料能力、專業(yè)理論知識理解能力、有效溝通和交流能力以及培養(yǎng)臨床邏輯思維能力方面評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組實習(xí)生課堂效果評價（分，±s）

表2　兩組實習(xí)生課堂效果評價（分，±s）

組別人數(shù)學(xué)習(xí)主動性和自覺性查閱資料能力專業(yè)理論知識理解能力臨床邏輯思維能力有效溝通和交流能力觀察組對照組t值P值23 23 4.35±0.42 2.79±0.54 10.936 0.000 4.29±0.37 2.85±0.37 13.198 0.000 3.89±0.26 3.11±0.28 9.790 0.000 4.19±0.76 3.46±0.28 4.323 0.000 3.98±0.61 2.26±0.37 11.562 0.000

2.3兩組實習(xí)生滿意度評價

觀察組實習(xí)生教學(xué)滿意度顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組實習(xí)生滿意度評價[n（%）]

3　討論

以往的呼吸內(nèi)科教學(xué)查房采用的是傳統(tǒng)的教學(xué)模式，即每2周進行1次教學(xué)查房[9]。臨床教學(xué)查房是結(jié)合具體病例分析判斷的一種教學(xué)方法，是教學(xué)與臨床的有機結(jié)合[10-12]。臨床教學(xué)查房是實施技術(shù)主導(dǎo)、提高專業(yè)技術(shù)水平活動方式之一，利用臨床常見病癥進行教學(xué)[13]，向?qū)嵙?xí)生講解臨床實踐中經(jīng)常遇見的問題，引導(dǎo)實習(xí)生分析和解決問題，提高其學(xué)習(xí)能力以及解決問題的能力，并逐漸形成獨立的臨床診療思維[14]。

以往我：呼吸內(nèi)科教學(xué)查房中一般采用傳統(tǒng)教學(xué)查房模式，由教師預(yù)先準(zhǔn)備選擇病例，對疾病的相關(guān)理論進行完整講解，并穿插一些提問。傳統(tǒng)的教學(xué)模式開展中，師生定位明確[15]，實習(xí)生的學(xué)習(xí)完全在固定模式下實現(xiàn)，教學(xué)內(nèi)容過于枯燥，實習(xí)生往往是被動參與教學(xué)過程[16]，不少實習(xí)生的臨床知識仍然停留在見習(xí)時的水平，對于解決問題能力并無太大的作用。現(xiàn)代教育要求向素質(zhì)教育轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)出具有創(chuàng)新能力和實踐能力的醫(yī)學(xué)人才，因此在教學(xué)中，應(yīng)以實習(xí)生為中心，整合傳統(tǒng)教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)和信息技術(shù)，對實習(xí)生進行講解。在教學(xué)活動中，教師作為組織者、幫助者而存在，為實習(xí)生學(xué)習(xí)提供必要的學(xué)習(xí)情境，提高實習(xí)生主動性和積極性。我：在臨床教學(xué)查房中引入臨床路徑理念，針對呼吸內(nèi)科某種疾病監(jiān)測、治療等制訂嚴(yán)格的診療順序、診療計劃，從而減少資源浪費。臨床路徑教學(xué)法的應(yīng)用優(yōu)勢在不少報道中有體現(xiàn)，田代印等[17]將臨床路徑的教學(xué)方法應(yīng)用于小兒呼吸內(nèi)科教學(xué)中，結(jié)果顯示臨床路徑的教學(xué)方法具有一定的優(yōu)勢和較好的效果，且隨著越來越多的學(xué)生參加到這種教學(xué)方法中來，對小兒呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)將起到一定的積極作用，研究結(jié)果指出采用臨床路徑教學(xué)能夠提高理論知識成績、操作能力以及滿意度[18]。我：在呼吸內(nèi)科教學(xué)查房中采用臨床路徑式教學(xué)法，組織實習(xí)生模擬征詢，組織臨床教學(xué)內(nèi)容，與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較，取得了較好的教學(xué)效果。結(jié)果顯示，觀察組實習(xí)生課堂效果各指標(biāo)評分顯著高于對照組（P＜0.05），教學(xué)滿意度高于對照組（P＜0.05），與以往的報道結(jié)果[18]一致。付強等[19]研究結(jié)果表明，采用臨床路徑教學(xué)法有利于轉(zhuǎn)變教師的教學(xué)模式，教師能夠教導(dǎo)實習(xí)生學(xué)會學(xué)習(xí)，在臨床教學(xué)階段，逐漸轉(zhuǎn)變實習(xí)生學(xué)習(xí)態(tài)度，通過逐步訓(xùn)練，提高實習(xí)生完全獨立學(xué)習(xí)能力。

