老年人暈厥

樊瑾

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老年人暈厥

樊瑾

樊瑾　教授

暈厥指因一過性全腦低灌注而突發(fā)短暫性意識喪失和姿勢性張力喪失[1]。發(fā)作特點為突發(fā)、持續(xù)時間短、能自行完全恢復(fù)。意識喪失時間一般<20 s,一般不會發(fā)生逆行性遺忘。暈厥占急診就診患者的3%～5%[2],占住院患者的6%。暈厥患病率隨年齡增加而增加,是一種臨床常見的老年綜合征,>70歲老年人暈厥發(fā)生率是年輕人的2倍,>80歲則達年輕人的3～4倍[3],老年人暈厥復(fù)發(fā)率為30%。老年人暈厥多為多因素共同作用引發(fā),其中心源性暈厥和直立性低血壓高于年輕患者。

老年人暈厥可以是良性過程也可以是猝死的先兆,大多數(shù)預(yù)后不良或死亡,取決于基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥的嚴重程度。有39%的老年人在暈厥過程中受傷[4],重傷比例高于年輕人,5%～7%為骨折[5],6%嚴重致殘。一旦合并骨折、顱內(nèi)出血、吸入性肺炎等,比年輕人更嚴重且預(yù)后差。老年人暈厥的2年總死亡率為26.9%[4]。因此在老年暈厥患者的診療中暈厥診斷、病因和并發(fā)癥的評估治療均非常重要。

1　暈厥診斷標準

暈厥的診斷標準包括：(1)完全意識喪失；(2)發(fā)作較快且持續(xù)時間短；(3)完全自行恢復(fù)且無后遺癥；(4)有肌緊張消失；如果以上4項均具備,則暈厥可能性極大;如果≥1項不具備,應(yīng)與其他原因引起的意識喪失相鑒別。

2　老年暈厥的常見病因

2.1低血糖暈厥多見于糖代謝異常的老人,特別是正在應(yīng)用降糖藥物或既往有低血糖病史的患者。

2.2心源性暈厥心源性暈厥占全部暈厥的14.7%。心源性暈厥患者發(fā)生心臟驟停、猝死以及死亡率明顯高于其他原因引發(fā)的暈厥,1年死亡率為18%～33%,5年死亡率為50%。心律失常導(dǎo)致暈厥最為常見,占心源性暈厥的52.3%。衰老的生理學改變、多種藥物、多種慢病并存等情況使得老年人對心排血量突然減少的代償較差,即使短暫的心律失常在老年人也可出現(xiàn)暈厥。心動過緩、慢快綜合征、室上性/室速、起搏器故障、藥物性心律失常等均可能導(dǎo)致暈厥。其中病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室性心動過速是導(dǎo)致老年暈厥最常見的病因,有報道病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者25%～70%可發(fā)生暈厥[6]。此外,老年人常服用的抗心律失常藥如β受體阻滯劑、乙胺碘呋酮、心律平、地高辛以及可延長Q-T間期的藥物均可導(dǎo)致嚴重心律失常而發(fā)生暈厥。植入起搏器的患者發(fā)生暈厥,應(yīng)評估起搏器功能。

器質(zhì)性心血管疾病如急性心肌梗死、急性肺動脈血栓栓塞癥、左房黏液瘤、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、心包填塞、急性主動脈夾層、重度頸動脈狹窄、腹主動脈瘤破裂等。老年急性心肌梗死發(fā)生暈厥的可能原因:泵衰竭導(dǎo)致腦灌注壓減少;急性心肌梗死并發(fā)心律失常;急性下壁心肌梗死左心室壓力感受器受刺激引起血管迷走反射。

2.3低血壓暈厥含直立性低血壓、直立不耐受綜合征、餐后低血壓以及其他原因?qū)е碌牡脱獕?。低血壓暈厥患病率隨增齡而增加,年齡相關(guān)的直立性低血壓占暈厥病例的25%,常與患者虛弱、脫水或容量不足有關(guān)。藥物誘發(fā)直立性低血壓是導(dǎo)致暈厥最常見的原因,誘發(fā)低血壓的常用藥物有抗高血壓藥、利尿劑、三環(huán)類抗抑郁藥、酚噻類藥物、酒精。有體位性低血壓的老年患者常有臥位收縮性高血壓并接受多種藥物治療,給予體位性低血壓藥物治療會加重臥位高血壓,反之亦然。

