瘢痕疙瘩的診療指南建議

[摘要]該文在國內(nèi)首次提出了瘢痕疙瘩的診療指南建議，內(nèi)容包括：瘢痕疙瘩的診斷標準，瘢痕疙瘩的鑒別診斷，根據(jù)瘢痕疙瘩的臨床分類選擇瘢痕疙瘩治療方法，明確瘢痕疙瘩治療的主要方法和輔助方法，選擇早期手術為主的綜合治療方案治療瘢痕疙瘩，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念接受瘢痕的放射治療，不能泛用“瘢痕體質(zhì)”的概念，細致溝通、醫(yī)患配合、定期復診、動態(tài)綜合療法治療瘢痕疙瘩等，對規(guī)范我國瘢痕疙瘩診療、保障瘢痕疙瘩患者得到正確的治療具有重要意義。

[中圖分類號]R619.6 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）06-0038-03

瘢痕疙瘩是繼發(fā)于皮膚損傷后，以膠原過度沉積、超出最初損傷邊緣呈浸潤性生長、具有持續(xù)性強大增生力為特點的真皮纖維化疾病，一般較少自行消退，多數(shù)將伴隨著患者的一生，越長越大，并可能出現(xiàn)破潰感染、嚴重的癢痛不適，造成患者終生的痛苦。因此，臨床上十分重視對瘢痕疙瘩的診療。由于不同學者對瘢痕疙瘩的認識不同，臨床上存在著對瘢痕疙瘩診療的混亂，使一些瘢痕疙瘩患者得不到較好的診療而失去治療良機。提出我國關于瘢痕疙瘩的診療指南建議，是規(guī)范我國瘢痕疙瘩診療、保障瘢痕疙瘩患者正確治療的重要措施，現(xiàn)將我的認識介紹如下，供大家參考。

1.瘢痕疙瘩的診斷

目前瘢痕疙瘩的診斷標準主要是臨床標準，一般應當符合以下條件：①腫塊隆起于皮膚表面，堅硬，表面光滑發(fā)亮，界限欠規(guī)則，1年內(nèi)無退縮征象；②病變超過原始損傷邊緣，向周圍正常組織發(fā)生浸潤，呈蟹足狀生長；③具有持續(xù)性生長、發(fā)紅、疼癢等臨床癥狀，無自愈傾向，不能自行消退；④單純手術切除后極易復發(fā)，且復發(fā)范圍可超過原瘢痕范圍；⑤病理學檢查證實瘢痕疙瘩組織內(nèi)有膠原及基質(zhì)成分的大量沉積，成纖維細胞很多，并有分裂相。

2.瘢痕疙瘩的鑒別診斷

臨床上，瘢痕疙瘩需要與增生性瘢痕、慢性肉芽腫、皮膚隆突性纖維細胞肉瘤等進行鑒別，最常見的是與增生性瘢痕進行鑒別。

目前，許多外科醫(yī)生都不能準確地應用增生性瘢痕和瘢痕疙瘩這兩個概念，其實二者臨床特點有顯著的不同：增生性瘢痕可發(fā)生于任何年齡及皮膚損害的任何部位，有明顯損傷、燒傷史，瘢痕早期呈增生狀態(tài)，充血水腫，色澤鮮紅或暗紅，稍高起皮面，邊界不超越損傷范圍，癢痛難忍，常有抓痕，6～12個月后有自然消退趨勢，持續(xù)加壓治療數(shù)月效果好，單純手術切除很少復發(fā)；而瘢痕疙瘩多見于3歲以上青少年，有輕微或明顯損傷或無可察覺的損傷史，以前胸、肩背、上臂、下頜、耳、恥骨區(qū)及關節(jié)等部位好發(fā)，病變呈暗紫色質(zhì)硬腫塊，高出皮面，邊緣向正常皮膚侵襲性持續(xù)生長，超出損傷范圍，一般無自然消退趨勢，但部分病變中心可變平退化，發(fā)紅、痛癢持久，患者心理負擔重，加壓治療多無效，單純手術后易于復發(fā)，范圍較原病變范圍更大。需強調(diào)的是這兩種病變的鑒別主要是依靠臨床表現(xiàn)，早期在臨床特征上難以區(qū)別，可通過詳細詢問病史，包括致病原因、演變過程、局部刺激因素、對各種治療的反應，做出排除或肯定瘢痕疙瘩的診斷。