臨床路徑教學(xué)法在改變實習(xí)生學(xué)習(xí)態(tài)度方面有很大的幫助，臨床路徑教學(xué)法能夠提供更加程序化的診療計劃[20-24]，教師教學(xué)更加方便，實習(xí)生也能夠在積累知識的同時勇于創(chuàng)新。從本研究可以看出，采用臨床路徑式教學(xué)法能夠提高實習(xí)生獲取知識能力、臨床思維能力以及創(chuàng)新能力等。這是因為臨床路徑式教學(xué)法要求實習(xí)生提前準(zhǔn)備與疾病相關(guān)的資料，因此實習(xí)生需要初步了解疾病的診斷和治療；教學(xué)中要求實習(xí)生進行討論，實習(xí)生需自行查閱相關(guān)文獻，進行獨立臨床思維活動；在討論環(huán)節(jié)，通過討論加深對疾病的理解，使實習(xí)生獲取知識的能力大大提高。臨床路徑教學(xué)法是醫(yī)務(wù)工作者總結(jié)出來的一種教學(xué)方法，與常規(guī)教學(xué)比較，實習(xí)生具有更加清晰的臨床思維，能夠?qū)⒆约核鶎W(xué)與臨床實際結(jié)合在一起，更加全面地獲取知識，并進行歸納總結(jié)，提高臨床思維能力。臨床路徑式教學(xué)法強調(diào)自學(xué)過程，在教學(xué)中不斷啟發(fā)實習(xí)生提出問題，分析疾病的病因、診治、轉(zhuǎn)歸，提高實習(xí)生自主探索創(chuàng)新能力。

綜上所述，在呼吸內(nèi)科查房教學(xué)中采用臨床路徑式教學(xué)法能夠提高教學(xué)效果，提高實習(xí)醫(yī)生對教學(xué)的滿意度，具有推廣價值。

[1]王海晶，楊和平，周向東，等.呼吸內(nèi)科臨床路徑式教學(xué)實施及效果分析[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2014，13（8）：805-808.

[2]戴曉天，齊德廣，楊和平，等.臨床路徑式教學(xué)法在呼吸內(nèi)科教學(xué)查房中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2004，12（5）：438-440.

[3]趙煥，石寒冰，劉形媌，等.臨床路徑教學(xué)法在呼吸內(nèi)科實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，1（12）：123.

[4]李崇武.淺談呼吸內(nèi)科教學(xué)方式探索與實踐[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，1（32）：389-390.

[5]Miyasaka KW，Buchho1z J，Lamarra D，et a1.Deve1opment and imp1ementation of a c1inica1 pathway approach to simu1ation-based training for foregut surgery[J].Journa1 of Surgica1 Education，2015，72（4）：625-635.

[6]謝彩云，劉芳，羅麗霞，等.臨床路徑教學(xué)法在CCU?？谱o理帶教中的應(yīng)用效果[J].護理實踐與研究，2014，11（4）：107-109.

[7]許紅，索虹蔚，廖文梅，等.基于目標(biāo)管理的臨床路徑教學(xué)法在LDR產(chǎn)房臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].護理研究，2013，27（14）：1399-1400.

