成人骨性Ⅱ類錯(cuò)頜顴牙槽嵴區(qū)骨質(zhì)厚度的CBCT研究

周婷婷　雷勇華　謝爾婷　李惠怡

[摘要]目的：研究骨性Ⅱ類錯(cuò)頜成年患者顴牙槽嵴區(qū)不同植入角度下的骨質(zhì)厚度與植入高度，并與個(gè)別正常頜者進(jìn)行比較，探討骨性Ⅱ類錯(cuò)頜患者顴牙槽嵴區(qū)適宜的植入位置，為臨床上微種植釘在顴牙槽嵴區(qū)的安全植入提供參考。方法：選取符合實(shí)驗(yàn)要求的骨性Ⅱ類錯(cuò)頜和個(gè)別正常頜者各20例，收集實(shí)驗(yàn)對(duì)象的CBCT圖像，測(cè)量?jī)山M對(duì)象當(dāng)植入角度為45°、50°、55°、60°、65°、70°時(shí)第一磨牙近中頰根和第二磨牙近中頰根頰側(cè)骨質(zhì)厚度及植入高度。分析植入位置或植入角度改變時(shí)顴牙槽嵴區(qū)骨質(zhì)厚度及植入高度差異。結(jié)果：①兩組顴牙槽嵴區(qū)骨質(zhì)厚度及植入高度左右側(cè)對(duì)應(yīng)位點(diǎn)測(cè)量數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；②兩組顴牙槽嵴區(qū)骨質(zhì)厚度均隨著植入角度的增大而增厚，植入高度均隨著植入角度增大而減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；③兩組顴牙槽嵴區(qū)上頜第二磨牙近中頰根上方骨質(zhì)厚度較第一磨牙近中頰根上方厚，植入高度第二磨牙近中頰根上方較第一磨牙近中頰根上方低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；④組間比較，骨性II類錯(cuò)頜和個(gè)別正常頜者顴牙槽嵴區(qū)厚度及植入高度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：①成人上頜第二磨牙近中頰根上方骨質(zhì)厚度明顯厚于上頜第一磨牙近中頰根上方，第二磨牙近中頰根上方更適宜微種植釘?shù)闹踩?；②骨性Ⅱ類錯(cuò)頜和個(gè)別正常頜成年人具有相似的顴牙槽嵴區(qū)骨質(zhì)厚度及微種植釘植入高度。

[關(guān)鍵詞]顴牙槽嵴；微種植釘；骨質(zhì)厚度；植入高度；骨性II類錯(cuò)頜；個(gè)別正常頜

[中圖分類號(hào)]R783.3 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）06-0077-05

微種植釘支抗因其良好的患者適應(yīng)性、簡(jiǎn)便的操作過程、靈活多變的植入位置、能提供持續(xù)穩(wěn)定的支抗力等優(yōu)點(diǎn)，被越來越多的正畸醫(yī)生所青睞。Buschang等調(diào)查顯示有80%的正畸醫(yī)生在使用微種植釘支抗，其中有78%的人認(rèn)為使用后讓正畸治療效果更好。微種植釘支抗主要植入于上下頜頰側(cè)的牙槽骨內(nèi)，顴牙槽嵴區(qū)即為上頜頰側(cè)的主要植入部位之一。

顴牙槽嵴是上頜骨顴突向下延伸至牙槽骨所形成的骨嵴，有頰側(cè)和上頜竇底處的雙層骨皮質(zhì)，骨量大，骨密度高，微種植釘植入后的初期穩(wěn)定性好，因顴牙槽嵴區(qū)近上頜骨阻抗中心，植入微種植釘能整體移動(dòng)上牙列；同時(shí)近牙齒的抗力中心，有利于牙齒的整體移動(dòng)，可以避免前牙因轉(zhuǎn)矩失控而過于內(nèi)傾，且可提供較大垂直向分力，在內(nèi)收前牙的同時(shí)對(duì)其有壓低作用。骨性II類錯(cuò)頜表現(xiàn)為上下頜骨前后位置或長(zhǎng)度之間的不協(xié)調(diào)，側(cè)貌為凸面型，鄭旭統(tǒng)計(jì)得出II類錯(cuò)黯中有84.3%的患者為II類骨面型。對(duì)于輕微前突的患者可以通過在顴牙槽嵴植入微種植釘用于后移上牙列，對(duì)于明顯前突需要拔牙來矯治的患者可以通過微種植釘增強(qiáng)后牙支抗。本文利用CBCT進(jìn)行圖像采集，Inviv05.2軟件進(jìn)行三維重建后測(cè)量骨性II類錯(cuò)黯與個(gè)別正常黯者在第一、二磨牙近中頰根上方不同植入角度下的骨質(zhì)厚度和植入高度，為臨床上微種植釘在顴牙槽嵴區(qū)的安全植入提供參考。

