異體瞼板結(jié)膜在眼瞼腫瘤切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

馬朝霞　劉德成

[摘要]目的：探討眼瞼惡性腫瘤術(shù)后應(yīng)用異體瞼板結(jié)膜I期修復(fù)瞼板缺損的臨床效果。方法：32例（32眼）眼瞼腫瘤的患者，行腫瘤切除術(shù)后，采用純甘油保存的異體瞼板結(jié)膜，對眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)后的患者行I期瞼板結(jié)膜缺損修復(fù)手術(shù)。術(shù)后觀察眼瞼位置的變化及植入材料是否發(fā)生排異反應(yīng)、溶解等現(xiàn)象。結(jié)果：經(jīng)過6～12個月隨診觀察，32例術(shù)后一周異體結(jié)膜面可見少許新生血管，1個月后新生血管增多，色澤紅潤；3個月后血管及色澤與自體組織相似。1例下瞼缺損輕度退縮，其他眼瞼外觀及功能均正常。結(jié)論：異體瞼板結(jié)膜重建眼瞼腫瘤切除術(shù)后缺損安全而可靠，是一種修復(fù)眼瞼缺損的理想材料。

[關(guān)鍵詞]異體瞼板結(jié)膜；瞼板缺損；眼瞼腫瘤；修復(fù)

[中圖分類號]R777.1 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）06-0073-02

眼瞼惡性腫瘤，臨床上常見于老年人，主要包括基底細胞癌、鱗狀細胞癌、皮脂腺癌和惡性黑色素瘤。手術(shù)切除是治療惡性腫瘤的較好方法，完全切除病變組織后，要保留眼瞼功能，必須行眼瞼重建術(shù)。臨床上有多重材料用于眼瞼重建，我們于2011年6月-2015年6月對32例（32只眼）眼瞼腫瘤切除后患者采用保存異體瞼板結(jié)膜行I期瞼板缺損修復(fù)術(shù)，術(shù)后觀察瞼板結(jié)膜、供血、成活及眼瞼外觀取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料和方法

1.1一般材料：32例（32只眼）眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)后，造成眼瞼全層缺損的32例（32只眼），其中男18例、女14例，上瞼14例、下瞼18例，瞼板腺癌6例、基底細胞癌26例，均經(jīng)病理診斷確診，并確診未向周圍組織轉(zhuǎn)移。

1.2異體瞼板結(jié)膜的制備：異體瞼板均取自因意外傷亡6h內(nèi)的新鮮尸體眼瞼，眼瞼取回后，在無菌條件下，剪除周圍多余組織，保留瞼板、結(jié)膜及睫毛，生理鹽水充分沖洗后置于純甘油瓶內(nèi)，密封置于冰箱內(nèi)冷凍保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3手術(shù)方法：麻醉前用美容筆畫標示線，用0.75%羅哌卡因與生理鹽水等量混合（含1：10 000腎上腺素）在穹窿部結(jié)膜及眼瞼皮下作局部浸潤麻醉，距眼瞼腫物外4mm或5mm處完整切除腫瘤，送快速冰凍切片病理檢查，確定切緣和基底為正常組織后開始異體瞼板結(jié)膜移植，將異體瞼板自甘油中取出，用生理鹽水沖洗后，置于50ml慶大霉素鹽水溶液中復(fù)溫，待變軟后將異體瞼板結(jié)膜修剪成所需大小及形狀（較創(chuàng)面略大2～3mm）與原瞼板殘端或內(nèi)外眥韌帶縫合。上瞼手術(shù)需將提上瞼肌固定于異體瞼板上緣，4例保留睫毛囊，瞼結(jié)膜與異體瞼結(jié)膜間斷縫合，瞼緣錯位縫合，皮膚缺損的修復(fù)用轉(zhuǎn)移或滑行肌皮瓣，減少皮膚表面張力避免術(shù)后眼瞼外翻，術(shù)后加壓包扎，48h后換藥，口服抗生素，局部應(yīng)用抗生素滴眼液，術(shù)眼包扎1周后開放點眼（全部縫線采用可吸收縫線，不拆線）。

2.結(jié)果

32例（32只眼）眼瞼腫瘤切除術(shù)后行異體瞼板結(jié)膜再造，隨診6～12個月、平均8.6個月，傷口愈合良好。術(shù)后1周異體結(jié)膜面可見少量新生血管生長，1個月后可見增多的新生血管，色澤紅潤；3個月后血管及色澤與自體組織相似。下瞼輕度外翻1例，眼瞼功能及外觀均正常；4例保留毛囊未見新生睫毛；6例基底細胞癌患者術(shù)后一個月行放射治療，未影響外觀及功能。