發(fā)作特點:(1)暈厥時血壓降低(直立3 min內(nèi)收縮壓下降>20 mmHg或舒張壓下降>10 mmHg)[7];(2)常合并以下情況之一:發(fā)生在站起后;早餐后2 h內(nèi);開始應(yīng)用或調(diào)整降壓藥物劑量之后;存在自主神經(jīng)疾病或帕金森病;合并出血或貧血。

自主神經(jīng)功能障礙[8]:因自主神經(jīng)系統(tǒng)不能應(yīng)對生理需求導(dǎo)致體位性低血壓、運動后低血壓。分型:(1)原發(fā)性:包括神經(jīng)變性疾病如單純自主神經(jīng)功能障礙、多系統(tǒng)萎縮、帕金森病和路易體癡呆。預(yù)警癥狀：早期陽痿、排尿紊亂和隨后的共濟失調(diào)。(2)繼發(fā)性:指由其他疾病導(dǎo)致的自主神經(jīng)損傷,如糖尿病、淀粉樣變性和各種多發(fā)性神經(jīng)病。

2.4神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥主要類型包括血管迷走性暈厥、情境性暈厥和頸動脈竇過敏綜合征。雖然不是主要原因,也可發(fā)生在老年人中。神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥不提示神經(jīng)系統(tǒng)疾患,不增加心血管疾病死亡率。

血管迷走性暈厥最為常見,其特點為:(1)直立位多見,坐位可發(fā)生[9],或因情緒緊張、疼痛、環(huán)境溫度高或服用某些藥物而出現(xiàn)系列癥狀;(2)有前驅(qū)癥狀[10]:出汗、發(fā)熱、惡心、頭暈、面色蒼白、管狀視野;常因忽視或不能回憶對老年人提示有限;(3)癥狀表現(xiàn)與低血壓和心動過緩相關(guān);(4)意識喪失>30 s時,常有尿便失禁;(5)發(fā)病后全身乏力。

情境性暈厥:如咳嗽、吞咽、打噴嚏、排便、排尿、飽餐后等發(fā)作的暈厥。

頸動脈竇過敏綜合征:轉(zhuǎn)頭或頸動脈竇受壓(如局部腫瘤、剃須、衣領(lǐng)過緊)等誘發(fā)暈厥,占>50歲者不明原因暈厥的25%～50%,心臟抑制型頸動脈竇過敏占老年暈厥的20%。

2.5神經(jīng)性暈厥神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病導(dǎo)致的暈厥少見,通常與焦慮癥、驚恐發(fā)作、重度抑郁等相關(guān)。

2.6不明原因暈厥最終仍不能明確原因的暈厥占10.4%～17.5%,1年死亡率為6%～12%。

3　暈厥并發(fā)癥

與患者基礎(chǔ)疾病、服用藥物及暈厥時所處環(huán)境和受傷機制有關(guān),全身都可以受傷,多見于著地、碰撞和疼痛部位,以出血、骨折、軟組織損傷多見。影像學以CT為首選。暈厥并發(fā)癥可輕可重,老年患者特別是衰弱或平衡力受損患者容易有并發(fā)癥,嚴重者可導(dǎo)致終身殘疾并危及生命。

4　暈厥病人的診治流程

根據(jù)就診時生命體征、可能病因及合并癥可將患者分為危重和穩(wěn)定患者。暈厥病人的診治流程見圖1。

圖1　確診暈厥患者診治流程

4.1危重患者的急診評估和救治暈厥發(fā)作后雖意識恢復(fù)但仍有顯著的低血壓、心律失常或嚴重并發(fā)癥,該類患者預(yù)后差,短期內(nèi)有可能出現(xiàn)病情惡化甚至猝死的可能。應(yīng)在嚴密監(jiān)護、穩(wěn)定生命體征的前提下進行快速評估治療。評估內(nèi)容有:(1)是否存在低血糖:低血糖具有老年人多見,診斷快、處理效果好等特點?？焖傺菧y定可迅速明確診斷,一旦確診即刻給予葡萄糖溶液口服或靜滴直至癥狀消失或血糖>10 mmol/L。受老年患者代謝特點的影響,建議在嚴密監(jiān)測下行進一步診治。(2)本次發(fā)作最可能和最嚴重的病因：根據(jù)疾病的兇險程度,圍繞心、肺、血液和大血管進行快速病因診斷。心血管疾病病史、心電圖、便攜式超聲以及快速床旁生化檢測的使用可以有效提高臨床診治效率,為救治贏取時間。(3)是否存在嚴重并發(fā)癥如顱內(nèi)出血、氣胸等：根據(jù)受傷機制和查體所見盡快進行針對性的影像學檢查,首選CT。(4)基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥救治:在積極穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境和生命體征的基礎(chǔ)上,針對需要立即救治的病因或并發(fā)癥如急性心肌梗死、心包填塞、腹主動脈瘤破裂、肺栓塞、顱內(nèi)出血顱高壓、氣胸等,盡快組建以?？茷榛A(chǔ)組的多學科救治團隊,按專科急癥進行救治。