1.研究對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象：選取2013年12月-2015年12月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心正畸科就診的骨性II類和個(gè)別正常頜成年人各20例，骨性II類患者：其中男7例，女13例，平均年齡為（23.15±4.90）歲；個(gè)別正常頜者：其中男6例，女14例，平均年齡為（22.95±3.20）歲。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：骨性II類患者：選取可通過正畸掩飾性治療獲得較好面型的輕中度的骨性II類錯(cuò)頜患者，磨牙為部分或全部遠(yuǎn)中關(guān)系，上牙列輕度擁擠或中度擁擠。頭影測(cè)量結(jié)果以4°

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)上頜后牙區(qū)有缺失牙（第三磨牙除外），多生牙，伴嚴(yán)重?fù)頂D，上頜后牙牙體不完整；②有顱頜面發(fā)育畸形，頜面部手術(shù)及外傷史，致左右雙側(cè)不對(duì)稱；③顳下頜關(guān)節(jié)病史；④牙周病史，雙側(cè)上頜后牙區(qū)可見明顯牙槽骨吸收；⑤正畸治療史；⑥上頜磨牙頰尖有異常磨；⑦上頜磨牙有明顯頰腭向錯(cuò)位和扭轉(zhuǎn)。

1.4 CBCT的拍攝：所有受試對(duì)象均于中南大學(xué)湘雅醫(yī)院口腔放射科接受CBCT掃描機(jī)（KaVo 3D exam）及其工作站掃描顱面部。受試者端坐于掃描椅上，帶頭圍綁帶及頦托定位裝置，利用定位線調(diào)準(zhǔn)患者的正中矢狀面和掃描位置中心。使眶耳平面與地面平行，牙齒咬合于牙尖交錯(cuò)位，平靜呼吸，避免吞咽動(dòng)作。掃描參數(shù)：可視范圍16 cm×13cm，管電壓120 kv，管電流37.07 mA，立體像素尺寸0.25mm，掃描層厚0.25mm，掃描時(shí)間26.9 s。

1.5圖像重建和測(cè)量：將CBCT機(jī)掃描后獲得的圖像通過Invivo 5.2軟件進(jìn)行三維圖像重建，截取雙側(cè)第一磨牙近中頰根在內(nèi)的顴牙槽嵴區(qū)所在的冠狀平面，可清晰看到上頜第一磨牙近中頰尖，上頜竇底和顴牙槽嵴區(qū)。在截取的冠狀面圖像上，以雙側(cè)上頜第一磨牙近中頰尖頂?shù)倪B線為參考平面線（第一條參考線）。上頜第一磨牙近中頰根的頰側(cè)面最突點(diǎn)切線為第二條參考線，此切線與上頜竇底的交點(diǎn)與參考平面呈45°起每隔5°作一參考線直至70°，可得6條參考線與參考平面相交（見圖1），這6條參考線與參考平面線所成的夾角即為微植釘?shù)闹踩虢嵌?，這6條參考線與顴牙槽嵴外側(cè)壁的交點(diǎn)至上頜竇底的交點(diǎn)的距離，即為顴牙槽嵴厚度（見圖2），而這6條參考線與顴牙槽嵴外側(cè)壁的交點(diǎn)到參考平面的垂直距離，即為微種植釘?shù)闹踩敫叨龋ㄒ妶D3），第二磨牙近中頰根處顴牙槽嵴區(qū)測(cè)量采用同樣的測(cè)量方法。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：每個(gè)測(cè)量項(xiàng)目由研究者本人重復(fù)測(cè)量3次，每次測(cè)量間隔2周，取平均值作為最終測(cè)量結(jié)果。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，左右側(cè)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；多組間均數(shù)比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)；組間差異采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)。若P<0.05，則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1左、右側(cè)測(cè)量數(shù)值分析：對(duì)所有顴牙槽嵴區(qū)骨質(zhì)厚度、植入高度左右側(cè)對(duì)應(yīng)位點(diǎn)測(cè)量數(shù)據(jù)行配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），合并左右側(cè)對(duì)應(yīng)位點(diǎn)測(cè)量值取平均值分析。

