《溫病條辨》瀉心湯類方研究*

辜炳銳，范　蕊，段富津黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040

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《溫病條辨》瀉心湯類方研究*

辜炳銳，范蕊，段富津△
黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040

從病機(jī)、藥物組成、藥量的角度出發(fā)，研究、比較半夏瀉心湯和七首瀉心湯類方的異同。

溫病條辨；瀉心湯；傷寒論；半夏瀉心湯

清代吳瑭著《溫病條辨》是溫病學(xué)派經(jīng)典著作之一，全書完整而系統(tǒng)的論述了溫病的發(fā)生、發(fā)展、傳變過(guò)程。吳氏熟讀仲景之書，在《溫病條辨》中不但有不少方藥皆源自仲景，且活用仲景方，師其法而不泥其方，其中就包括吳氏仿半夏瀉心湯創(chuàng)立的七首瀉心湯類方。筆者從病機(jī)、藥物組成、藥物用量方面，研究、比較半夏瀉心湯和七首瀉心湯類方的異同。

1　各瀉心湯所針對(duì)的病機(jī)

1.1半夏瀉心湯半夏瀉心湯首見于《傷寒論》，治療寒熱錯(cuò)雜之痞證。因誤用下法致寒涼傷中，少陽(yáng)之熱邪乘虛入里，與虛寒相搏，寒熱互結(jié)于中焦而成痞，故仲景以辛開苦降，寒熱平調(diào)之法治之。

1.2半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實(shí)、杏仁中焦篇第39條云：“陽(yáng)明暑溫，脈滑數(shù)，不食不饑不便，濁痰凝聚，心下痞者，半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實(shí)、杏仁主之?！逼渥宰⒃疲骸安火嚥槐?，而有濁痰，心下痞滿，濕熱互結(jié)而阻中焦氣分?！北痉剿槍?duì)的病機(jī)為濕熱壅阻中焦脾胃，氣機(jī)升降失司而致痞。

1.3人參瀉心湯本方首見于中焦篇第54條，吳氏曰：“濕熱上焦未清，里虛內(nèi)陷”“或因中陽(yáng)本虛，或因誤傷于藥，其勢(shì)必致內(nèi)陷?！睗駸岜驹谏辖梗蛩伢w正氣不足，或因誤治而傷中，使?jié)駸嶂皟?nèi)傳結(jié)于中焦脾胃。

1.4半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實(shí)、生姜中焦篇第64條云：“嘔甚而痞者，半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實(shí)、生姜主之?！逼渥宰⒃疲骸皣I而兼痞，熱邪內(nèi)陷，與飲相摶，有固結(jié)不通之患?！北緱l病機(jī)為濕熱壅阻中焦脾胃，胃氣上逆故致嘔、痞。

1.5瀉心湯（半夏瀉心湯去大棗、甘草加枳實(shí)）中焦篇第74條云：“濕甚為熱，瘧邪痞結(jié)心下，舌白口渴。煩躁自利，初身痛，繼則心下亦痛，瀉心湯主之?！北緱l為濕熱瘧邪結(jié)于中焦，氣機(jī)不通而致痞。吳氏在條文中只提出方（瀉心湯）而缺藥。考《臨證指南醫(yī)案·瘧》曹案中，其臨床表現(xiàn)和病機(jī)皆與本條大致相同，故本方藥物組成可參考曹案處方，筆者重新命名本方為半夏瀉心湯去大棗、甘草加枳實(shí)。

1.6加減人參瀉心湯中焦篇第77條云：“瘧傷胃陽(yáng)，氣逆不降，熱劫胃液，不饑不飽，不食不便，渴不欲飲，味變酸濁，加減人參瀉心湯主之?！逼渥宰⒃疲骸按穗m陽(yáng)氣受傷，陰汁被劫，恰偏于陽(yáng)傷為多。”本方所針對(duì)的病機(jī)為中焦陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)虛較重，濕熱瘧邪結(jié)于中焦。

1.7瀉心湯（半夏瀉心湯去大棗、甘草加枳實(shí)、生姜汁）中焦篇第90條云：“滯下濕熱內(nèi)蘊(yùn)，中焦痞結(jié)，神識(shí)昏亂，瀉心湯主之?！北痉剿槍?duì)的病機(jī)為濕熱壅阻中焦，氣機(jī)不通而致痞。但吳氏在條文中只提出方（瀉心湯）而缺藥?？肌杜R證指南醫(yī)案·痢》陸案中，其臨床表現(xiàn)和病機(jī)皆與本條大致相同，故本方藥物組成可參考陸案處方，筆者并重新命名本方為半夏瀉心湯去大棗、甘草加枳實(shí)、生姜汁。