4.2穩(wěn)定的暈厥患者的初步評估[8]評估內(nèi)容:(1)是否暈厥；(2)暈厥病因；(3)是否高?；颊?；(4)有何并發(fā)癥。明確病因有2個目的:(1)判斷暈厥預(yù)后和再發(fā)風險;(2)針對病因進行針對性治療。主要從以下幾個方面進行評估:心電圖、病史、服藥單、以心肺大血管為重點的體檢和影像檢查和血液化驗(含快速血糖、C-反應(yīng)蛋白、凝血功能及血常規(guī)等)。

病史采集主要集中在發(fā)作細節(jié)。因5%的≥65歲老人和20%的≥80歲老人有認知障礙[11],可能會削弱患者關(guān)于暈厥或跌倒的記憶,尋找目擊證人對診斷十分重要。大約50%的患者僅靠病史就能明確病因[12](在老年患者略低)。

并發(fā)疾病之間可以是協(xié)同作用(如糖尿病,腎病等),也可以是獨立作用。鑒于老年人長期服用的多種藥物與暈厥關(guān)系密切,病史中詢問暈厥前服用藥物、近期更改的藥物以及降壓、降糖、鎮(zhèn)靜、抗心律失常藥物等是關(guān)鍵。

通過觀察步態(tài)和平衡能力評估老年患者衰弱及運動功能障礙,獲得心血管陽性體征以及測量臥立位血壓對于尋找暈厥病因均有較高價值。

心電圖:有助于急性心肌缺血、心律失常等的診斷。

血液化驗:在低血糖、高/低血鉀、酸中毒、出血、血栓、感染、心力衰竭、心肌損傷等方面對于病因的定位、定性和并發(fā)癥的嚴重程度判斷提供豐富的信息。

心臟超聲:可協(xié)助尋找暈厥原因，如主動脈瓣狹窄、心房黏液瘤、心包和心肌疾病、心臟壓塞、急性肺動脈血栓栓塞癥、主動脈夾層、人工瓣膜并發(fā)癥等，在以左室射血分數(shù)為基礎(chǔ)的危險分層中具有重要作用。

暈厥并發(fā)癥評估:老年患者暈厥后跌倒,嚴重者可并發(fā)顱內(nèi)出血、骨折、血氣胸、肺挫傷。應(yīng)針對暈厥受傷情況進行針對性的檢查評估。

首診難以明確病因的如下暈厥高?；颊邞?yīng)住院診治或觀察:高齡;有心臟病基礎(chǔ)、心力衰竭病史;有早發(fā)心臟性猝死的家族史;運動時暈厥、臥位暈厥、無誘因;伴發(fā)呼吸困難、急性心肌缺血;發(fā)作時有跌倒;恢復(fù)時間長;收縮壓<90 mmHg;心電圖異常;貧血[8]。

