無創(chuàng)通氣對重度Ⅱ型呼吸衰竭患者炎性指標(biāo)及預(yù)后的影響

熊瑋　曾玉蘭

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·論著·

無創(chuàng)通氣對重度Ⅱ型呼吸衰竭患者炎性指標(biāo)及預(yù)后的影響

熊瑋曾玉蘭

目的觀察無創(chuàng)BIPAP呼吸機(jī)對慢性阻塞性肺疾病急性加重合并重度Ⅱ型呼吸衰竭患者的炎性指標(biāo)及預(yù)后的影響。方法對61例慢性阻塞性肺疾病急性加重合并重度Ⅱ型呼吸衰竭的患者采用無創(chuàng)BIPAP呼吸機(jī)通氣治療。按照動(dòng)脈血氧分壓(PaCO2)水平將患者分為3組,觀察治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)及C反應(yīng)蛋白、APACHEⅡ評分、降鈣素原的變化，并比較各組治療有效率。結(jié)果3組使用BIPAP呼吸機(jī)輔助通氣治療7 d后PaO2明顯升高,動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)明顯降低,pH明顯改善, C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及APACHEⅡ評分也均有改善,總有效率為81.9%。結(jié)論無創(chuàng)BIPAP呼吸機(jī)通氣對重度Ⅱ型呼吸衰竭療效顯著,并可以顯著降低炎性指標(biāo),改善預(yù)后。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期; 重度Ⅱ型呼吸衰竭; BIPAP呼吸機(jī)

目前無創(chuàng)BIPAP呼吸機(jī)已越來越多地使用于臨床,因其具有無創(chuàng)性、使用方便、并發(fā)癥少等特點(diǎn),對于輕、中度的呼吸衰竭患者使用無創(chuàng)通氣相對于氣管插管更容易被患者及家屬接受,但對重度Ⅱ型呼吸衰竭患者使用無創(chuàng)通氣治療的報(bào)道不多。我們通過觀察2012年1月至2014年5月使用無創(chuàng)BIPAP呼吸機(jī)治療的慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重(AECOPD)合并重度Ⅱ型呼吸衰竭的61例患者炎性指標(biāo)的變化及預(yù)后,進(jìn)一步探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1研究對象及分組選取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院呼吸內(nèi)科2012年1月至2014年5月住院的AECOPD合并重度Ⅱ型呼吸衰竭病例61例,年齡65～82歲,平均(75.6±8.5)歲,其中男52例,女9例。所有患者COPD病程5～30年,入院后心功能臨床評估Ⅱ～Ⅳ級。入選標(biāo)準(zhǔn):所有患者符合2014GOLD指南中AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn),入院時(shí)血?dú)夥治鰴z查符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn),且入院時(shí)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)≥70 mmHg。其中3例患者(1例男、2例女)入院時(shí)出現(xiàn)意識不清，但患者家屬均拒絕行氣管插管,同意使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣也納入選擇對象。排除標(biāo)準(zhǔn):患有免疫功能缺陷疾病、惡性腫瘤、肝腎功能不全者,腦血管意外、帕金森病、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,上氣道阻塞或有創(chuàng)傷者。排除因依從性差不能耐受而放棄無創(chuàng)通氣治療及因顏面部外傷或畸形不能使用無創(chuàng)通氣的患者。終止標(biāo)準(zhǔn):治療過程中出現(xiàn)氣管插管指征且經(jīng)家屬同意插管的患者。每位患者入院時(shí)及治療7 d后行APACHEⅡ評分評估。按照患者入院時(shí)PaCO2水平將患者分為3組:A組:70 mmHg≤PaCO2<80 mmHg，共21例,其中男18例,女3例,平均年齡(75.2±3.9)歲;B組:80 mmHg≤PaCO2<90 mmHg，共21例,其中男17例,女4例,平均年齡(74.9±5.6)歲;C組:PaCO2≥90 mmHg，共19例,其中男17例,女2例,平均年齡(76.1±2.9)歲。3組患者年齡和性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法所有患者按照COPD診治指南給予抗感染、化痰、平喘及床邊吸痰等常規(guī)治療,并在此基礎(chǔ)上給予無創(chuàng)BIPAP呼吸機(jī)通氣治療,均采用S/T 模式,呼氣壓力(EPAP) 為4～8 cmH2O,吸氣壓力(IPAP)為 14～24 cmH2O,呼吸頻率(f)12～16次/min,每日通氣時(shí)間>16～20 h,盡量持續(xù)使用。在治療7 d內(nèi)患者經(jīng)使用BIPAP呼吸機(jī)治療后好轉(zhuǎn)視為治療有效。