1.8加減瀉心湯下焦篇第75條云：“噤口痢，左脈細(xì)數(shù)，右手脈弦，干嘔腹痛，里急后重，積下不爽，加減瀉心湯主之?！逼渥宰⒃疲骸按艘噜淇诹≈畬?shí)證，而偏于濕熱太重者也?！北緱l之噤口痢為中焦?jié)駸崤c積滯相合，肝木乘脾，濕熱下流大腸，氣滯血瘀之證。

吳氏7首瀉心湯所針對(duì)的病機(jī)非《傷寒論》半夏瀉心湯的寒熱錯(cuò)雜痞證，而是濕熱郁結(jié)中焦之證，故以辛開苦降之法，清熱燥濕，散結(jié)消痞。雖8首瀉心湯的病位（中焦脾胃）、病邪屬性（濕熱）相同，但各方所針對(duì)的病機(jī)有所差異，見表1。8首瀉心湯藥物組成與用量比較，見表2。

表1　8首瀉心湯主治證的病機(jī)與氣味組方法比較

表2　8首瀉心湯藥物組成與用量比較表

2　各瀉心湯中藥物組成、藥量與病機(jī)的關(guān)系

在《溫病條辨》7個(gè)瀉心湯加減變化中，人參瀉心湯、加減人參瀉心湯、半夏瀉心湯去大棗、甘草加枳實(shí)和半夏瀉心湯去大棗、甘草加枳實(shí)生姜汁所針對(duì)的病機(jī)均有中焦陽(yáng)虛。宗《內(nèi)經(jīng)》虛者補(bǔ)之之意，仿仲景半夏瀉心湯以人參補(bǔ)之之意，干姜溫之，吳氏稱為甘（溫）法。由于后2方均出自《臨證指南醫(yī)案》，均未著藥量和煎服法，故不能從藥量的角度進(jìn)行比較和分析。在人參瀉心湯、加減人參瀉心湯中，吳氏重用人參為君藥，但在半夏瀉心湯中，人參并非君藥，可見3方所針對(duì)的病機(jī)雖為虛實(shí)夾雜，但人參瀉心湯和加減人參瀉心湯所針對(duì)的病機(jī)均為虛重邪輕，而半夏瀉心湯則為邪重虛輕。吳氏在補(bǔ)虛時(shí)不仿張仲景運(yùn)用炙甘草和大棗以溫補(bǔ)中焦，其原因有二：其一，二藥的補(bǔ)益作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及人參；其二，本病機(jī)為濕熱郁結(jié)中焦，吳氏云：“溫病之兼濕者，忌柔喜剛”，二藥皆為甘溫滋膩之品，甘溫助熱，滋膩能助濕礙脾，影響脾胃運(yùn)化，使?jié)駸岣?，氣機(jī)進(jìn)一步受阻，加重痞滿之癥。故吳氏在《醫(yī)醫(yī)病書·六十七·甘草論》中曰：“甘草純甘，不兼他味，故獨(dú)擅甘草之名，其性守而不走。甘屬土，土主信也。為其守也，故中滿腹脹者忌之”［1］。由此可見吳氏在治療濕溫郁結(jié)于中焦，中焦陽(yáng)虛之證時(shí)，只用人參以補(bǔ)氣而不用炙甘草和大棗。加減人參瀉心湯實(shí)為人參瀉心湯去黃芩、白芍，加生姜和牡蠣。吳氏在人參瀉心湯中加白芍以顧護(hù)陰液，其性寒故能制約人參、干姜之溫，防甘溫助熱傷陰。但白芍養(yǎng)陰作用較輕，故在陰虛較重的情況下，吳氏改用血肉有情之品，以咸寒之牡蠣加強(qiáng)養(yǎng)陰之效，如加減人參瀉心湯。由此可見，二方雖治療中焦陰陽(yáng)兩虛，濕熱郁結(jié)，虛實(shí)夾雜，正虛偏重之證，但加減人參瀉心湯的補(bǔ)虛、溫中之力較人參瀉心湯為強(qiáng)。半夏瀉心湯去大棗、甘草，加枳實(shí)和半夏瀉心湯去大棗、甘草，加枳實(shí)生姜汁中，均沒有白芍或牡蠣，并用半夏，可見二方所針對(duì)的病機(jī)只是中焦陽(yáng)虛，陰津未傷之證，半夏瀉心湯去大棗、甘草加枳實(shí)、生姜汁，其辛散溫中，開痞止嘔之力較強(qiáng)。

