下瞼結(jié)膜外眥人路在眶下緣和眶底骨折治療中的應(yīng)用

明華偉　何蕓　夏德林　吳雙江　舒?zhèn)ァ「噬h(yuǎn)

[摘要]目的：探討下瞼結(jié)膜外眥入路在眶下緣和眶底骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：對(duì)24例眶下緣和眶底骨折采用下瞼結(jié)膜外眥入路，將眶下緣骨折斷端解剖復(fù)位后，用小鈦板行眶下緣堅(jiān)固內(nèi)固定。合并眶底骨折者回納疝出的眶內(nèi)容物后鈦網(wǎng)重建眶底，必要時(shí)植入充填材料矯正內(nèi)陷的眼球。結(jié)果：24例患者術(shù)后傷口均I期愈合。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，除1例患者術(shù)后眼球內(nèi)陷改善不明顯外，所有患者無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、眶下區(qū)麻木。該組所有患者均未出現(xiàn)下瞼外翻、下瞼退縮，下瞼外形良好，皮膚無(wú)明顯瘢痕遺留。結(jié)論：與常用的瞼緣下皮膚入路比較，下瞼結(jié)膜外眥入路具有能充分暴露眶下緣、眶底骨折斷端，防止下瞼外翻、下瞼退縮，術(shù)后瘢痕不明顯等優(yōu)點(diǎn)，是治療眶下緣和眶底骨折較理想的手術(shù)入路。

[關(guān)鍵詞]結(jié)膜切口；外眥；眶下緣骨折；眶底骨折

[中圖分類號(hào)]R777.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）06-0051-04

外傷累及眼眶骨折在頜面外傷患者中非常多見，眶下緣和眶底骨折可導(dǎo)致眶下區(qū)麻木、復(fù)視、眼球內(nèi)陷、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。顯露眶下緣和眶底有多種手術(shù)入路，目前采用較多的是瞼緣下切口皮膚入路，但仍然無(wú)法避免眶下緣皮膚瘢痕和下瞼外翻、下瞼退縮等并發(fā)癥。自1924年Bourquet首先采用下穹窿結(jié)膜切口應(yīng)用于眼瞼整形術(shù)以來(lái)，1971年由Tenzel和Miller開始采用下瞼結(jié)膜切口入路來(lái)暴露眶下緣和眶底，雖然該入路可以快速到達(dá)眶下緣和眶底，皮膚無(wú)瘢痕遺留，瞼外翻發(fā)生率較低，但存在顯露不充分，骨折固定困難等缺點(diǎn)。2011年3月2015年3月，筆者應(yīng)用下瞼結(jié)膜外眥入路治療眶下緣和眶底骨折24例，取得良好效果。

1.資料和方法

1.1臨床資料：2011年3月-2015年3月采用下瞼結(jié)膜外眥入路治療眶下緣和眶底骨折24例。其中男性16例，女性8例；年齡最大60歲，最小18歲，平均40.2歲。單純眶下緣骨折8例，單純眶底爆裂性骨折6例，眶底爆裂性骨折合并眶下緣骨折10例。24例中合并眶一顴復(fù)合體骨折13例，合并鼻眶篩骨折5例，合并上頜骨骨折6例。致傷原因：車禍傷17例，斗毆傷4例，運(yùn)動(dòng)損傷1例，摔傷2例。所有患者術(shù)前均行頜面部、頭顱CT（冠狀位、矢狀位、橫軸位）及三維重建以明確骨折部位及眶內(nèi)容物移位情況。術(shù)前常規(guī)檢查眼球突度、視力、眼球運(yùn)動(dòng)、眶下區(qū)感覺及外眥皮膚瘢痕并詳細(xì)記錄。術(shù)后隨訪測(cè)量眼球突度、視力等情況并觀察外眥皮膚瘢痕狀況及有無(wú)下瞼外翻。術(shù)前、術(shù)后照相對(duì)比，評(píng)估手術(shù)入路效果。

1.2手術(shù)方法：本組所有患者均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前將金霉素眼膏擠入雙眼結(jié)膜囊內(nèi)，健側(cè)3M輸液薄膜黏貼上下眼瞼保護(hù)角膜。所有患者均采用下瞼結(jié)膜外眥入路顯露眶下緣及眶底。合并上頜骨骨折、眶一顴復(fù)合體骨折或鼻眶篩骨折患者附加相應(yīng)口內(nèi)上頜前庭溝切口或冠狀切口。

