血清前列腺特異性抗原水平正常的前列腺癌6例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王凱歌,戴　峰

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·臨床醫(yī)學(xué)·

血清前列腺特異性抗原水平正常的前列腺癌6例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王凱歌,戴峰

目的：探討在血清前列腺特異抗原(PSA)水平正常時(shí)，如何避免前列腺癌的漏診。方法：對(duì)203例血清PSA水平正常的前列腺增生患者在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后，病理檢查中發(fā)現(xiàn)的6例前列腺癌患者臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：6例前列腺癌患者普通超聲檢查和肛門(mén)指診未發(fā)現(xiàn)前列腺癌的征象，均為初次就診入院，6例患者中病理檢查有1例差(未)分化和1例中分化前列腺癌，病情發(fā)展迅速，短期內(nèi)死亡。其余4例病理檢查為高分化前列腺癌的患者目前仍存活。結(jié)論：早期偶發(fā)前列腺癌和進(jìn)展型前列腺癌可能出現(xiàn)血清PSA正常，有發(fā)生漏診的可能。應(yīng)綜合超聲、磁共振，特別是經(jīng)直腸前列腺超聲檢查和前列腺特異抗原速率來(lái)考慮，對(duì)疑似患前列腺癌的患者進(jìn)行前列腺穿刺病檢，以提高前列腺癌的早期診斷率。

前列腺腫瘤;前列腺特異抗原;經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

前列腺癌在世界范圍內(nèi)所有男性惡性腫瘤中發(fā)病率已位居第二，美國(guó)前列腺癌的發(fā)病率已超過(guò)肺癌，成為危害男性健康的第一位惡性腫瘤，死亡率僅次于肺癌[1-2]。中國(guó)雖然是前列腺癌發(fā)病率及死亡率較低的國(guó)家之一，但近年來(lái)，隨著我國(guó)生活質(zhì)量不斷改善和人均壽命逐步提高，前列腺癌發(fā)病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，目前前列腺癌已成為我國(guó)男性新發(fā)惡性腫瘤死亡的主要原因之一[3-5]。

血清前列腺特異抗原(PSA)升高作為診斷和篩查前列腺癌的主要方法之一，因其檢驗(yàn)簡(jiǎn)便、特異性相對(duì)較高被廣泛應(yīng)用于臨床。但我們?cè)谇傲邢侔┑呐R床診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有一定數(shù)量的患者血清PSA在正常范圍，此種情況雖然少見(jiàn)，但很易發(fā)生漏診。本研究選擇2012年9月至2015年8月我院血清PSA在正常范圍的203例前列腺增生患者,后行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TURP)治療，術(shù)后前列腺組織病理檢查確診為前列腺癌的6例患者進(jìn)行回顧性分析?，F(xiàn)作報(bào)道。

1　資料與方法

6例患者年齡67～81歲；病程3個(gè)月至5年，其中有因尿潴留入院者2例。肛門(mén)指檢前列腺均為Ⅱ度大小，質(zhì)韌，表面光滑，未觸及結(jié)節(jié)，前列腺無(wú)觸痛，中間溝淺，肛門(mén)括約肌收縮良好。6例均以夜間尿頻為首發(fā)癥狀，進(jìn)行性加重，無(wú)肉眼血尿病史。入院前無(wú)藥物治療史。所有患者在肛門(mén)指檢和導(dǎo)尿術(shù)前排除可能引起PSA檢驗(yàn)結(jié)果異常的因素后，抽取血液送檢。

2　結(jié)果

本組6例血清總前列腺特異抗原(tPSA)、血清游離前列腺特異抗原(fPSA)、fPSA/tPSA以及前列腺特異抗原密度(PSAD)均在正常范圍。fPSA/tPSA均>0.16，其中2例fPSA/tPSA>0.25。

本組6例患者的病理檢查報(bào)告顯示：1例為前列腺差(未)分化腺癌(3～4級(jí))(病例1)，1例為前列腺癌(中分化)(病例6)，其余均為前列腺癌(高分化)，普通超聲檢查未發(fā)現(xiàn)前列腺癌的征象(見(jiàn)表1)。

本組6例中3例行前列腺癌根治+雙側(cè)睪丸切除去勢(shì)術(shù)(病例2、4、5)，其中1例病理診斷前列腺差(未)分化腺癌(病例1)和1例病理診斷為前列腺腺癌(中分化)部分區(qū)域肌層浸潤(rùn)明顯者(病例6)行雙側(cè)睪丸切除單純?nèi)?shì)，1例病理檢查前列腺腺癌高分化的患者(病例3)拒絕進(jìn)一步手術(shù)治療。6例均行抗雄性激素應(yīng)用治療。2例行雙側(cè)睪丸切除后化療的患者(病例1、6)短期內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移并死亡，其余目前仍生存。

