選擇性顳葉、額葉入路微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血

袁　虎　張　俊

選擇性顳葉、額葉入路微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血

袁虎張俊

目的 探討治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血更加合理微創(chuàng)手術(shù)入路方式。方法 選擇2012年6月～2015年6月50例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，早期選擇性行微創(chuàng)顳葉、額葉入路術(shù)清除血腫。結(jié)果 33例患者4～5 d引流任務(wù)完成拔出引流管，17例5～7 d引流任務(wù)完成拔出引流管。結(jié)論 在嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)證的情況下，大多數(shù)腦出血患者均可以采用選擇額葉或顳葉入路微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)方式，引流效果滿(mǎn)意。

高血壓基底節(jié)腦出血；微創(chuàng)；經(jīng)顳葉、額葉入路

目前，高血壓腦出血是高血壓比較常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。高血壓腦出血占腦卒中的10%～30%，其死亡率和病殘率占腦血管疾病患者的首位[1-3]。目前，手術(shù)方法有小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、立體定向血腫穿刺術(shù)、內(nèi)鏡峽血腫清除術(shù)和微創(chuàng)血腫清除術(shù)，在基層醫(yī)院微創(chuàng)血腫清除術(shù)由于簡(jiǎn)便易行得到更為廣泛的應(yīng)用。2012年6月～2015年6月本院采用選擇性顳葉、額葉入路微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血50例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取高血壓病基底節(jié)區(qū)出血患者50例，其中男35例，女15例；年齡45～82歲，平均（60.2±1.8）歲。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間：6～48 h，平均（10.5±0.4）h。意識(shí)狀態(tài)在嗜睡-淺昏迷之間：嗜睡11例，昏睡20例，淺昏迷19例。頭顱CT檢查：（1）基底節(jié)區(qū)出血（豆?fàn)詈?、尾狀核、丘腦），血腫主體在頭顱CT前后徑上位于丘腦前方者17例；血腫主體在頭顱CT前后徑上位于丘腦和丘腦之后者33例；（2）多田公式計(jì)算：血腫量均在30～60 ml。排除對(duì)象：（1）凝血功能障礙者；（2）術(shù)前頭常規(guī)顱CT-A檢查提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致出血者；（3）懷疑腫瘤卒中者；（4）所有患者無(wú)腦疝表現(xiàn)。1.2方法

所有患者均在發(fā)病6～72 h內(nèi)行微創(chuàng)顳葉或額葉入路血腫清除術(shù)，具體方法如下。

1.2.1入路選擇 血腫主體在頭顱CT前后徑上位于丘腦之前/靠近額葉者，選擇額葉入路，血腫主體在頭顱CT前后徑上位于丘腦或丘腦之后/靠近枕葉者，選擇顳葉入路。

1.2.2手術(shù)方法 （1）定位方法：采用放置定位標(biāo)志CT片定位法，如果從顳部穿刺，則在顳部放置“┘”型標(biāo)志，定出顳部穿刺點(diǎn)；如果在額葉穿刺，則在額葉和顳葉分別放置“┘”型標(biāo)志，定出額葉的穿刺部位和顳葉的穿刺部位，顳葉的穿刺部位作為從額葉穿刺時(shí)的穿刺方向[4-5]。（2）常規(guī)頭部備皮，穿刺用2%利多卡因針局部麻醉，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用“咪達(dá)唑侖針”靜脈泵入適當(dāng)鎮(zhèn)靜，手術(shù)結(jié)束立即停用。從額葉穿刺，患者取平臥位，一般額葉穿刺點(diǎn)在失狀線(xiàn)旁開(kāi)2～3 cm眉弓上5～6 cm處，穿刺平面為矢狀面，進(jìn)針?lè)较驗(yàn)轱D葉穿刺點(diǎn)方向，穿刺深度為血腫最遠(yuǎn)端減1 cm；從顳葉穿刺，患者取側(cè)臥位，進(jìn)針?lè)较驗(yàn)榇怪彼矫妫M(jìn)針深度為血腫中心加1 cm。先用探針證實(shí)穿刺成功，通過(guò)探針抽取血腫，抽取量小于血腫量的50%，然后拔出探針，植入軟通道引流管，外接引流袋（軟通道為“松村牌顱腦外引流器”）。每天2～3次尿激酶，1～2萬(wàn)單位用生理鹽水稀釋到3～5 ml，通過(guò)三通閥注入血腫，夾閉2～3 h后開(kāi)放自行引流。最少每1～2 d復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)情況。

1.2.3術(shù)后處理 （1）合理應(yīng)用降壓藥物；（2）減輕腦水腫；（3）保持水、電解質(zhì)穩(wěn)定，補(bǔ)充液體以及營(yíng)養(yǎng)等；（4）預(yù)防和對(duì)癥處理各種并發(fā)癥、伴發(fā)癥。

1.3療效評(píng)定

2　結(jié)果

2.1完成引流任務(wù)時(shí)間

全部病例均在術(shù)后第一時(shí)間復(fù)查頭顱CT，根據(jù)引流情況每1～2 d復(fù)查CT，在“引流任務(wù)完成”前再次復(fù)查CT。見(jiàn)表1。

2.2病情變化

本組50例患者中，3例患者在15 d內(nèi)自動(dòng)出院，原因?yàn)椋耗挲g均大于75歲，既往有腦梗死病史，入院時(shí)淺昏迷，左側(cè)基底節(jié)出血破入腦室，并發(fā)肺部感染，患者家屬基于預(yù)后差，要求自動(dòng)出院，經(jīng)隨訪(fǎng)均在15～30 d內(nèi)死亡。其余47例患者均取得滿(mǎn)意效果，死亡率為6%。47例患者：嗜睡7例，均在7～15 d轉(zhuǎn)為清醒；昏睡6例，均在7～15 d意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，8例轉(zhuǎn)為嗜睡，7例轉(zhuǎn)為清醒；淺昏迷10例在7～15 d天意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，6例轉(zhuǎn)為嗜睡，3例轉(zhuǎn)為清醒。部分患者15～30 d內(nèi)肢體功能明顯恢復(fù)。