3.根據(jù)瘢痕疙瘩的臨床分類選擇瘢痕疙瘩治療方法

2007年蔡景龍根據(jù)對瘢痕疙瘩的研究，提出了瘢痕疙瘩的臨床分類方法，以指導瘢痕疙瘩的治療方法的選擇。要點是：根據(jù)瘢痕疙瘩發(fā)生的部位、數(shù)量，將瘢痕疙瘩患者分為單部位單發(fā)（一個部位發(fā)生一處瘢痕疙瘩病變）、多部位單發(fā)（二個或二個以上部位發(fā)生一處瘢痕疙瘩病變）、單部位多發(fā)（一個部位發(fā)生二處或二處以上瘢痕疙瘩病變）及多部位多發(fā)（二個或二個以上部位發(fā)生二處或二處以上瘢痕疙瘩病變）四大類。根據(jù)瘢痕疙瘩病變的面積和厚度，將瘢痕疙瘩單發(fā)病變分為四個亞類：小面積薄型：指厚度<5mm、可以直接切除縫合或適合冷凍、激光、放射及瘢痕內(nèi)藥物注射治療；小面積厚型：指厚度>5mm、主要適合于手術+放射或瘢痕內(nèi)藥物注射為主的綜合治療；大面積薄型：指厚度<5mm，不能直接切除縫合，需要分次切除病變或病變切除后采用皮瓣、皮膚軟組織擴張術或植皮術+放射治療修復創(chuàng)面、預防復發(fā)，或適合于單純應用激光、放射及/和瘢痕內(nèi)藥物注射治療；大面積厚型：指厚度>5mm，需要分次切除病變或病變切除后采用皮瓣轉(zhuǎn)移、皮膚軟組織擴張術或植皮術修復+放射或瘢痕內(nèi)藥物注射為主的綜合治療，不適合于冷凍、激光或放射治療。根據(jù)瘢痕疙瘩病變數(shù)量，將瘢痕疙瘩多發(fā)病變分為兩個亞類：孤立多發(fā)：包括多部位單發(fā)、單部位多發(fā)及多部位多發(fā)的孤立性病變，適合參照單發(fā)病變分次治療，逐步消除病變；彌散多發(fā)：包括單部位多發(fā)及多部位多發(fā)大小不等或融合成片的彌散性病變，適合采用全身治療方法或參照單發(fā)病變分次治療，逐步消除病變。

4.明確瘢痕疙瘩治療的主要方法和輔助方法

瘢痕疙瘩的治療方法較多，分為手術方法和非手術方法。在眾多的治療方法中如何選擇瘢痕疙瘩的治療方法？我認為應當從兩個方面考慮，一是根據(jù)各種治療方法的適應證和禁忌證、操作風險、療效和并發(fā)癥方面考慮選擇，一是從瘢痕疙瘩具體的病情考慮。對于前者，應當區(qū)分出瘢痕疙瘩治療的主要方法和輔助方法，對于后者，應當根據(jù)瘢痕疙瘩的臨床分類選擇瘢痕疙瘩治療方法。

目前，瘢痕疙瘩的治療以手術切除病變、瘢痕內(nèi)藥物注射和放射治療為主要方法，通常采用是以手術切除病變?yōu)橹鞯木C合治療，效果較好。如術前放射治療手術切除切口邊緣注射糖皮質(zhì)激素壓力療法、手術切除預防性放療外用藥物口服藥物等方法。手術方法應根據(jù)病變大小和周圍組織情況選用瘢痕疙瘩切除縫合術，瘢痕疙瘩切除局部皮瓣、擴張皮瓣或游離皮瓣轉(zhuǎn)移術或瘢痕疙瘩切除游離植皮術。單純采用瘢痕內(nèi)注射長效腎上腺質(zhì)激素為主的藥物及放射治療主要用于小面積、較薄的瘢痕疙瘩治療。放射治療多用于手術后瘢痕疙瘩復發(fā)的預防，現(xiàn)在也可以用于較薄的瘢痕疙瘩的治療。藥物口服、硅凝膠外用、激光治療、加壓療法等，通常作為瘢痕疙瘩手術、放射治療及瘢痕內(nèi)藥物注射治療的輔助措施。

預防瘢痕疙瘩復發(fā)，早期治療瘢痕疙瘩復發(fā)，是瘢痕疙瘩治療中必須重視的問題，因為無論采用何種方法，瘢痕疙瘩都可能復發(fā)，有時甚至比原來的大，尤其是單純手術后復發(fā)率很高，如沒有特殊處理措施，應避免行單純手術治療，只有準備了預防瘢痕復發(fā)的措施，如術后即時或早期放射治療、應用5氟尿嘧啶或絲裂霉素c等化學藥物浸泡沖洗切口等，才考慮手術治療。為此，應當做好與瘢痕疙瘩患者的溝通交流、加強隨訪，實行瘢痕疙瘩防治的動態(tài)綜合治療，方能獲得較好效果。