表1　6例患者PSA檢驗(yàn)結(jié)果和病理檢查情況

3　討論

PSA相對(duì)分子質(zhì)量為34 000，是含有237個(gè)氨基酸殘基的單鏈糖蛋白，由前列腺導(dǎo)管上皮分泌產(chǎn)生，具有絲氨酸蛋白酶活性，有器官特異性。PSA僅由前列腺上皮細(xì)胞合成并受雄激素調(diào)控。在正常情況下，含有豐富PSA的前列腺腺泡內(nèi)容物與淋巴細(xì)胞系統(tǒng)之間由于有內(nèi)皮層、基底細(xì)胞層和基膜構(gòu)成屏障相隔，使血清中PSA維持在相對(duì)正常的低水平狀態(tài)，但當(dāng)腫瘤或其他病變破壞了這道屏障時(shí)，腺管內(nèi)容物即可漏入淋巴系統(tǒng)，并隨之進(jìn)入血液循環(huán)，使外周血PSA升高[6]。血清PSA作為診斷前列腺癌方法已為人們所接受。雖然血清PSA具有前列腺的特異性，但其不是前列腺癌特有的專用腫瘤標(biāo)志物。目前，血清PSA仍是最方便、最易被廣大醫(yī)務(wù)工作者及患者接受的篩查和普查前列腺癌、觀察治療效果和預(yù)后判斷的最有效方法之一。

國(guó)內(nèi)外推薦將4.0 ng/mL作為PSA的界值，當(dāng)血清PSA>4.0 ng/mL時(shí),患者會(huì)被進(jìn)一步診治，而血清PSA<4.0 ng/mL的人群被視為較安全人群，然而有一部分患者易被忽視，因?yàn)榍傲邢僭錾Y和前列腺癌都有PSA升高,兩者之間tPSA有較大的重疊。人群中92.4%的男性血清PSA<4.0 ng/mL，且約25%的前列腺癌患者其PSA<4.0 ng/mL,可見(jiàn)以血清PSA<4.0 ng/mL來(lái)篩查前列腺癌患者，會(huì)造成漏診[7]。如果血清PSA水平>10 ng/mL，其發(fā)生前列腺癌的可能性將超過(guò)50%，因此對(duì)這類患者應(yīng)進(jìn)行前列腺穿刺活檢。當(dāng)血清PSA>50 ng/mL時(shí)要考慮前列腺癌腫突破包膜廣泛侵潤(rùn)及轉(zhuǎn)移[8]。這構(gòu)成了血清PSA 4～10 ng/mL是否進(jìn)行前列腺穿刺活檢的一個(gè)灰色地帶[9]。

本組6例前列腺癌患者的tPSA、fPSA/tPSA、PSAD根據(jù)《2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》均在正常范圍，約占收住血清PSA正常的前列腺增生患者總數(shù)的3%，肛門(mén)指檢均為Ⅱ度大小、質(zhì)韌，表面光滑、未觸及結(jié)節(jié)，不易引起臨床醫(yī)生的注意而行前列腺穿刺活檢。研究[9]發(fā)現(xiàn):即使肛門(mén)指檢陰性，血清PSA<4.0 ng/mL的患者仍有30%的前列腺穿刺活檢發(fā)現(xiàn)前列腺癌的可能性。這類前列腺癌往往屬于發(fā)展緩慢或潛伏期。本組4例病理檢查為前列腺癌高分化的患者符合此種情況。在血清PSA正常的前列腺癌患者中，還有一部分患者屬于進(jìn)展型前列腺癌，其病情進(jìn)展快、轉(zhuǎn)移早、短期內(nèi)死亡。病例1病理檢查為前列腺癌差(未)分化，病情發(fā)展迅速、腫瘤轉(zhuǎn)移早，短期內(nèi)死亡?？梢岳斫鉃榍傲邢偕掀ぜ?xì)胞已失去分泌PSA的功能，此類患者的全雄激素抑制效果也很差，病程短，預(yù)后兇險(xiǎn)；病例6術(shù)后病理檢查為前列腺癌中分化部分區(qū)域侵潤(rùn)明顯的患者，其短期內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移死亡，考慮為中分化前列腺癌在分級(jí)上、組織病理上惡化變成未分化癌導(dǎo)致此結(jié)果。其為前列腺癌的一種特殊類型：進(jìn)展型。進(jìn)展型前列腺癌PSA不增高的原因可能有2個(gè)，一是以血清PSA作為篩查本身就有假陰性和一定的漏診率；二是低分化腺癌或者小細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、鱗癌等分泌PSA的能力差，甚至不分泌PSA。因此了解這部分低水平PSA進(jìn)展型前列腺癌的特征，對(duì)臨床工作也有非常重要的意義[7-8，10]。