1.2.1切口顯露：手術(shù)開始前行牽拉試驗(yàn)，下瞼結(jié)膜下及外眥皮下注射血管收縮劑（含1：100 000的腎上腺素生理鹽水）。使用3-0絲線在下瞼緣下4～5mm處由瞼結(jié)膜穿過瞼板至皮膚貫穿縫合2～3針牽引線，翻開下瞼放置角膜保護(hù)罩。將眼科剪的一個(gè)尖插入外眥處的瞼裂內(nèi)，向外側(cè)至眶外緣表面（5～7mm）水平剪開外眥角，牽拉牽引線，翻轉(zhuǎn)下瞼，垂直剪斷外眥韌帶下支。在瞼板下緣下方1～2mm處從外眥至淚點(diǎn)稍外側(cè)切開結(jié)膜及下瞼縮?。也€筋膜）。適當(dāng)游離結(jié)膜前庭區(qū)的結(jié)膜切緣，將下方的球結(jié)膜創(chuàng)口與上瞼緣縫合在一起，以保護(hù)角膜及固定角膜保護(hù)罩。在眶隔前平面和眼輪匝肌深面之間用組織剪或電刀銳性分離至眶下緣水平。瞼板拉鉤牽開下瞼，腦壓板抵于眶下緣阻擋眶內(nèi)容物。在眶下緣下2～3mm處用電刀切開骨膜，使用骨膜剝離子剝離和暴露眶下緣、眶底骨折斷端。

1.2.2骨折復(fù)位、固定及眶底重建：松解骨折斷端，復(fù)位眶下緣骨折。如果存在眶底骨折，則將疝入竇腔內(nèi)的眼球周圍軟組織回納。塑形鈦板貼合后鈦釘固定，重建眶下緣?？舻坠钦凼褂妙A(yù)成型鈦網(wǎng)、重建眶底，眶內(nèi)植入Medphor矯正內(nèi)陷眼球。面部其它部位骨折予以復(fù)位固定。

1.2.3切口處理：所有骨折完全復(fù)位并固定后揭去健側(cè)眼瞼黏貼的薄膜并消毒，再次檢查雙眼瞳孔是否處于同一水平線上及眼球突度是否對(duì)稱。沖洗術(shù)區(qū)、徹底止血。剪斷牽拉縫線，將骨膜對(duì)位縫合。復(fù)位眼輪匝肌，在關(guān)閉結(jié)膜切口前先在外眥韌帶離斷處縫一針但不打結(jié)。結(jié)膜切口用6-0可吸收線連續(xù)縫合，此切口只單純縫合瞼結(jié)膜而不縫合下瞼縮肌（囊瞼筋膜），將外眥韌帶縫合處打結(jié)，注意松緊適度，能將外眥韌帶對(duì)位即可，最后縫合外眥皮膚切口。術(shù)后局部加壓包扎3d，常規(guī)予以抗感染及對(duì)癥治療。

1.2.4術(shù)后隨訪評(píng)價(jià)：術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，復(fù)查眼眶cT（冠狀位、矢狀位、橫軸位）及三維重建了解骨折復(fù)位狀況及填置物有無(wú)移位，檢查張口度、咬合關(guān)系、眼球運(yùn)動(dòng)狀況、眼球內(nèi)陷程度、復(fù)視、眶下區(qū)感覺及下瞼外形和外眥皮膚瘢痕并照相、記錄。

2.典型病例

某男，45歲，因“車禍傷致頜面外傷伴面部骨折9d”入院。左面部塌陷畸形，左眼瞼結(jié)膜充血，左眶下區(qū)壓痛、觸及明顯“臺(tái)階感”，患者無(wú)眶下區(qū)麻木不適，頜面部三維CT提示：左眶外側(cè)、眶下緣、顴弓、顴牙槽嵴骨折。左眶下緣骨折行下瞼結(jié)膜外眥入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中視野暴露良好，術(shù)后骨折斷端復(fù)位固定可靠，無(wú)下瞼外翻，外形、功能較為滿意（圖1～8，己征得患者知情同意）。