2.2組內(nèi)比較：骨性II類組：見表1，顴牙槽嵴區(qū)骨質(zhì)厚度均隨著植入角度的增大而增厚，植入高度隨著植入角度的增大而減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通過SNK多重比較可以得出，在第一磨牙近頰根處：植入角度為70°時(shí)骨質(zhì)厚度較植入角度為45°～60°有顯著增厚，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；第二磨牙近頰根處：植入角度為60°時(shí)骨質(zhì)厚度較植入角度為45°～50°時(shí)有顯著增厚；植入角度為65°～70°時(shí)骨質(zhì)厚度較植入角度為45°～55°時(shí)有顯著增厚，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。顴牙槽嵴區(qū)骨質(zhì)厚度在第二磨牙近中頰根上方處較第一磨牙近中頰根上方處厚，植入高度在第二磨牙處較第一磨牙處低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表2）。個(gè)別正常黯組：見表3，顴牙槽嵴區(qū)骨質(zhì)厚度均隨著植入角度的增大而增厚，植入高度隨著植入角度的增大而減小。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通過SNK多重比較可以得出，在第一磨牙近頰根處：植入角度為65°時(shí)骨質(zhì)厚度較植入角度為45°～55°有顯著增厚；植入角度為70°時(shí)骨質(zhì)厚度較植入角度為45°～60°時(shí)有顯著增厚，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；第二磨牙近頰根處：植入角度為60°時(shí)骨質(zhì)厚度較植入角度為45°～50°時(shí)有顯著增厚；植入角度為65°～70°時(shí)骨質(zhì)厚度較植入角度為45°～55°時(shí)有顯著增厚；差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（見表4）。

2.3組間比較：見表5，骨性II類組與個(gè)別正常頜組顴牙槽嵴區(qū)骨質(zhì)厚度及植入高度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3.討論

植入?yún)^(qū)的骨質(zhì)厚度對(duì)微種植釘植入后的穩(wěn)定性具有重要意義。充足的骨量可使微種植釘獲得良好的骨接觸，有利于植入后穩(wěn)定性及支抗作用的發(fā)揮，顴牙槽嵴區(qū)因緊鄰上頜竇底，植入不當(dāng)易造成上頜竇底穿通，因而研究其骨質(zhì)情況對(duì)于提高微種植釘植入的成功率和防止對(duì)患者造成意外傷害具有重要意義。x線片拍攝出的影像存在一定的放大和變形，而CBCT具有顯示牙及組織結(jié)構(gòu)清晰，空間分辨率高，數(shù)據(jù)采集時(shí)間短、且為1：1還原等優(yōu)點(diǎn)。因而用于植入?yún)^(qū)骨質(zhì)厚度，骨皮質(zhì)厚度測(cè)量、與上頜竇、下頜神經(jīng)管、鼻竇等重要結(jié)構(gòu)的位置測(cè)量，能較好地指導(dǎo)臨床進(jìn)行微種植釘?shù)闹踩?。本研究選用CBCT進(jìn)行圖像采集，能真實(shí)還原患者牙齒與頜骨的結(jié)構(gòu)，是測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確可靠的有力保障。