《2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》將fPSA /tPSA由>0.25改為>0.16[1]。本組6例fPSA/tPSA均>0.16，其中2例>0.25。提示fPSA/tPSA在0.16～0.25之間的患者也應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意，應(yīng)根據(jù)相關(guān)癥狀、體征和輔助檢查的情況綜合考慮決定是否進(jìn)行進(jìn)一步檢查。對(duì)50歲以上的有下尿路癥狀的男性常規(guī)進(jìn)行PSA和肛門(mén)指檢檢查，對(duì)于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)從45歲開(kāi)始定期檢查PSA。對(duì)肛門(mén)指檢異常、影像學(xué)異常或有臨床征象(如骨痛、骨折等)等的男性均應(yīng)行PSA檢查[1]。對(duì)前列腺癌高危人群，如tPSA在正常范圍，要檢查其前列腺特異性抗原速度(PSAV)，當(dāng)PSAV>0.75 ng/mL時(shí)，應(yīng)懷疑患前列腺癌的可能[1，11]。必要時(shí)進(jìn)行前列腺穿刺活檢。

在檢查血清PSA時(shí)要考慮個(gè)別藥物可引起血清PSA下降，如非那雄胺。其在導(dǎo)致前列腺體積縮小的同時(shí)可使血清PSA下降，因此在檢查血清PSA前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)服藥史、服藥的種類和時(shí)間。李光輝等[12]報(bào)道37例良性前列腺增生患者服用非那雄胺，PSA呈持續(xù)性降低，112 d時(shí)降低35%。由于血清PSA對(duì)前列腺疾病的診斷沒(méi)有特異性，僅僅依靠PSA來(lái)診斷前列腺癌會(huì)存在一定的假陽(yáng)性率和假陰性率[13]。

綜上所述,為了提高前列腺癌的早期診斷率，對(duì)有前列腺疾患的人群應(yīng)仔細(xì)做肛門(mén)前列腺指檢，即使檢查血清PSA正常，也應(yīng)結(jié)合前列腺超聲檢查，特別是磁共振和經(jīng)直腸的前列腺超聲檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)前列腺癌的異常征象。對(duì)前列腺癌發(fā)病的高危人群應(yīng)進(jìn)行PSAV及PSAD檢查，對(duì) fPSA/tPSA在0.16～0.25之間的患者應(yīng)密切觀察。根據(jù)癥狀、體征、檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查綜合考慮，一旦發(fā)現(xiàn)異常征象，及時(shí)行前列腺穿刺活檢予以確診。減少前列腺癌的漏診，達(dá)到早診斷、早治療的目的。

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(本文編輯劉暢)

Significance of the normal level of prostate specific antigen in six cases with prostate cancer and review of the literature

WANG Kai-ge,DAI Feng

(DepartmentofUrinarySurgery,ThePeople′sHospitalofXiaoxian,XiaoxianAnhui235200,China)

Objective:To explore the measure to avoid the missed diagnosis of prostate carcinoma in patients with normal level of prostate specific antigen(PSA).Methods:Two hundred and three prostate hyperplasia patients with normal PSA level were treated with transurethral resection of the prostate,and the clinical data of 6 cases with prostate carcinoma diagnosed by pathological examination were retrospectively analyzed.Results:The signs of prostate carcinoma in 6 cases with prostate carcinoma were not found by the conventional ultrasonography examination and anus digital,and the 6 patients were the first visit to hospitalization.Among 6 cases,1 case was undifferentiation,1 case was middle differentiation with severe condition of prostate carcinoma,the disease developed rapidly,and 2 cases died in a short period of time.The rest 4 patients were highly differentiation prostate carcinoma,and still live now.Conclusions:The normal level of prostate specific antigen can be found in the early incidental prostate carcinoma and progressive prostate carcinoma,which can lead to the missed diagnosis.The application of ultrasound combined with nuclear magnetic resonance,especially transrectal ultrasonography of prostate and prostate specific antigen rate,should be considered.The prostatic puncture in suspected patient should be performed to improve the early diagnosis rate of prostate carcinoma.

prostate neoplasms;prostate specific antigen;transurethral resection of the prostate

2015-11-30

單位] 安徽省蕭縣人民醫(yī)院 泌尿外科，235200

[作者簡(jiǎn)介] 王凱歌(1960-)，男，副主任醫(yī)師.

1000-2200(2016)05-0595-03

R 737.25

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.05.012