3.結(jié)果

24例患者手術(shù)創(chuàng)口均I期愈合，術(shù)后3d內(nèi)眶周腫脹較重，經(jīng)予以20%甘露醇處理，術(shù)后7d左右腫脹基本消退。術(shù)后眼眶形態(tài)良好，無(wú)眶內(nèi)容物嵌頓，未出現(xiàn)眶內(nèi)植入物感染及移位情況，面部外形恢復(fù)滿意，張口度正常，咬合關(guān)系恢復(fù)良好，眶下區(qū)麻木及復(fù)視癥狀消失。所有患者未出現(xiàn)下瞼松弛或下瞼外翻、內(nèi)翻倒睫，眶周皮膚瘢痕遺留不明顯，效果滿意。少數(shù)患者術(shù)后眼內(nèi)異物感明顯，經(jīng)予以眼部對(duì)癥用藥并于術(shù)后1周拆除結(jié)膜縫線后癥狀緩解。后期筆者改進(jìn)縫合方法，采用6-0尼龍線行結(jié)膜切口連續(xù)縫合，將兩側(cè)線頭從內(nèi)、外眥處延伸固定于面部，術(shù)后1周拆線，患者眼內(nèi)異物感明顯減輕。

4.討論

眶緣和眶底骨折后所致眼眶軸線以后的骨性眶腔容積擴(kuò)大從而產(chǎn)生眼球內(nèi)陷，而眼軸線以前的眶腔容積擴(kuò)大不會(huì)產(chǎn)生眼球內(nèi)陷。累及眶底及眶緣的骨折，若未能及時(shí)復(fù)位，常由眼球內(nèi)陷導(dǎo)致雙側(cè)瞳孔水平位置改變而引起復(fù)視。眶底骨折致眶內(nèi)容物疝入上頜竇或至眼外肌嵌頓，大多數(shù)出現(xiàn)垂直向復(fù)視。若眶下緣及眶底骨折累及眶下溝或眶下孔時(shí)，可導(dǎo)致走行于其內(nèi)的眶下神經(jīng)受擠壓、嵌頓，繼而出現(xiàn)患側(cè)眶下區(qū)麻木不適。一般認(rèn)為，若無(wú)其他重要臟器損傷，應(yīng)于受傷后即刻、面部組織腫脹以前手術(shù)或者腫脹消退后立即手術(shù)。

適宜的手術(shù)入路是頜面部骨折獲得解剖復(fù)位的前提。理想的頜面部骨折手術(shù)入路應(yīng)具備下列條件：①骨折段顯露充分，便于手術(shù)操作；②頜面部正常結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷盡可能??；③美容效果佳，繼發(fā)面部瘢痕畸形輕。多年來(lái)用于眶下緣和眶底骨折的手術(shù)入路包括眶下緣切口、瞼緣下切口和下瞼結(jié)膜切口入路。

眶下緣切口入路雖簡(jiǎn)單、直接，但其術(shù)后面部瘢痕明顯，不符合美容外科原則，患者不易接受，目前己較少使用。瞼緣下切口雖較眶下緣切口隱蔽，手術(shù)簡(jiǎn)便易行，術(shù)野暴露較好，同時(shí)也節(jié)省手術(shù)時(shí)間但常出現(xiàn)瞼外翻、下瞼退縮、下瞼皮膚瘢痕等并發(fā)癥，且一旦出現(xiàn)該類并發(fā)癥術(shù)后矯正困難，效果欠佳。為了盡可能暴露骨折斷端，對(duì)其進(jìn)行精確復(fù)位和固定，術(shù)中常常對(duì)下瞼皮膚過度牽拉，導(dǎo)致下瞼切口周圍皮膚損傷，術(shù)后瘢痕明顯。Zingg等對(duì)下瞼結(jié)膜切口與瞼緣下切口入路進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)患者瞼外翻等并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于瞼緣下切口入路。

