JCI評審對病案質(zhì)量的影響

李雪梅 陳阿芬 洪玲玲 盧介珍

JCI評審對病案質(zhì)量的影響

李雪梅 陳阿芬 洪玲玲 盧介珍

目的 探討國際聯(lián)合委員會(huì)（JCI）評審對病案質(zhì)量的影響。方法 比較JCI評審前后我院病歷評審內(nèi)容。結(jié)果 JCI充分保證患者的知情權(quán)、強(qiáng)調(diào)患者的評估、規(guī)范手術(shù)患者病歷內(nèi)容，進(jìn)一步規(guī)范各種記錄、深化病案的信息化管理。結(jié)論 JCI檢查有利于我院病歷質(zhì)量提升。

國際聯(lián)合委員會(huì)；病歷評審表；信息化

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.13.022

【Abstract】

Objective To explore the effect of JCI（Joint Commission International）on the quality of medical records. Methods To compare the contents ofmedical records review of our hospital before and after JCI accreditation. Results JCI fully guaranteed the rights of the patients，stressed the assessment of the patients，standardized the contents of medical records of the surgery patients and all kinds of records，deepened the information management of the medical records. Conclusion JCI examination has significantly improved the quality of medical records.

1　JCI評審前我院住院病歷評審表的主要內(nèi)容

JCI評審前，我院住院病歷評審內(nèi)容主要包括病案首頁、一般項(xiàng)目、首次病程、上級醫(yī)師首次查房記錄、日常上級醫(yī)師查房記錄、日常病程記錄、圍手術(shù)期記錄、出院（死亡）記錄、知情同意書、醫(yī)囑單及輔助檢查和書寫基本原則等項(xiàng)目，根據(jù)一定的扣分標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)打分。評定時(shí)先采用單項(xiàng)否決法篩選，三項(xiàng)乙級單項(xiàng)否決則將為丙級病歷。甲級病歷≥90分，入院記錄、病程記錄兩類總分69分，主訴、病史、體檢、診斷、治療和病程記錄六個(gè)主要項(xiàng)目總分達(dá)不到60分，不得評為甲級。乙級病歷89.9～70分，且入院記錄、病程記錄兩類總分在59～55分。丙級病歷＜70分，且入院記錄、病程記錄兩類總分＜55分。各類別扣分以扣完類別分值為止，不實(shí)行倒扣分。

2　JCI評審期間我院住院病歷評審表的主要內(nèi)容

JCI評審期間，我院住院病歷評審表見表1，主要包括各種知情同意書、評估單、記錄單、治療計(jì)劃單及其他記錄等。根據(jù)需要的有、缺，計(jì)算合格率，合格率0＜且＜50%，得0分；50%≤且＜90%，得5分；≥90%，得10分。

3　JCI前后病歷評審表的比較

3.1JCI充分保證患者的知情權(quán)

JCI標(biāo)準(zhǔn)特別重視患者的知情權(quán)。它強(qiáng)調(diào)患者的健康信息要保密，防止丟失或不當(dāng)使用。當(dāng)由其他人獲得知情同意時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要依據(jù)現(xiàn)行的法律和文化習(xí)俗制定相應(yīng)的程序。該程序要尊重法律、文化和習(xí)俗。當(dāng)由其他人而不是患者本人獲得知情同意時(shí)，代替患者授予知情同意的人要記入患者的病歷。在手術(shù)、創(chuàng)傷性操作前、麻醉、輸血、使用血制品以及其他高危治療和操作前，患者要獲得知情同意。向患者及其家屬提供這些信息的人要記入患者的病歷。在患者決定參與臨床研究、調(diào)查或臨床試驗(yàn)時(shí)，要獲得知情同意?！爸橥狻钡臎Q定要記入患者病歷，注明日期，并要依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的信息。提供信息者和獲得知情同意者均要記入患者的病歷。

3.2JCI強(qiáng)調(diào)患者的評估

JCI標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要用書面形式在患者的病歷中記錄評估的發(fā)現(xiàn)，使負(fù)責(zé)患者的醫(yī)療護(hù)理人員易于查閱。評估發(fā)現(xiàn)要記入患者病歷。必要的時(shí)候，負(fù)責(zé)醫(yī)療護(hù)理的人員能夠從病歷中發(fā)現(xiàn)和檢索評估結(jié)果。評估內(nèi)容包括急診患者的初步醫(yī)療和護(hù)理評估、麻醉或手術(shù)治療前評估、疼痛評估、鎮(zhèn)靜前評估、前驅(qū)麻醉評估和正式手術(shù)前評估、營養(yǎng)評估、特殊人群的個(gè)性化初步評估、特殊人群的評估和再評估以及對患者和家屬信仰、價(jià)值觀、文化程度、受教育程度和語言、情感障礙和動(dòng)機(jī)、生理和認(rèn)知障礙等評估，反映了JCI以患者為中心的理念。入院初期進(jìn)行初始評估，根據(jù)患者的狀況、治療計(jì)劃、個(gè)人要求，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度和程序需要，對患者按照適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔進(jìn)行再評估，以判定他們的治療結(jié)果，并且制訂進(jìn)一步的治療或出院計(jì)劃。再評估結(jié)果應(yīng)記入患者病歷。