5.轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，選擇早期手術為主的綜合治療方案治療瘢痕疙瘩

過去很長一段時間內(nèi)，因瘢痕疙瘩手術后復發(fā)率較高（文獻報道為50%～100%），且復發(fā)后較原來病變范圍更大，生長更快，醫(yī)學界不主張對瘢痕疙瘩進行手術治療。這一認識似乎成了“鐵”的規(guī)律，很多醫(yī)師不敢建議瘢痕疙瘩患者或給患者做手術，甚至定義瘢痕疙瘩患者是瘢痕體質(zhì)；許多患者也不了解該病的特點，畏懼手術。結果造成了許多瘢痕疙瘩患者失去了早期手術治療機會，造成了后期治療更加困難的局面。

現(xiàn)在的認識是瘢痕疙瘩應當盡早給予手術治療。因為：①從瘢痕疙瘩的臨床特點看，瘢痕疙瘩呈持續(xù)性、浸潤性生長，病程長，沒有自行消退現(xiàn)象，越長越大，這個特點決定了瘢痕疙瘩應早期治療；②從瘢痕疙瘩臨床治療現(xiàn)狀來看，以手術為主的綜合治療方案治療瘢痕疙瘩，效果是確切的，只有手術治療能最大限度地縮小瘢痕面積，最大程度的滿足患者的治療需求；③大量的事實證明，瘢痕疙瘩如不早期以手術為主的綜合方法進行治療，將失去最好的治療時機，痛苦將伴隨一生。

6.轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，接受瘢痕的放射治療

放射治療疾病是通過放射源釋放的x射線、Y射線和B射線產(chǎn)生的電離輻射生物效應來發(fā)揮作用的。常用的放射源包括：放射性同位素放出的a、B、Y線；x線治療機和各類加速器產(chǎn)生不同能量的x線；各類加速器產(chǎn)生的電子束、質(zhì)子束、中子束以及其他重粒子束等。各類射線的作用特點不同，目前放射療法治療瘢痕，主要是用軟x射線或直線加速器產(chǎn)生的電子線（B射線）。

主要適應證為：瘢痕易發(fā)部位創(chuàng)面瘢痕早期增生的預防或增生性瘢痕早期；較薄、較小的增生性瘢痕或瘢痕疙瘩治療；瘢痕易發(fā)部位術后切口瘢痕增生的預防或瘢痕疙瘩手術后切口復發(fā)的預防。

總體原則是無論采取哪種照射方式及照射劑量，都應根據(jù)瘢痕種類、部位、生長時間、患者年齡、個體對射線的敏感性、瘢痕局部對射線的反應情況而定，堅持早期、小劑量、長療程及總量控制的原則。對手術后預防瘢痕復發(fā)，目前主張術后24h內(nèi)進行首次放療，每天照射一次，每次300～500rad，在2周內(nèi)給予1500～2000rad。

優(yōu)點是無痛苦，療效肯定，一般均比較安全；缺點是劑量較大時易于造成放射性皮炎，可出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、脫皮、毛細血管擴張和永久性的色素減退或沉著影響美觀，仍有一定復發(fā)率。

目前有不少醫(yī)生和患者或患者的家長擔心該方法影響生長發(fā)育及具有潛在的致癌性而不愿意接受該治療方法，事實上這是個誤區(qū)，是受腫瘤放射治療副作用的影響而產(chǎn)生的誤解，因為瘢痕疙瘩放射治療從射線種類、照射劑量和照射深度方面與腫瘤的放射治療有很大的差別（表1），療效遠遠高于風險，因此要轉(zhuǎn)變觀念，接受放射療法防治瘢痕。

為減少放療副作用的發(fā)生，應注意以下事項：①盡量避免深部組織及非病變部位的照射；②嚴格掌握劑量，特別是單次劑量，盡可能采用小劑量、長療程的方案；③頭面部、軀干和近脊柱等部位選用穿透力弱的B射線；④眼瞼和眼周放療時，應特別注意對眼的保護；⑤肛門、會陰、陰囊、陰莖等部位放療時，特別是對兒童及生殖年齡的男性，應特別注意保護睪丸；⑥兒童患者，應有選擇的使用，注意照射部位的選擇、減少照射劑量和深度，如在兒童時期，胸腺、乳腺及甲狀腺部位應避免應用；⑦對范圍大或不在一個平面上的皮損進行分野照射時，應使照射野內(nèi)的x線量分布均勻，并注意避免重疊照射；⑧在放射治療期間及照射后的3個月內(nèi)，應避免各種物理因子（如日曬、熱水燙洗）和化學因子（如藥物中的煤焦油、水楊酸、碘酊等）的刺激。