Tessier利用下瞼結(jié)膜切口入路來(lái)治療由創(chuàng)傷或先天畸形導(dǎo)致的眶底和上頜骨問題。結(jié)膜切口分眶隔前和眶隔后入路兩種類型，不同之處在于眶隔和手術(shù)解剖途徑之間的關(guān)系。眶隔后入路在眶底骨折的治療中對(duì)骨折段暴露欠佳，在眼脂肪內(nèi)分離的創(chuàng)傷以及產(chǎn)生的纖維隔瘢痕會(huì)影響眼球運(yùn)動(dòng)，甚至再次出現(xiàn)眼球內(nèi)陷?；谏鲜鲈颍琖aterhouse和Baumann等先后在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)的過程中采用眶隔前入路向下分離至眶下緣，該入路對(duì)脂肪和眼外肌的影響較小，解剖層次清楚，術(shù)后較少發(fā)生瞼外翻、鞏膜暴露或瞼內(nèi)翻等并發(fā)癥。但是單純結(jié)膜切口對(duì)于小范圍眶底骨折暴露較好，而在較大范圍的眶底骨折尤其是合并眶下緣骨折移位明顯的復(fù)位固定術(shù)中，術(shù)野暴露有一定限制。Converse等于1973年首次提出結(jié)膜切口聯(lián)合外眥切開以增加術(shù)野。結(jié)膜切口如附加外眥切開，離斷外眥韌帶下支，則可充分暴露眶下緣及眶底，并可顯露部分顴骨體部。然而Lorenz等不主張行外眥切開，這樣會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，易損傷眼球，出現(xiàn)下瞼裂傷，如果外眥韌帶下支復(fù)位不好時(shí)易導(dǎo)致外眥畸形。但根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，結(jié)膜切口聯(lián)合外眥切開有利于術(shù)野暴露，并可顯露部分顴骨體部，只要手術(shù)切開和牽拉暴露時(shí)注意周圍重要解剖結(jié)構(gòu)保護(hù)，術(shù)后外眥韌帶下支仔細(xì)對(duì)位，其并發(fā)癥是可以避免的。該切口僅在外眥皮膚做一小切口，余切口位于結(jié)膜內(nèi)，術(shù)后眼瞼無(wú)瘢痕遺留，且不會(huì)在面部皮膚造成明顯瘢痕，外眥部皮膚瘢痕似眼角皺紋（魚尾紋）。眼眶骨折術(shù)后存在經(jīng)鼻竇引流和經(jīng)手術(shù)切口引流兩種途徑，與皮膚入路（眶下緣、瞼緣下切口）相比，經(jīng)結(jié)膜入路可以提供更好的眶內(nèi)出血引流途徑，一旦發(fā)生眶內(nèi)出血，該切口能有效降低眶內(nèi)壓。Bahr等對(duì)眶下緣切口、瞼緣下切口、瞼板下皮膚切口以及下瞼結(jié)膜切口進(jìn)行比較后認(rèn)為下瞼結(jié)膜切口術(shù)后眼瞼水腫及下瞼外翻的發(fā)生率較低。該組所有患者均未出現(xiàn)下瞼外翻、下瞼退縮，下瞼外形良好，皮膚無(wú)明顯瘢痕遺留，且術(shù)后局部水腫經(jīng)對(duì)癥處理后完全消退。

下瞼結(jié)膜切口眶隔前入路聯(lián)合外眥切開術(shù)具有切口短、解剖層次清楚；可以快速到達(dá)眶下緣和眶下壁；手術(shù)野暴露好、損傷?。谎鄄€無(wú)瘢痕遺留，外眥皮膚瘢痕隱蔽似眼角皺紋，患者易接受；內(nèi)翻倒睫、瞼退縮、瞼外翻的發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，是一種治療眶下緣和眶底骨折比較理想的手術(shù)入路。但是該入路的應(yīng)用也有其適應(yīng)證：①顴、上頜骨骨折波及眶下緣和（或）眶底需行眶底重建或眶下緣切開復(fù)位內(nèi)固定的患者；②該骨折段為閉合性骨折且骨折部位無(wú)明顯瘢痕者；③瘢痕體質(zhì)者；④術(shù)前無(wú)相關(guān)眼部疾患；⑤對(duì)外觀要求較高，尤其是年輕女性無(wú)明顯下眼袋患者。

該切口入路術(shù)中應(yīng)隨時(shí)注意保護(hù)角膜，防止術(shù)后出現(xiàn)角膜炎及淚道損傷，同時(shí)避免眼球受壓引起眼心反射。在分離、暴露骨折斷端過程中動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免對(duì)切口周圍過度牽拉損傷切口周圍組織。在切開下瞼結(jié)膜后向眶下緣分離的過程中應(yīng)始終于眶隔與眼輪匝肌之間的潛在間隙內(nèi)分離，避免打開眶隔至術(shù)中眶脂體膨出影響術(shù)野及操作。下瞼結(jié)膜切口的另一個(gè)重要問題即是結(jié)膜切口的水平位置，該切口位于結(jié)膜內(nèi)瞼板下緣下1～2mm。若切口水平位置過高，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后瞼板垂直高度降低及組織纖維化，可能形成瞼內(nèi)翻；若切口水平位置過低即過于靠近鞏膜，在組織分離過程中有可能損傷下斜肌致術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)障礙，此外，由于結(jié)膜、眶脂肪和下瞼縮肌（囊瞼筋膜）的粘連會(huì)使下瞼的垂直距離變短，也會(huì)導(dǎo)致下瞼內(nèi)翻。