AIDS合并巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎60例臨床觀察

覃海明，農(nóng)影星

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AIDS合并巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎60例臨床觀察

覃海明1，農(nóng)影星2

1Department of ENT;2Infection Department, the Fourth People’s hospital in Nanning, AIDS Treatment Center in Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530023, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China

Correspondence to:Hai-Ming Qin.Department of ENT, the Fourth People’s hospital in Nanning, AIDS Treatment Center in Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530023, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China. qhjsj0316@163.com

Abstract

?AIM: To investigate the clinical characteristics of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) complicated with cytomegalovirus (CMV) retinopathy (CMVR), and the clinical manifestations of immune reconstruction inflammatory syndrome (IRIS) in eye.

?METHODS: Patients who accepted treatments diagnosed with AIDS in our hospital of Department of Infectious Disease from Jan. 2010 to Dec. 2015 were retrospective analyzed. Sixty cases (103 eyes) with cytomegalovirus retinitis were identified. The clinical symptoms, the fundus manifestation, CD4+T cell count and the prognosis were examined.

?RESULTS: Visual acuity of 65 eyes (63.1%), 26 eyes (25.2%), and 12 eyes (11.7%) were ≤0.1, 0.1-0.3 and ≥0.3 respectively. The fundus manifestations had yellow-white lesions along vascular distribution and hemorrhage of retina. The vitreous body was rarely involved. The retinal necroses in 37 eyes (35.9%) involved the posterior pole, 45 eyes (43.7%) involved peripheral region, and 21 eyes (20.4%) with mixed type. In 60 patients, CD4+T cells counts was 38.6±12.3 cells/μL on average, 43 cases (71.7%) of CD4+T cells is ≤50 cells/μL, 8 cases (13.3%) of CD4+T cells >50-100 cells/μL, and 9 cases (15.0%) >100 cells/μL. Visual acuity of 89 eyes improved with highly active antiretroviral therapy (HARRT) and anti-CMV treatment, 19 eyes unchanged, 18 eyes decreased, and CD4+T cells counts was significantly higher (P<0.05). Five patients (9 eyes) with IRIS were responded well to treatment.

?CONCLUSION: CMVR is a common intraocular complication of AIDS. Routine fundus examination should be performed when the CD4+T cells counts is less than ≤50 cells/μL. Immune reconstitution inflammatory syndrome CMV retinopathy has worse in the prognosis.

目的：探討獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)合并巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎(CMVR)的臨床特征，及CMVR相關(guān)眼部免疫重建綜合征(IRIS)的臨床特點(diǎn)。

方法：回顧性分析我院感染科2010-01/2015-12收治確診為AIDS合并CMVR患者60例103眼，對(duì)其臨床表現(xiàn)、眼底病變、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及預(yù)后等進(jìn)行觀察。

結(jié)果：初診視力≤0.1者65眼(63.1%)，>0.1～<0.3者26眼(25.2%)，≥0.3者12眼(11.7%)，眼底改變表現(xiàn)為沿血管分布的黃白色病灶，伴片狀出血，較少累及玻璃體?；颊?0例103眼，其中37眼(35.9%)視網(wǎng)膜病變主要累及后極部，45眼(43.7%)主要累及周邊部，21眼(20.4%)為混合型。60例患者中CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)平均38.6±12.3個(gè)/μL，其中≤50個(gè)/μL 43例(71.7%)，>50～<100個(gè)/μL 8例(13.3%)，≥100個(gè)/μL 9例(15.0%)。經(jīng)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HARRT)及抗巨細(xì)胞病毒(CMV)治療后，66眼視力提高，19眼視力不變，18眼視力下降。54例患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，治療前后CD4+T細(xì)胞變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。5例9眼為HARRT后IRIS的CMVR，經(jīng)抗病毒治療，病情得到控制。

結(jié)論：CMVR為AIDS常見(jiàn)眼部并發(fā)癥，當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤50個(gè)/μL時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行眼科檢查。IRIS的CMVR預(yù)后較差。