7.不能泛用“瘢痕體質(zhì)”的概念

瘢痕疙瘩常呈家族性多發(fā)傾向，同一個人在不同部位、不同時期發(fā)生的瘢痕均是瘢痕疙瘩，這說明瘢痕疙瘩的發(fā)生可能與個體體質(zhì)有關。這個個體體質(zhì)被稱為瘢痕體質(zhì)。通常認為瘢痕體質(zhì)具有以下特點：①家族中有多個患者，具有遺傳傾向；②每個患者身體的不同部位、不同時期的受到不同原因的損傷均可出現(xiàn)瘢痕瘤樣增生，那怕是不經(jīng)意的輕微損傷。因此，瘢痕疙瘩與瘢痕體質(zhì)的關系是：瘢痕體質(zhì)患者受傷后一定會發(fā)生瘢痕疙瘩，瘢痕疙瘩患者不一定是瘢痕體質(zhì)，不能當患者一有瘢痕疙瘩就定義患者為瘢痕體質(zhì)。

從筆者20余年的臨床經(jīng)驗來看，如果按照這2個條件來判斷患者是否為瘢痕體質(zhì)的話，到目前為止，在我的實踐中幾乎沒有見到瘢痕體質(zhì)的患者，說明真正的瘢痕體質(zhì)的患者是非常罕見的。如同一個患者同一個部位或不同部位，傷后有的部位會長出瘢痕疙瘩來，有的部位瘢痕不明顯；統(tǒng)一部位的切口，切口不同部分術后發(fā)生瘢痕的情況明顯不同；同一個部位的瘢痕疙瘩對統(tǒng)一方法治療的反應也不相同，有的好轉(zhuǎn)消退，有的卻繼續(xù)長大；同一部位受到損傷后，不同時期發(fā)生瘢痕的情況不同；同樣方法、同時進行的扎耳孔，一側長瘢痕疙瘩，而另外一側沒有長瘢痕疙瘩等，我認為這些不是瘢痕體質(zhì)的問題，而是與受傷或治療時機體的全身和局部內(nèi)環(huán)境情況密切相關，不能用“瘢痕體質(zhì)”來解釋。強烈的建議大家，不能泛用“瘢痕體質(zhì)”的概念，讓患者終生背上“瘢痕體質(zhì)”的帽子而影響患者的正常生活。

8.細致溝通，醫(yī)患配合，定期復診，動態(tài)綜合治療

瘢痕疙瘩的治療是個國際難題，目前還無特效方法治愈瘢痕疙瘩，要提高患者對治療的滿意度，必須給患者在治療前做好細致客觀的溝通，了解瘢痕疙瘩患者對治療的要求是什么，對治療效果的期望值有多高，患者的求治心態(tài)是否客觀、通達，求醫(yī)的動機、目的是否符合實際情況等，以便掌握患者心理狀態(tài)，使患者對療效的欲望值有個較為清醒和客觀的認識，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

瘢痕疙瘩的治療方法多采用綜合治療方法。這一過程，要取得良好的療效，需要醫(yī)患配合，患者定期復診，動態(tài)綜合治療。醫(yī)患配合是指醫(yī)生較熟悉瘢痕疙瘩的診療方法，能給患者提供客觀真實有效的治療方法；患者能夠認識瘢痕疙瘩治療的復雜性和艱難性，信任醫(yī)師的治療方案，切實按照醫(yī)師的囑托治療。目前，瘢痕疙瘩的任何治療方法都有一定的復發(fā)率，一定程度上瘢痕疙瘩的復發(fā)是難以避免的，患者要定期找治療醫(yī)師復查，及早發(fā)現(xiàn)復發(fā)征象，及早動態(tài)綜合治療，控制瘢痕疙瘩復發(fā)于萌芽狀態(tài)，以獲得較好的治療效果。

瘢痕的綜合治療，是將其手術治療與非手術療法等多種方法結合在一起應用，是瘢痕治療的常用方法和總的指導思想，瘢痕疙瘩的治療也是如此。瘢痕防治動態(tài)綜合療法是在目前瘢痕發(fā)病機制和防治現(xiàn)狀認識的基礎上提出的提高瘢痕防治效果和患者滿意度的治療策略，是指導瘢痕疙瘩診療的總的原則。