1.3觀察指標(biāo)在患者通氣治療前、通氣治療后1、3、7 d行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測,觀察pH、PaO2、PaCO2變化。同時(shí)檢測治療前及治療7 d后C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平,評估APACHEⅡ評分,并觀察治療有效率。

2　結(jié)果

2.13組治療前后CRP、APACHEⅡ、PCT水平比較治療前A、B組CRP、APACHEⅡ評分、PCT水平與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后3組CRP及APACHEⅡ評分均較治療前顯著下降，C組PCT治療后7 d與治療前比較顯著降低,而在其他2組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后C組CRP水平仍然顯著高于A、B組。見表1。

表1　3組治療前及治療7 d后CRP、APACHEⅡ、PCT的比較

注:與C組比較,*P<0.05,與通氣前比較,△P<0.05

2.23組治療前后動(dòng)脈血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)比較治療前A組pH、PaCO2、PaO2與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無創(chuàng)通氣1、3、7 d后，3組PaO2與治療前比較明顯升高,PaCO2顯著下降。而3組pH值在無創(chuàng)通氣3 d及7 d較治療前比較明顯上升,有顯著性差異。通氣1 d后C組PaCO2、PaO2雖然明顯改善,但PaO2仍然顯著低于其余2組,PaCO2顯著高于其余2組(P<0. 05)。見表2。

2.33組預(yù)后在A組中有1例患者出現(xiàn)意識障礙加重,生命體征不穩(wěn)定行氣管插管,在B組有3例患者出現(xiàn)意識障礙、氣道阻塞行氣管插管,有2例患者拒絕氣管插管死亡。PaCO2≥90 mmHg組中有2例病情加重行氣管插管,有3例拒絕氣管插管死亡(包括入院時(shí)意識不清的男性患者1例)。其余50例均好轉(zhuǎn)出院,總有效率為81.9%。

2.4不良反應(yīng)A組患者中出現(xiàn)腹脹4例,面部壓傷2例。B組患者出現(xiàn)腹脹3例,面部壓傷2例,氣胸1例。C組患者出現(xiàn)腹脹1例,面部壓傷1例。

3　討論

COPD患者因氣道阻力增加、彈性減退、過度充氣等造成通氣不足及換氣障礙而出現(xiàn)呼吸衰竭。AECOPD可由多種原因引起,最常見的有氣管、支氣管的感染,在短時(shí)間能可出現(xiàn)PaO2顯著下降和PaCO2顯著上升,出現(xiàn)急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭加重。BIPAP呼吸機(jī)采用雙水平氣道正壓通氣, 在吸氣期間能提供一個(gè)足夠高的吸氣壓幫助患者克服彈性阻力和氣道阻力, 增加肺泡通氣量, 促進(jìn)血液氣體交換, 從而有效改善通氣和氧合功能[1],明顯改善患者呼吸困難程度。同時(shí)能防止細(xì)支氣道陷閉, 以改善通氣, 增加功能殘氣量防止肺泡萎陷, 改善彌散功能, 使肺泡內(nèi)CO2有效排出，從而有利于呼吸肌的休息, 還能減輕肺水腫, 從而使心功能改善, 回心血量減少, 減輕心臟前后負(fù)荷, 改善氧合, 使心肌供氧增加[2]。

表2　BiPAP 治療前、后動(dòng)脈血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)的比較±s)