獲得性免疫缺陷綜合征；巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎；CD4+T淋巴細(xì)胞

引用：覃海明，農(nóng)影星.AIDS合并巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎60例臨床觀察.國(guó)際眼科雜志2016;16(9):1702-1704

0引言

巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎(cytomegalovirus retinopathy, CMVR)是獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥，是視力下降和致盲的常見(jiàn)原因[1]。隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy，HARRT)的應(yīng)用，AIDS患者生存時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)CMVR的患者數(shù)量越來(lái)越多，以眼部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者亦不罕見(jiàn)。本研究回顧性分析2010-01/2015-12我院眼科收治的AIDS患者經(jīng)眼科會(huì)診確診為CMVR 60例103眼的臨床特點(diǎn)，以期提高眼科醫(yī)師對(duì)AIDS合并CMVR的認(rèn)識(shí)，為正確診療提供幫助。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選擇2010-01/2015-12由我院眼科收治的AIDS患者經(jīng)眼科會(huì)診確診為CMVR患者60例103眼，其中男47例81眼，女13例22眼，年齡21～65(平均42.56±10.61)歲。其中雙眼患病43例，右眼患病9例，左眼患病8例，共103眼。AIDS診斷按照2011年中國(guó)艾滋病診療指南[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：流行病學(xué)史，實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體陽(yáng)性，加上機(jī)會(huì)性感染或腫瘤等，或HIV抗體陽(yáng)性，同時(shí)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μL。CMVR由同一經(jīng)驗(yàn)豐富眼科醫(yī)師診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)為典型的進(jìn)行性、壞死性視網(wǎng)膜炎，沿血管分布的黃白色病灶伴片狀出血，合并視網(wǎng)膜血管炎，眼底表現(xiàn)可描述為“奶酪加番茄醬樣視網(wǎng)膜炎”[3]。玻璃體透明或輕微混濁。

1.2方法所有患者均行視力、眼壓、裂隙燈、間接檢眼鏡、彩色眼底照相、眼部B超檢查，同時(shí)行CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。所有患者確診AIDS合并CMVR后給予全身應(yīng)用膦甲酸鈉注射液3g靜脈滴注，3次/d，治療3wk，同時(shí)應(yīng)用潑尼松40mg，2次/d，1wk后開始減量至停用，3wk后復(fù)查眼底好轉(zhuǎn)，則停用，改為口服更昔洛韋1片/次，2次/d，眼底病變控制后給予HARRT治療。對(duì)于免疫重建炎癥綜合征患者，加大膦甲酸鈉用量或加用更昔洛韋。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1視力及眼底情況AIDS合并CMVR患者60例103眼中，初診視力≤0.1者65眼(63.1%)，其中無(wú)光感14眼(13.6%)，光感8眼(7.8%)，4眼手動(dòng)(3.9%)，眼前指數(shù)者7眼(6.8%)，0.01～0.1者32眼(31.1%)，>0.1～<0.3者26眼(25.2%)，≥0.3者12眼(11.7%)。非接觸眼壓測(cè)量，60例眼壓8～17(平均12.18±1.88)mmHg。裂隙燈觀察眼前節(jié)反應(yīng)，患者60例中76眼前節(jié)正常，無(wú)角膜KP，無(wú)房閃，27眼可見(jiàn)角膜后色素KP或灰白KP。眼底散瞳檢查：玻璃體透明92眼，11眼玻璃體混濁。患者60例103眼，其中37眼(35.9%)視網(wǎng)膜病變主要累及后極部，為中心性視網(wǎng)膜炎，45眼(43.7%)主要累及周邊部，21眼(20.4%)為混合型。9眼合并視網(wǎng)膜脫離，3眼合并視網(wǎng)膜靜脈阻塞，4眼合并白內(nèi)障。CMVR眼底改變?yōu)檠匮芊植嫉狞S白色病灶，伴片狀出血，邊緣為不規(guī)則的黃白色顆粒，被稱為“奶酪加番茄狀視網(wǎng)膜炎”，見(jiàn)圖1。