半夏瀉心湯去人參、干姜、甘草、大棗加枳實(shí)、生姜，半夏瀉心湯去人參、干姜、甘草、大棗加枳實(shí)、杏仁，加減瀉心湯均治療純實(shí)證（中焦?jié)駸嵊艚Y(jié)）。在加減瀉心湯中吳氏并沒有交代藥量和煎服法，故不能從藥量的角度進(jìn)行比較和分析。在余下二方中，半夏瀉心湯去人參、干姜、甘草、大棗加枳實(shí)、杏仁方中的半夏、黃連和黃芩的每服藥量較大。吳氏曰：“蓋肺主一身之氣，氣化則濕化”肺為水之上源，通過(guò)宣降肺氣，使一身氣機(jī)通調(diào)，有利于化濕，故吳氏在本方中加杏仁使氣化則濕化?？梢姳痉降男灵_苦降、清熱化濕之力最強(qiáng)。半夏瀉心湯去人參干姜甘草大棗加枳實(shí)生姜中，半夏、枳實(shí)用量較重，可見其消痞散結(jié)之力較強(qiáng)。由此可見，半夏瀉心湯去人參、干姜、甘草、大棗加枳實(shí)、杏仁所治療的中焦?jié)駸嵊艚Y(jié)之病情最重，半夏瀉心湯去人參、干姜、甘草、大棗加枳實(shí)、生姜次之。由于二方所針對(duì)的病機(jī)均為濕熱郁結(jié)，故吳氏均不用干姜，恐其辛溫助熱，并加枳實(shí)以增強(qiáng)其散結(jié)消痞之力，行氣化濕，氣化有助濕化。半夏瀉心湯去人參、干姜、甘草、大棗加枳實(shí)、生姜所針對(duì)的病機(jī)兼有胃氣上逆，雖二方均用半夏散結(jié)消痞，降逆止嘔，但在二方中其用量較輕，吳氏又恐其開痞止嘔之力不足，故用止嘔圣藥之生姜或生姜汁以增強(qiáng)其辛散止嘔消痞之力。

3　結(jié)論

從邪正消長(zhǎng)關(guān)系而言，半夏瀉心湯、人參瀉心湯、加減人參瀉心湯、半夏瀉心湯去大棗、甘草加枳實(shí)和半夏瀉心湯去大棗、甘草，加枳實(shí)、生姜汁均治療虛實(shí)夾雜之證，其中半夏瀉心湯偏于邪重虛輕，人參瀉心湯和加減人參瀉心湯則偏于虛重邪輕。半夏瀉心湯去人參、干姜、甘草、大棗加枳實(shí)、杏仁，半夏瀉心湯去人參、干姜、甘草、大棗加枳實(shí)、生姜，黃連白芍湯和加減瀉心湯均治療純實(shí)證。從補(bǔ)虛的力量方面比較，人參瀉心湯、加減人參瀉心湯、半夏瀉心湯去大棗、甘草、加枳實(shí)和半夏瀉心湯去大棗、甘草加枳實(shí)、生姜汁則皆能溫補(bǔ)脾陽(yáng)。前兩方兼能顧護(hù)陰液，但人參瀉心湯補(bǔ)虛力較加減人參瀉心湯為弱。從消痞散結(jié)，清熱燥濕的力量比較，半夏瀉心湯去人參、干姜、甘草、大棗加枳實(shí)、杏仁最強(qiáng)，半夏瀉心湯去人參，干姜，甘草，大棗加枳實(shí)，生姜次之。

［1］卜開初.醫(yī)醫(yī)病書點(diǎn)注［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2007：105.

Research on XieXin Tang Prescription Series of WenBing TiaoBian

GU Bingrui，F(xiàn)AN Rui，DUAN Fujin△
Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin 150040，China

The similarities and differences of BanXia XieXin Tang and other seven XieXin Tang prescription series were studied and compared from the pathogenesis，herb composition and the dose of herbs.

WenBing TiaoBian；XieXin Tang；ShangHan Lun；BanXia XieXin Tang

R22

A

1004-6852（2016）06-0028-03

2016-02-02

“段富津名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”項(xiàng)目（編號(hào)ZHY12-Z091）。

辜炳銳（1984—），男，博士研究生，香港注冊(cè)中醫(yī)師。研究方向：方劑學(xué)方藥配伍關(guān)系特點(diǎn)研究。

△段富津（1930—），男，教授，博士研究生導(dǎo)師，第二屆國(guó)醫(yī)大師。研究方向：方劑的臨床與療效客觀化研究。