注:與A組比較,*P<0.05；與通氣前比較,△P<0.05

無創(chuàng)通氣應(yīng)用于AECOPD導(dǎo)致的呼吸衰竭的治療已經(jīng)有20年的歷史, 并已經(jīng)通過循證醫(yī)學(xué)的研究證明其有效性。COPD 診治指南建議無創(chuàng)通氣用于有呼吸性酸中毒(動(dòng)脈血pH≤7.35或PaCO2≥45 mmHg)或嚴(yán)重呼吸困難合并癥狀的患者。目前臨床上多用于輕、中度Ⅱ型呼吸衰竭,對于重度呼吸衰竭患者使用無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本次研究將重度Ⅱ型呼吸衰竭患者按PaCO2水平分為3組,旨在研究在不同程度的重度Ⅱ型呼吸衰竭患者中使用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療效果。

本次研究表明,各組患者在無創(chuàng)通氣24 h后血?dú)夥治鲋笜?biāo)開始有明顯改善,患者PaO2上升,PaCO2下降,同時(shí)患者呼吸困難減輕,心率減慢。而在治療初期, 患者的呼吸困難癥狀改善、對呼吸機(jī)耐受比血?dú)夥治龈纳聘匾６S著無創(chuàng)通氣時(shí)間的延長,各組患者除血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)一步改善外,CRP、APACHEⅡ評分在治療后亦有明顯改善,在C組中PCT也有明顯降低。CRP 是一種在急性炎癥患者血清中出現(xiàn)的可與肺炎球菌C 組分起沉淀反應(yīng)的多糖類物質(zhì),在急性炎癥、腫瘤、創(chuàng)傷、免疫系統(tǒng)疾病等情況下,其合成可在4～6 h 內(nèi)迅速增加, 36～50 h 達(dá)高峰,經(jīng)治療后3～5 d其水平可迅速下降。PCT 是降鈣素的前體物質(zhì),作為一種炎癥介質(zhì)已經(jīng)成為鑒別嚴(yán)重細(xì)菌感染的新型標(biāo)志物。在此次3組患者入院時(shí)查CRP明顯增高,而隨著常規(guī)治療及使用無創(chuàng)通氣治療患者癥狀好轉(zhuǎn)后,CRP明顯下降,與患者病情發(fā)展一致。已有較多研究認(rèn)為,CRP,尤其是采用酶聯(lián)免疫吸附法和乳膠增強(qiáng)免疫散射或透射比濁技術(shù)測得的hs-CRP,隨著COPD 的急性加重,hs-CRP 值升高越明顯,其敏感性優(yōu)于紅細(xì)胞沉降率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫和中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù),且不受抗炎藥物、免疫抑制劑、激素等影響,是判斷COPD 的嚴(yán)重程度、臨床分期、氣流受限程度的良好指標(biāo)[3]。PCT在C組患者治療前顯著增高,治療后較治療前明顯下降,在A組和B組則無顯著差異,提示C組患者感染更重。臨床上聯(lián)合檢測CRP及PCT有利于患者病情感染病情監(jiān)控和臨床療效判斷,指導(dǎo)治療[4]。亦有研究對不同預(yù)后AECOPD患者血清PCT、hs-CRP水平進(jìn)行比較,結(jié)果顯示死亡組PCT、hs-CRP顯著高于存活組,顯示二者作為AECOPD病情嚴(yán)重程度判斷指標(biāo)[5]。