[8]肖娓珠，林翠芬，莊婷鉦，等.臨床路徑教學(xué)法對實習(xí)護生PICC維護后并發(fā)癥的影響[J].國際護理學(xué)雜志，2014，（11）：3238-3240.

[9]Fie1ds KK，So1iman HH，F(xiàn)riedman EL，et a1.Measuring c1inica1 pathway comp1iance using a simu1ated patient approach with c1inica1 performance and va1ue（CPV）vignettes[J].Journa1 of C1inica1 Onco1ogy，2013，31（31）：5302-5314.

[10]Richards L，Uchendu N，O′Hara J.Getting unstuck a1ong the c1inica1 pathway：an integrated mu1ti-agency approach[J].Advances in Menta1 Hea1th&Inte11ectua1 Disabi1ities，2014，8（3）：192-196.

[11]吳美華，章賽蓮，占繼紅，等.臨床路徑教學(xué)法在神經(jīng)外科護理帶教中的應(yīng)用研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2012，18（17）：2619-2621.

[12]戴曉天，齊德廣，楊和平，等.引入臨床路徑理念增強臨床教學(xué)效果[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2004，12（5）：436-438.

[13]戴曉天，董世武，楊和平，等.淺談醫(yī)學(xué)教育中臨床路徑式教學(xué)對教師素質(zhì)的影響[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2005，13（5）：494-495.

[14]胡先緯.PBL教學(xué)模式在呼吸內(nèi)科教學(xué)中的初探[J].安徽醫(yī)藥，2012，16（8）：1213-1214.

[15]Miyasaka KW，Buchho1z J，Lamarra D，et a1.Deve1opment and imp1ementation of a c1inica1 pathway approach to simu1ation-based training for foregut surgery[J].Journa1 of Surgica1 Education，2015，72（4）：625-635.

[16]薛建輝.關(guān)于心胸外科臨床實習(xí)帶教應(yīng)用臨床路徑式教學(xué)法的體會[J].貴陽中醫(yī)學(xué)：學(xué)報，2011，33（3）：133-134.

[17]田代印，何云鋒，Shiv KY，等.基于臨床路徑的教學(xué)方法在小兒呼吸內(nèi)科臨床帶教中的體會[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（32）：3324-3325.

[18]劉蕊，馬婕，魏建華，等.臨床路徑式教學(xué)法在手術(shù)室護理帶教中的應(yīng)用[J].中國護理管理，2011，6（11）：41-43.

[19]付強，樸元子.臨床路徑式教學(xué)法在護理實習(xí)生帶教中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（20）：4475-4476.

[20]王軍，盧振輝，陳秋燕，等.經(jīng)尿道輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石的臨床路徑在深圳街道醫(yī)：的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（16）：204-206.

[21]蔣幼凡，劉曉，岳秀，等.角色體驗式教學(xué)法在呼吸內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7（1）：33-34.

[22]朱光發(fā).臨床病例教學(xué)法結(jié)合以問題為導(dǎo)向教學(xué)法在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥，2015，10（6）：898-899.

[22]李樹然，吳欣欣.應(yīng)用全科臨床路徑治療帶狀皰疹、面神經(jīng)炎的效果分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（9）：214-216.

[24]劉文嫻.以問題為導(dǎo)向和以團隊為基礎(chǔ)整合模式教學(xué)法在心臟查體教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥，2015，10（6）：894-896.

APPlication of clinical Pathway teaching method in teaching rounds of ResPiratory DePartment of Internal Medicine

YANG Li
Department of Respiratory Medicine,the First Affi1iated Hospita1 of Wenzhou Medica1 University,Zhejiang Province, Wenzhou325000,China

G643

A

1673-7210（2016）04（a）-0142-04

浙江省自然科學(xué)基金項目（LQ13H010002）。

楊莉（1978.12-），女，醫(yī)學(xué)博士；研究方向：慢性阻塞性肺疾病與肺動脈高壓。

（2015-11-18本文編輯：程銘）