圖1CMVR治療前可見(jiàn)軟性滲出，視網(wǎng)膜淺脫離。

圖2CMVR治療后可見(jiàn)視網(wǎng)膜萎縮斑。

2.2 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)4～156(平均38.6±12.3)個(gè)/μL，其中≤50個(gè)/μL 43例(71.7%)，>50～<100個(gè)/μL 8例(13.3%)，CD4+T淋巴細(xì)胞≥100個(gè)/μL 9例(15.0%)，見(jiàn)表1。

2.3治療及轉(zhuǎn)歸經(jīng)HARRT及抗巨細(xì)胞病毒(CMV)治療后，初診視力≤0.1者65眼中42眼視力提高，11眼視力不變，12眼視力下降；>0.1～<0.3者26眼中17眼視力提高，5眼視力不變，4眼視力下降；≥0.3者12眼中7眼視力提高，3眼視力不變，2眼視力下降。視力下降的18眼中，9眼視網(wǎng)膜脫離，5眼視神經(jīng)萎縮，4眼白內(nèi)障。眼底病灶可見(jiàn)出血、滲出吸收，視網(wǎng)膜遺留機(jī)化瘢痕，部分視網(wǎng)膜萎縮，血管閉塞，見(jiàn)圖2。60例患者經(jīng)治療后54例CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，CD4+T細(xì)胞≤50個(gè)/μL 43例患者平均升高124.7±25.2個(gè)/μL，CD4+T細(xì)胞>50～<100個(gè)/μL 8例患者平均升高106.3±24.8個(gè)/μL，CD4+T細(xì)胞≥100個(gè)/μL 9例患者平均升高85.4±27.9個(gè)/μL。治療前后CD4+T細(xì)胞變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 CMVR相關(guān)眼部免疫重建綜合征HARRT后相關(guān)眼部免疫重建綜合征(IRIS)的CMVR為5例9眼，在給予HARRT及膦甲酸鈉抗病毒治療后，患眼病情得以控制，視力有所改善，眼底病變好轉(zhuǎn)，之后患眼突發(fā)視力下降，前房觀察到房閃及KP，眼底病變加重。在加大膦甲酸鈉抗病毒治療后，病情得到控制，但視力發(fā)生下降。

表1不同CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)患者情況

CD4+T細(xì)胞數(shù)(個(gè)/μL)CMVR(例,%)CD4+T細(xì)胞均數(shù)(x±s,個(gè)/μL)性別(男/女)年齡(x±s,歲)視力眼壓(x±s,mmHg)眼前節(jié)反應(yīng)(例,%)≤5043(71.7)26.4±9.635/840.78±10.450.43±0.1812.36±1.8222(51.2)>50～<1008(13.3)63.7±12.35/345.84±9.530.65±0.2012.11±1.903(37.5)≥1009(15.0)108.7±11.27/248.57±12.370.76±0.2211.38±2.162(22.2)

表2　不同CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)治療前后比較，個(gè)/μL)

3討論

CMVR是AIDS患者最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染之一，其發(fā)病率約10～40%[4-5]。 CMVR為進(jìn)行性、壞死性視網(wǎng)膜炎，其眼底改變?yōu)檠匮芊植嫉狞S白色病灶，伴片狀出血，邊緣為不規(guī)則的黃白色顆粒，被稱為“奶酪加番茄狀視網(wǎng)膜炎”，但玻璃體透明或輕微混濁。在AIDS患者中CD4+T淋巴細(xì)胞是最主要被攻擊的細(xì)胞，CD4+T淋巴細(xì)胞水平可間接反映AIDS患者的免疫功能，通過(guò)監(jiān)測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞水平，可了解患者的免疫狀態(tài)、疾病進(jìn)展及治療效果。在CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤50個(gè)/μL的AIDS 患者中CMVR發(fā)生率較高[6]。本研究中71.7% AIDS合并CMVR患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤50個(gè)/μL，85.0%患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<100個(gè)/μL，表明低CD4+T淋巴細(xì)胞水平AIDS患者更易發(fā)生CMVR，當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤50個(gè)/μL時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行眼科檢查，以及早發(fā)現(xiàn)是否有CMVR的AIDS相關(guān)視網(wǎng)膜病變發(fā)生[7]。