通過對治療有效病人的觀察,我們體會(huì)到對于重度Ⅱ型呼吸衰竭患者,如未達(dá)到緊急氣管插管指征,盡早使用持續(xù)的無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣更能達(dá)到較好的療效。有研究認(rèn)為應(yīng)早期應(yīng)用BIPAP呼吸機(jī)治療,可以提高療效,改善癥狀,減少和避免氣管插管,降低病死率,減少住院天數(shù),降低醫(yī)療費(fèi)用[6]。在使用前,注意與患者溝通,告知使用呼吸機(jī)目的,消除患者恐懼心理,引導(dǎo)患者配合呼吸機(jī)治療。使用過程中,盡量選用與患者面部合適的面罩,根據(jù)患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果選用適當(dāng)?shù)难鯘舛?從小到大調(diào)節(jié)壓力,注意保持氣道濕化、促進(jìn)患者排痰等能調(diào)高使用呼吸機(jī)的成功率。在治療過程中我們也觀察到有些患者使用呼吸機(jī)初期隨PaO2改善,PaCO2出現(xiàn)進(jìn)一步增高。因此在使用呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)正確處理缺氧和二氧化碳潴留,首先應(yīng)改善致命性缺氧,但也不能過分強(qiáng)調(diào)氧分壓達(dá)到正常水平。同時(shí)應(yīng)注意實(shí)用無創(chuàng)呼吸機(jī)可能導(dǎo)致腹脹、局部皮膚壓傷、氣胸等并發(fā)癥,在使用過程中應(yīng)注意告知患者使用方法,注意皮膚護(hù)理,這些不良反應(yīng)在患者停用正壓通氣后可自愈。對于有肺大泡患者則注意調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)膲毫?shù),同時(shí)注意使用前與患者及家屬的溝通。

本研究中有2例患者入院時(shí)意識不清,給予持續(xù)無創(chuàng)BIPAP呼吸機(jī)輔助通氣后病情好轉(zhuǎn),可能與患者未出現(xiàn)痰多致呼吸道阻塞及治療中及時(shí)進(jìn)行床邊吸痰、保持呼吸道通暢有關(guān)。而對于重癥患者及時(shí)給予持續(xù)的無創(chuàng)呼吸輔助通氣,可以快速有效改善呼吸衰竭,為感染的控制爭取時(shí)間[7]。

此次觀察的61例病例中,總有效率為81.9%。觀察APACHEⅡ評分變化可以有效預(yù)測重癥患者臨床預(yù)后情況[8]。對于失效的11例患者,考慮失敗原因與肺部感染重、排痰障礙、營養(yǎng)狀態(tài)較差有關(guān)[9]。

總之,使用無創(chuàng)BIPAP呼吸機(jī)治療AECOPD合并重度Ⅱ型呼吸衰竭患者能有效地提高PaO2,降低PaCO2,且相對于有創(chuàng)通氣易于被患者接受,同時(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),是一個(gè)重要的治療措施,值得臨床進(jìn)一步推廣使用。

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Influence of noninvasive bilevel positive airway pressure on the level of inflammatory factors and prognosis of the patients with servere type Ⅱ respiratory failure

XIONGWei,ZENGYu-lan.

DepartmentofRespiratoryMedicine,LiyuanHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430077,China

ObjectiveTo investigate the effects noninvasivebilevel positive airway pressure (BIPAP) ventilator on the level of inflammatory factor and prognosis of the patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary (AECOPD) complicated with severe typeⅡrespiratory failure.MethodsThe 61 patients with AECOPD complicated with severe typeⅡ respiratory failure received noninvasive BIPAP assisted ventilation.These cases were divided into three groups by the level of PaCO2. The levels of the indicators of arterial blood gas analysis, C reactive protein (CRP), APACHEⅡscore and procalcitonin were compared between the groups. The effective rate was also compared between the three groups.ResultsThe level of PaO2was increased significantly, the level of PaCO2decreased significantly, pH, CRP and APACHE Ⅱscore significantly improved 7 days after the treatment of noninvasive BiPAP mechanical ventilation.The total effective rate was 81.9%.ConclusionsThe inflammatory factor could be decreased and the respiratory function could be improved in the patients with servere type Ⅱ respiratory failure due to COPD treated by noninvasive BiPAP mechanical ventilation.

acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease; servere type Ⅱ respiratory failure; bilevel positive airway pressure

430077湖北省武漢市，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院呼吸科

曾玉蘭，Email：hbwhlyzyl@126.com

R 563.8

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.005

2015-05-22)