3.3JCI規(guī)范手術(shù)患者病歷內(nèi)容

JCI標(biāo)準(zhǔn)對外科手術(shù)患者的病歷內(nèi)容做出了嚴(yán)格的規(guī)范。包括術(shù)前記錄、麻醉記錄、手術(shù)安全核對表、time-out記錄單、術(shù)中及術(shù)后記錄。JCI特別強(qiáng)調(diào)在手術(shù)或有創(chuàng)操作前，對患者姓名、性別、年齡、住院號、疾病、手術(shù)部位等信息進(jìn)行核對，正確無誤后再進(jìn)行操作。

3.4JCI進(jìn)一步規(guī)范各種記錄

包括入院記錄、病程記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、轉(zhuǎn)院記錄、門診轉(zhuǎn)診單、手術(shù)安全核對表、time-out記錄單、延遲治療單、住院診療計(jì)劃單、轉(zhuǎn)院交接單、入院前用藥清單和危急值記錄單等內(nèi)容，并對相應(yīng)的內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定。

3.5JCI深化病案的信息化管理

JCI標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)病歷要按醫(yī)院規(guī)定的格式書寫，每頁病歷都有患者身份識(shí)別信息，強(qiáng)調(diào)所有記錄都有記錄者、記錄日期、時(shí)間，病歷書寫者是由醫(yī)院授權(quán)的，簽名需能辨識(shí)。

3.6JCI規(guī)范了病歷評分標(biāo)準(zhǔn)

JCI標(biāo)準(zhǔn)將病歷評為0分、5分和10分。0分類似于丙級病歷，5分類似于乙級病歷，10分類似于甲級病歷。

4　討論

目前，醫(yī)療市場的競爭日趨白熱化，保障患者的安全與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量成為醫(yī)療市場競爭的焦點(diǎn)。樹立質(zhì)量營銷觀念，提高醫(yī)療質(zhì)量水平，貫徹落實(shí)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院管理者面前極為現(xiàn)實(shí)的問題。病案是醫(yī)療、教學(xué)、科研和醫(yī)療事故處理的最原始材料和法律依據(jù)，在醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定、醫(yī)保人員報(bào)銷、保險(xiǎn)公司理賠、工傷評殘、辦理病退、公檢法辦案取證等方面發(fā)揮了重要作用［4-6］。病案管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心體系，科學(xué)的管理體系是保障病案正確的關(guān)鍵，同時(shí)也是提高醫(yī)院整體質(zhì)量的基礎(chǔ)［3］。JCI評審促使醫(yī)院建立完善規(guī)范的病案質(zhì)量保證體系，尤其是對所有病歷表格、知情同意告知書進(jìn)行了整改和完善，促進(jìn)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)，注重醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療活動(dòng)中的細(xì)節(jié)管理，改進(jìn)和提高病案質(zhì)量［7-8］。運(yùn)用JCI標(biāo)準(zhǔn)，健全和加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，可使病案質(zhì)量更加趨于完善。有利于持續(xù)提高病案質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療操作過程中潛在的危險(xiǎn)，減少醫(yī)患糾紛，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，真正體現(xiàn)“以患者為中心”的服務(wù)宗旨，更好地適應(yīng)新形勢下的醫(yī)療體制改革與國際競爭。

表1　 JCI評審期間住院病歷評審表

［1］ 常秀芬，王穎. 病案在防范醫(yī)療糾紛中的作用探究［J］. 中國醫(yī)藥指南，2014，12（24）：393-394.

［2］ 施旎，李育英，趙自忠，等. 醫(yī)院病案管理中存在的問題與改善措施［J］.醫(yī)療裝備，2016，29（4）：44-45.

［3］ 任宏梅. 加強(qiáng)病案質(zhì)量管理提高醫(yī)療水平［J］. 微量元素與健康研究，2015，32（6）：86.

［4］ 涂文娟，奈存劍，王延昭. 病案全流程管理［J］. 中國病案，2015，16（4）：9-11.

［5］ 林寶春. 淺談優(yōu)化醫(yī)院病案質(zhì)量管理的措施［J］. 辦公室業(yè)務(wù)，2015（12）：90.

［6］ 李鵑. 醫(yī)院病案管理工作現(xiàn)存問題與發(fā)展趨勢［J］. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015（24）：6-8.

［7］ 謝思萍，鄒秀蓮，余秀琴. JCI國際醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)與病案質(zhì)量管理［J］. 中國醫(yī)院管理，2006，26（12）：69-71.

［8］ 孫娜，李勇，倪靜，等. 運(yùn)用JCI管理標(biāo)準(zhǔn) 加強(qiáng)病案質(zhì)量管理［J］.中國病案，2009，10（3）：16，2.

Effect of JCI on the Quality of Medical Records

LI Xuemei CHEN Afen HONG Lingling LU Jiezhen Medical-record Department，The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen Fujian 361003，China

R197.323

A

1674-9316（2016）13-0035-04

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院病案室，福建 廈門 361003 通訊作者：盧介珍，E-mail：1963914@163.com

【Key words】Joint commission international，Medical record review form，Informatization

病案是患者醫(yī)院診療過程的全記錄，是各類診療信息的載體和必要的法律文書［1-2］。病案管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心體系，科學(xué)的管理體系是保障病案正確的關(guān)鍵，也是提高醫(yī)院整體質(zhì)量的基礎(chǔ)［3］。JCI是Jiont Commission International（國際聯(lián)合委員會(huì)）的簡稱，是世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，不僅代表國際醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平，也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的金標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)將JCI評審前后我院病例評審的內(nèi)容做一分析。