本研究中，經(jīng)HARRT及抗CMV治療后，60例患者中54例CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，患者60例103眼中視力提高66眼，視力不變19眼，18眼視力下降，視力下降的18眼中，9眼視網(wǎng)膜脫離，5眼視神經(jīng)萎縮，4眼白內(nèi)障。故CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)，治療后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高預(yù)后可能更好，HARRT聯(lián)合抗CMV治療可改善患者預(yù)后，提高患者視力，但仍有部分病例因視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)萎縮等原因視力無(wú)明顯改善甚至下降，表明視力改善除與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高有關(guān)，還與患者眼部具體病變情況相關(guān)，評(píng)估患者視力預(yù)后時(shí)應(yīng)考慮該因素。

本研究中患者5例9眼在經(jīng)HARRT及抗CMV治療后視力提高，隨訪中視力突然下降，眼底病變加重，玻璃體混濁，診斷為IRIS。IRIS為開始采用HARRT的重度免疫不全患者由于免疫力恢復(fù)而似能減低機(jī)會(huì)性感染風(fēng)險(xiǎn)的狀態(tài)中的出現(xiàn)的一種病癥，其機(jī)能可能為免疫不全狀態(tài)時(shí)，體內(nèi)存在的病原體(抗原)不能充分加以識(shí)別，而當(dāng)免疫力恢復(fù)之后方能做出應(yīng)答而發(fā)病[8]。IRIS眼前節(jié)病變表現(xiàn)為前房炎性反應(yīng)加重，以及虹膜粘連及白內(nèi)障，玻璃體出現(xiàn)混濁，眼底表現(xiàn)為黃斑水腫[9-11]。本研究中出現(xiàn)IRIS的9眼在膦甲酸鈉抗病毒治療用量后，病情得到控制。有研究表明，對(duì)于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤50個(gè)/μL的AIDS患者發(fā)生IRIS的風(fēng)險(xiǎn)增大，且視力預(yù)后更差，本研究與此相似，出現(xiàn)IRIS的患者視力下降，故應(yīng)對(duì)AIDS合并CMVR患者定期隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)視力降低，及早治療，提高患者生存質(zhì)量，對(duì)于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低患者更應(yīng)監(jiān)測(cè)是否有IRIS發(fā)生[12]。

綜上所述，對(duì)于ARDS患者，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤50個(gè)/μL時(shí)發(fā)生CMVR風(fēng)險(xiǎn)增大，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤100個(gè)/μL患者應(yīng)常規(guī)定期進(jìn)行眼科檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)ARDS眼部病變。經(jīng)HARRT聯(lián)合抗CMV治療后，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)，同時(shí)應(yīng)考慮患者眼部具體情況，進(jìn)而更加全面評(píng)估患者預(yù)后。免疫重建炎癥綜合征的CMVR預(yù)后較差，對(duì)AIDS合并CMVR患者定期隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)視力降低，及早治療，提高患者生存質(zhì)量。

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Clinical observation of 60 acquired immunodeficiency syndrome complicated with cytomegalovirus retinopathy

Hai-Ming Qin1, Ying-Xing Nong2

2016-05-02Accepted：2016-08-05

?acquired immunodeficiency syndrome; cytomegalovirus retinopathy; CD4+T lymphocyte

(530023)中國(guó)廣西壯族自治區(qū)南寧市第四人民醫(yī)院暨廣西艾滋病臨床治療中心1五官科；2感染科

覃海明，女，畢業(yè)于桂林醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)，主治醫(yī)師，研究方向：艾滋病眼部疾病的臨床治療。

覃海明.qhjsj0316@163.com

2016-05-02

2016-08-05

Qin HM, Nong YX. Clinical observation of 60 acquired immunodeficiency syndrome complicated with cytomegalovirus retinopathy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1702-1704

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.26