在既往的研究中對(duì)于成年患者并未進(jìn)行錯(cuò)頜分類，而是混雜在一起進(jìn)行研究，本研究對(duì)骨性II類患者進(jìn)行單獨(dú)研究，并設(shè)置個(gè)別正常頜對(duì)照組，進(jìn)行對(duì)比研究，以排除不同錯(cuò)頜類型對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響。Chen等對(duì)于骨性II類不同垂直骨面型成年女性患者顴牙槽嵴區(qū)密質(zhì)骨厚度進(jìn)行測(cè)量結(jié)果示：不同垂直骨面型骨性II類患者顴牙槽嵴區(qū)密質(zhì)骨厚度無明顯差異。本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)在考慮垂直骨面型對(duì)于骨質(zhì)厚度無影響的前提下，并未將骨性II類患者進(jìn)行垂直骨面型的分類。以往的研究對(duì)于顴牙槽嵴區(qū)第一磨牙處的研究較多，Baumgaertel等分別測(cè)量了上領(lǐng)第一磨牙近頰根、兩頰根分叉處以及遠(yuǎn)頰根根尖上方不同斷面上的顴牙槽嵴的骨厚度，吳軍等測(cè)量了上頜第一磨牙根方顴牙槽嵴寬度及近遠(yuǎn)中頰根長(zhǎng)度。而對(duì)于第二磨牙處的研究較少，而本研究測(cè)量了第一磨牙近中頰根與第二磨牙近中頰根上方顴牙槽嵴區(qū)骨厚度，并進(jìn)行對(duì)比。

骨性II類組與個(gè)別正常頜組對(duì)比研究結(jié)果示兩者在骨質(zhì)厚度與植入高度上僅有細(xì)微差異，而此差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因而認(rèn)為骨性II類患者的骨質(zhì)厚度及植入高度與個(gè)別正常頜患者無異，在微種植釘植入時(shí)可以選擇同樣的植入位置。而組內(nèi)研究結(jié)果示：第一磨牙近中頰根上方的骨質(zhì)厚度均值為5～8mm，而第二磨牙近中頰根上方骨質(zhì)厚度均值為7～10mm，且第二磨牙近中頰根上方的骨質(zhì)厚度在不同植入角度下均比第一磨牙近中頰根上方厚，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因而就骨質(zhì)厚度而言，第二磨牙近中頰根上方更適宜微種植釘?shù)闹踩?。這與與林錦榮的觀點(diǎn)一致，他認(rèn)為在臨床上，大多數(shù)病例上頜第一磨牙近中頰根上方的顴牙槽嵴區(qū)骨組織很薄，而且他從錐形束cT的圖像中觀察到上頜第二磨牙近中頰根區(qū)域的頰側(cè)骨質(zhì)比上頜第一磨牙近中頰根區(qū)域的頰側(cè)骨質(zhì)要厚很多。但林錦榮并未選取一定數(shù)量的樣本進(jìn)行對(duì)比研究，只是以個(gè)別干顱骨標(biāo)本和臨床上cT圖像以及個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)作為判斷。本研究中顴牙槽嵴區(qū)第一磨牙近中頰根上方和第二磨牙近中頰根上方的骨質(zhì)厚度均隨著植入角度的增大而增厚，因而可以認(rèn)為適度增大植入角度，可獲得更大植入深度。而在兩處植入位置當(dāng)植入角度為60°～70°范圍內(nèi)的骨質(zhì)厚度會(huì)較45°～55°時(shí)有較為明顯的增厚，這種骨質(zhì)厚度的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且有學(xué)者研究認(rèn)為6mm的植入深度可維持微種植釘在顴牙槽嵴區(qū)加力過程中的穩(wěn)定，本研究中，當(dāng)植入角度為60°～70°時(shí)兩處植入位置的骨質(zhì)厚度都可滿足要求，雖然在第二磨牙近中頰根上方植入角度為45°～55°時(shí)也可滿足要求，但在第一磨牙近中頰根處則不能滿足，可見60°～70°是對(duì)于顴牙槽嵴區(qū)各植入位置都適宜的植入角度，這也與眾多文獻(xiàn)報(bào)道中臨床上多選用的植入角度類似。測(cè)量結(jié)果顯示當(dāng)植入角度越大，植入高度低，與上頜竇底的距離越遠(yuǎn)，穿通上頜竇底的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但采用較大角度植入時(shí)需注意種植釘與牙根間的安全距離，學(xué)者認(rèn)為微種植釘與牙根間至少保持0.5mm安全距離，以防止微種植釘受力過程中發(fā)生位移，觸及牙根。