4.3診斷試驗初步評估后的傾向性診斷需要進一步檢查證實。(1)心電監(jiān)測:包括Holter、植入式Holter和遠程心電監(jiān)測。頻繁發(fā)作暈厥或先兆暈厥的患者行Holter檢查。對于診斷不明且反復(fù)發(fā)作的老年患者,可行植入式Holter。遠程心電監(jiān)測適用于長期隨訪。(2)起搏器功能檢查:適用于已植入起搏器治療的患者。(3)心臟電生理檢查:暈厥前伴有突發(fā)短陣心悸或伴束支傳導(dǎo)阻滯,無創(chuàng)性檢查不能確診的患者。(4)冠狀動脈造影:可疑心肌缺血導(dǎo)致暈厥者應(yīng)行冠狀動脈造影。(5)24 h動態(tài)血壓監(jiān)測:服藥后或餐后發(fā)作暈厥懷疑血壓不穩(wěn)定者。(6)頸動脈超聲檢查:是老年暈厥患者重要的檢查之一,頸動脈重度狹窄可引發(fā)暈厥。(7)精神心理評價:暈厥和心理因素通過2種方式相互作用。一方面,各種精神類藥物導(dǎo)致體位性低血壓和延長Q-T間期引起暈厥。而擾亂精神疾病治療藥物的服藥規(guī)律會產(chǎn)生嚴重精神后果。另一方面是心理機制造成的“功能性發(fā)作”。表現(xiàn)為2種類型,一種為大發(fā)作,類似于癲癇發(fā)作,即“假性癲癇”;另一種類似于暈厥或持續(xù)較長時間的“意識喪失”,即“心理性暈厥”或“假性暈厥”。(8)神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查:腦電圖、顱腦CT/MRI等神經(jīng)學檢查應(yīng)在神經(jīng)系統(tǒng)評估的基礎(chǔ)上進行。簡單暈厥一般不需要這些檢查,暈厥再次發(fā)作或引起損傷、造成事故、影響職業(yè)安全性時考慮應(yīng)用這些檢查。腦電圖用于與癲癇的鑒別。誘發(fā)癥狀發(fā)作時記錄腦電圖對診斷心理性假性暈厥有幫助。(9)頸動脈竇按摩:適用于不明原因暈厥患者,特別是>50歲患者。禁忌證:既往3月內(nèi)發(fā)生過短暫腦缺血或卒中、或有頸動脈血管雜音者應(yīng)避免此項檢查。方法:壓迫頸動脈分叉處10 s觀察心率、心律和血壓,出現(xiàn)室性停搏持續(xù)≥3 s和(或)收縮壓下降≥50 mmHg稱為頸動脈竇過敏,同時伴有自發(fā)性暈厥則為頸動脈竇綜合征,陽性提示頸動脈竇或房室結(jié)病變。(10)直立傾斜試驗:在排除了心源性暈厥后可根據(jù)患者的耐受性進行,可協(xié)助鑒別驚厥樣暈厥與癲癇,診斷神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥敏感性26%～80%,特異性90%。不推薦用于預(yù)測和評估藥物對血管迷走性暈厥的療效。

對于老年人診斷檢查策略應(yīng)注意以下方面:(1)對活動不受限、獨立生活、認知正常的老年人應(yīng)和年輕人一樣進行檢查;(2)虛弱老人的檢查取決于患者對檢查的耐受性和預(yù)后;(3)認知障礙患者:增加認知評估和精神檢查;(4)體位性血壓評價最好在早晨和(或)暈厥剛發(fā)生后進行。

5　鑒別診斷

5.1一過性腦缺血發(fā)作(transientischemic attack,TIA) “鎖骨下竊血”等引起的椎動脈系統(tǒng)引起的TIA除一過性意識喪失外,總有伴隨的定位體征,通常是肢體無力、步態(tài)和肢體的共濟失調(diào)、眼球運動失調(diào)和口咽功能失調(diào)。而暈厥只有一過性意識喪失。

5.2癲癇癲癇可引起意識喪失,依次發(fā)生無反應(yīng)、摔倒、遺忘,這種情況僅在強直、陣攣、強直-陣攣及全身發(fā)作時出現(xiàn)。成人部分復(fù)雜癲癇表現(xiàn)為意識的變化,而不是喪失?；颊咴谡玖r出現(xiàn)癥狀發(fā)作,無意識過程中身體完全松弛不支持癲癇,唯一的例外是“松弛發(fā)作”,但很少見。

5.3假性暈厥頻繁發(fā)作(1 d或1周數(shù)次),心電圖正常的非器質(zhì)性心臟疾病的暈厥患者應(yīng)當考慮到精神疾病引起的“假性暈厥”。除“暈厥”外,還會有焦慮以及其他精神癥狀?！扳У拱Y”是另一種假性暈厥,跌倒時沒有真正的意識喪失。

6　治療

暈厥的治療原則是尋找病因并進行針對性治療、積極治療繼發(fā)損傷和預(yù)防復(fù)發(fā)。病因診斷對選擇治療方案[8](圖2)非常重要。虛弱老人常有多重危險因素,糾正導(dǎo)致暈厥心血管危險因素能減少虛弱老人暈厥的發(fā)生率。