3.討論

眼瞼呈簾狀結(jié)構(gòu)，分為上瞼、下瞼兩部分，上瞼較下瞼寬大。眼瞼能遮蓋眼眶凹口，覆蓋眼球前部，其主要功能是保護眼球。眼瞼皮膚薄而富有彈性，以適應(yīng)眼瞼運動的需要。眼瞼反射性的閉合動作，可以使眼球避免強光刺激和異物侵害。眼瞼經(jīng)常性瞬目運動，可及時去除眼球表面的塵?；蛭⑸?，將淚液均勻地散布于角膜表面，形成淚膜，防止角膜干燥。因此，眼瞼的缺損，不僅影響患者外觀，更導(dǎo)致淚液蒸發(fā)、淚膜穩(wěn)定性破壞、暴露性角膜炎等嚴重影響視功能的并發(fā)癥。眼瞼的瞼板結(jié)構(gòu)是獨特和唯一的，沒有任何組織能夠完全替代，因此，眼瞼缺損的修復(fù)尤其是較大范圍的眼瞼缺損的修復(fù)是一個臨床難題。根據(jù)范圍分類，對于眼瞼全層缺損，可分為輕、中、重度：①輕度：缺損橫徑≤1/4，瞼緣全長，通?？芍苯涌p合；②中度：1/4瞼緣全長<缺損橫徑≤1/2瞼緣全長，此類缺損可利用周圍組織瓣滑行時轉(zhuǎn)移修復(fù)；③重度：缺損橫徑>1/2瞼緣全長，甚至眼瞼全部缺損，這種缺損難度大，通常需遠處復(fù)合組織瓣轉(zhuǎn)移式游離組織移植來修復(fù)和重建眼瞼。瞼板是眼瞼的支架組織，它和內(nèi)外眥韌帶在維持眼瞼的穩(wěn)定方面起著決定性作用，因此眼瞼的重瞼中瞼板的重建起著至關(guān)重要的作用。

眼部腫瘤以眼瞼部腫瘤收病率最高。眼瞼惡性腫瘤切除術(shù)后重建眼瞼及理想的瞼板替代物應(yīng)能達到如下幾點：①保持眼瞼正常的活動功能；②盡量恢復(fù)眼瞼的原有外觀；③減少并發(fā)癥的發(fā)生。

過去通常選用的瞼板替代物多選用異體鞏膜、耳廓軟骨、硬腭黏膜、異體瞼板及合成材料聚四氟乙烯、Medpor等。自體組織開辟了新的術(shù)野，增加了患者的痛苦及組織缺損和創(chuàng)傷。合成材料質(zhì)硬、彈性差，影響瞼板運動，難以達到生理性解剖復(fù)位。異體組織易出現(xiàn)排斥反應(yīng)。我們采用同種異體瞼板結(jié)膜聯(lián)合移植手術(shù)I期修復(fù)眼瞼全層缺損。一次切除完整腫瘤組織，在快速冰凍監(jiān)控下，避免反復(fù)切取瞼板而人為的造成腫瘤細胞的擴散脫落，減少復(fù)發(fā)的可能。①移植的異體瞼板應(yīng)大于缺損瞼板，以對抗術(shù)后植片收縮，瞼緣切開錯位縫合，避免出現(xiàn)瞼緣切跡，修復(fù)上瞼時提上瞼肌直接縫合于瞼板上緣即可，囑患者睜眼觀察上瞼高度及弧度，避免眼瞼閉合不全及上瞼下垂；②選用眼周SMAS皮瓣不僅能保證皮瓣的血供，且眼周皮瓣鄰近眼瞼，手術(shù)容易，皮膚色澤、厚度與眼瞼皮膚相近；③SMAS皮瓣蒂部寬度與皮瓣長度之比1：5～6，不能超過此限，否則皮瓣尖端可缺血壞死，另外，皮瓣旋轉(zhuǎn)后蒂部近側(cè)可出現(xiàn)組織隆起，有的日后可自行消失，明顯者2期修復(fù)，否則影響皮瓣尖端血供：④羅哌卡因局部麻醉作用時間是同濃度利多卡因或布比卡因2～3倍，止痛時間長，對結(jié)膜毒性小，且毒副作用反應(yīng)較小，對感覺神經(jīng)阻滯作用較好，幾無阻滯運動神經(jīng)的作用，所以，便于術(shù)中更好觀察眼瞼緣與下角鞏緣之間位置，使其達到理想的矯正，術(shù)中讓患者作上下瞼閉合運動來確保眼瞼功能性解剖復(fù)位，提供了有利的麻醉條件；⑤術(shù)后加壓包扎松緊要適度，以植片緊貼為原則，避免影響新生血管的生長；⑥術(shù)前要根據(jù)缺損的位置及大小來設(shè)計皮瓣，同時考慮局部皮瓣切口線瘢痕，盡量隱匿于皮紋中，同時注意瞼緣的生理彎曲，以免損傷角膜組織，也要注意修整后的厚度等。術(shù)后觀察新生血管在1周后逐漸生長，1月后眼瞼板結(jié)膜成活，功能及外觀均能達到滿意效果，睫毛未能生長，可能是毛囊在保存過程中遭受破壞的緣故。

因此，異體瞼板結(jié)膜聯(lián)合移植是一種獲取方便，保存簡單，手術(shù)易操作，正常組織損傷小較理想的修復(fù)眼瞼全層缺損的手術(shù)方法，更為基層工作開展創(chuàng)造了便利。