根據(jù)選取植入角度為60°～70°的植入范圍時(shí)較為適宜，第一磨牙近中頰根上方適宜的植入高度參考平面上方約13～16mm，第二磨牙近中頰根上方適宜的植入高度為參考上方約10～12mm。第二磨牙近中頰根上方植入高度均比第一磨牙近中頰根上方區(qū)域低，此結(jié)果與參考平面選擇有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)在測(cè)量第一磨牙近中頰根上方骨質(zhì)厚度及植入高度時(shí)是以雙側(cè)第一磨牙近中頰尖頂連線確定參考平面，即上頜的頜平面為參考平面。而在測(cè)量第二磨牙近中頰根上方骨質(zhì)厚度及植入高度時(shí)，因冠狀平面上無法同時(shí)顯示第一磨牙和第二磨牙，因而無法將黯平面作為參考平面，故選取第二磨牙近中頰尖頂連線為參考平面線。因上頜的縱牙合曲線是一條凸向下的曲線，從第一磨牙近頰尖至最后磨牙的遠(yuǎn)頰尖段逐漸向上彎曲，第一磨牙近頰尖較第二磨牙近頰尖低，所以第一磨牙近中頰尖頂連線確定的參考平面較第二磨牙近中頰尖頂連線確定的參考平面低，因而植入高度上第一磨牙近中頰根上方的植入高度均比第二磨牙近中頰根上方高。

在本研究測(cè)量的結(jié)果中，每組實(shí)驗(yàn)對(duì)象中額牙槽嵴區(qū)的骨質(zhì)厚度在相同植入角度下最大值與最小值間差距較大，除個(gè)體骨質(zhì)厚度差異的影響外，還有一原因?yàn)榛颊叩纳项M竇底高度存在差異。研究表明上頜竇底高度存在增齡性變化，在生長(zhǎng)發(fā)育階段，上頜竇竇底位置隨年齡增長(zhǎng)不斷下降，在成人階段，此位置未見明顯變化，而成年階段差異僅在27～31歲組內(nèi)具有顯著性，女性患者上頜竇底高度要高于男性，本研究選取的患者中27歲以上者每組各有2例，男女各1例，因而樣本的選擇不會(huì)對(duì)本研究結(jié)果造成顯著影響。測(cè)量中發(fā)現(xiàn)某些患者第一磨牙近中頰根處的骨質(zhì)很薄，僅一薄層骨皮質(zhì)，40例樣本中占有2例（5%），而植入?yún)^(qū)骨質(zhì)厚度需容納微種植釘?shù)拈L(zhǎng)度、直徑，同時(shí)考慮加力過程中微種植釘可能產(chǎn)生的位移，過薄的骨量不具備支持微種植釘穩(wěn)固的條件，極易造成植入失敗，因而當(dāng)患者的第一磨牙近中頰根處骨質(zhì)條件較差時(shí)，斷然不能選擇在此區(qū)植入微種植釘。

4.結(jié)論

骨性II類與個(gè)別正常頜成年患者上頜第二磨牙近中頰根上方骨質(zhì)厚度均厚于第一磨牙近中頰根上方，因而就骨質(zhì)厚度而言，第二磨牙近中頰根上方更適宜微種植釘?shù)闹踩?。骨性II類和個(gè)別正常頜成年患者具有相似的顴牙槽嵴區(qū)骨質(zhì)厚度及微種植釘植入高度。適當(dāng)增大植入角度，可獲得更大植入深度，60°～70°是一個(gè)較為適宜的植入角度。顴牙槽嵴區(qū)是一個(gè)變異較大的骨性解剖結(jié)構(gòu)，患者之間具有較大個(gè)體差異，某些骨質(zhì)條件較差的患者不適宜在此區(qū)種植，因此術(shù)前需對(duì)患者的CBCT圖像進(jìn)行全面的評(píng)估，以確保微種植釘?shù)陌踩踩搿?/p>