圖1　腦膜中動(dòng)脈和大腦主要溝回的體表投影

3　討論

高血壓病腦出血70%以上位于基底節(jié)區(qū)，通過(guò)選擇性額葉或顳葉入路微創(chuàng)血腫引流術(shù)，可以解決大部分腦出血患者的血腫清除任務(wù)，效果滿(mǎn)意[8-9]。

穿刺入路的選擇我們依據(jù)：（1）穿刺距離最近；（2）避開(kāi)顱內(nèi)動(dòng)脈血管密集區(qū)（腦膜中動(dòng)脈、外側(cè)裂中的大腦中動(dòng)脈及其分支）；（3）避開(kāi)大腦重要功能區(qū)（外側(cè)裂周?chē)恼Z(yǔ)言區(qū)和中央溝前后的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)區(qū)、額中回和額下回。關(guān)于外側(cè)裂、中央溝、腦膜中動(dòng)脈的體表投影，見(jiàn)圖1。

額葉入路特點(diǎn)：（1）血腫主體在頭顱CT前后徑上位于丘腦之前/靠近額葉者，選擇額葉入路；（2）矢狀面旁開(kāi)2～3 cm，眉弓上3～12 cm均可作為穿刺點(diǎn)，這樣避開(kāi)了額竇和中央前回、額中回、額下回等重要結(jié)構(gòu)；（3）據(jù)DSA證據(jù)，在此區(qū)域內(nèi)沒(méi)有大的動(dòng)脈血管，比較安全；（4）在額葉穿刺進(jìn)針前，一定要證實(shí)硬腦膜已經(jīng)刺破，以免發(fā)生硬腦膜鈍性分離導(dǎo)致硬膜外出血。

顳葉穿刺特點(diǎn)：（1）血腫主體在頭顱CT前后徑上位于丘腦或丘腦之后/靠近枕葉者，選擇顳葉入路；（2）顳葉入路以上重要結(jié)構(gòu)要避開(kāi)，最好在定位時(shí)畫(huà)出以上中央結(jié)構(gòu)的體表投影，特別是耳廓之前，而耳廓之后靠近枕葉者安全性更高；（3）如果能選擇額葉入路，則可以放棄顳葉入路。

應(yīng)用“┘”型金屬絲標(biāo)志進(jìn)行定位，而不采用“·”點(diǎn)狀標(biāo)記物，我們通過(guò)臨床實(shí)踐，認(rèn)為前者更有優(yōu)勢(shì)，前者更容易定出冠狀面、矢狀面、水平面而顯出三維立體像。作為臨床工作者，我們認(rèn)為應(yīng)該還有更好的腦出血手術(shù)方法，還需要不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)。

[1] 楊佳強(qiáng)，張鉞，余勝坤. 經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血[J]. 中國(guó)臨床研究，2016，29（5）：624-626.

[2] 周新民，葉富華. 內(nèi)窺鏡輔助經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微外科手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血研究[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2012，14（9）：47-49.

[3] 馮家豐，楊成，崔偉，等. 外側(cè)裂-島葉入路與顳葉皮質(zhì)入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的療效對(duì)比[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（7）：1745-1747.

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[9] 趙鵬洲，羅江兵，吳敬倫，等. 經(jīng)側(cè)裂入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床分析[J]. 河北醫(yī)學(xué)，2011，17（12）：1630-1633.

Selective Temporal Lobe， Frontal Approach for Minimally Invasive Surgical Treatment for Hypertensive Basal Ganglia Hemorrhage

YUAN HuZHANG Jun Department of Neurology， The People's Hospital of Xixia County， Nanyang He'nan 474500， China

Objective Discussion on treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage minimally invasive surgical approach is more reasonable manner. Methods Selected from June 2012 to June 2015， 50 cases of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia in patients with early minimally invasive selective temporal lobe， frontal approach surgery to remove the hematoma. Results 33 cases of patients 4 to 5 days to complete the task pull out the drainage tube drainage， 17 cases of 5 to 7 days to complete the task pull out the drainage tube drainage. Conclusion In the case of strict adherence to surgical indications， most brain hemorrhage per capita can choose frontal or temporal lobe approach for minimally invasive surgical treatment for hypertensive basal ganglia hemorrhage of surgical drainage satisfactory.

Hypertensive basal ganglia hemorrhage， Minimally invasive，Temporal lobe， Frontal approach

R554.1

A

1674-9308（2016）20-0110-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.20.073

河南省南陽(yáng)市西峽縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 南陽(yáng) 474500

表1兩組引流情況及血腫清除率比較（n，%）

完成引流任務(wù)的天數(shù) 完成引流任務(wù)患者數(shù) 完成血腫清除比率（%）3～5 d 33 66 5～7 d 17 34 χ2- 0.002 7 P - 9.00

（1）血腫清除大于/等于80%以上則認(rèn)定“完成引流任務(wù)”，作為統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，同時(shí)作為拔除引流管的依據(jù)[6-7]。（2）完成引流任務(wù)時(shí)間：3～5 d，5～7 d，分別統(tǒng)計(jì)出患者的例數(shù)。（3）術(shù)后病情變化：手術(shù)后15 d和手術(shù)后30 d評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)和神經(jīng)系統(tǒng)體征恢復(fù)情況。