圖2　暈厥不同病因的治療策略

6.1神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥重在預(yù)防,如避免誘因(如悶熱而擁擠的環(huán)境,血容量不足,降壓藥物);識別前驅(qū)癥狀,以盡快采取某些動作以終止發(fā)作(如臥位);適當增加鹽的攝入以擴充容量。偶爾發(fā)作1次,發(fā)作后僅有疲勞無力者可不予治療。反復(fù)發(fā)作者可考慮:(1)保障日常飲食中鹽與液體攝入量;(2)物理治療:可避免或延遲大多數(shù)的暈厥發(fā)作。動作要領(lǐng):雙腿交叉、雙手緊握和上肢緊繃做肌肉等長收縮。此外穿及腰彈力襪增加靜脈回流也有益;(3)避免服用降壓藥物;(4)藥物治療:有β受體阻滯劑、氟氫可的松、米多君等。推薦在長時間站立或從事誘發(fā)暈厥的活動前1 h服用單劑有效的藥物。(5)心臟起搏:很少用于反射性暈厥的治療,但對于反復(fù)發(fā)作的心臟抑制型暈厥可以考慮起搏,對頸動脈竇暈厥患者心臟起搏可能有益。

6.2體位性低血壓和直立性不耐受綜合征停用任何引起低血壓的藥物,增加鹽的攝入以擴充血容量。囑患者夜間睡眠時適當抬高床頭,變動體位宜慢,避免久站,穿彈力襪。有先兆癥狀的患者進行“物理反壓動作”，如下肢交叉和蹲坐。

對餐后低血壓者可采用少食多餐,避免早餐進食大量碳水化合物。即使血壓的小幅升高(10～15 mmHg)也足以在機體自身調(diào)節(jié)范圍內(nèi)產(chǎn)生功能上的顯著改善。

藥物治療:米多君可升高臥位和直立位血壓,從而減緩體位性低血壓的癥狀,適用于無高血壓及尿潴留患者。米多君用量為5～20 mg/次,3次/d。

6.3心源性暈厥治療目標:防止暈厥再發(fā)、積極治療基礎(chǔ)疾病以減少心臟性猝死的風險。即使有效治療基礎(chǔ)疾病,患者仍有再發(fā)暈厥的風險。

(1)緩慢心律失常:未用減慢心率藥物者,因心動過緩發(fā)生暈厥者需植入心臟起搏器治療,緊急處理可用阿托品和異丙腎上腺素治療。(2)快速心律失常:① 暈厥伴室性心動過速或陣發(fā)性室上性心動過速者首選導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療,有手術(shù)禁忌者可服用抗心律失常藥物減少發(fā)作。② 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速者應(yīng)立即停用延長Q-T間期的藥物并進行嚴密觀察。(3)植入裝置功能異常:盡快修復(fù)并優(yōu)化起搏程序。(4)器質(zhì)性心血管疾病性暈厥:治療目標不僅是防止暈厥再發(fā),而且要治療基礎(chǔ)疾病和減少心臟性猝死的風險。① 主動脈瓣狹窄和心房黏液瘤引發(fā)的暈厥應(yīng)行外科手術(shù);② 肥厚型心肌病的暈厥,高?；颊邞?yīng)植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器預(yù)防心源性猝死,對左室流出道梗阻患者應(yīng)考慮外科手術(shù)或肥厚相關(guān)血管的化學消融治療;③ 急性肺血栓栓塞癥引發(fā)的暈厥應(yīng)積極抗凝,高?；颊咦们槿芩?有抗凝禁忌者考慮介入治療,溶栓禁忌者放置下腔靜脈濾器,防止血栓繼續(xù)脫落;④ 心包填塞:抽液減壓;⑤ 腹主動脈瘤破裂:盡快進行腔內(nèi)修復(fù)或外科修補。⑥ 頸動脈嚴重狹窄:行頸動脈內(nèi)支架植入或血管內(nèi)膜剝脫解除梗阻。

6.4神經(jīng)性暈厥主要在于積極的抗動脈粥樣硬化治療和改善腦供血、減輕焦慮、恐懼等。

6.5不明原因暈厥對于缺乏前驅(qū)癥狀、不明原因暈厥年長患者,可考慮植入雙腔起搏器。

6.6暈厥并發(fā)癥的治療根據(jù)外傷部位及傷情判斷,按照專科治療原則進行相應(yīng)治療。

6.7駕車與暈厥老年人暈厥未經(jīng)有效治療應(yīng)停止駕駛6月或更長時間,惡性暈厥患者應(yīng)永久限制;因心律失常發(fā)生暈厥的患者的駕駛建議[8]見表1。

表1　心律失常致暈厥老年病人的駕駛建議

7　結(jié)語

暈厥在老年人群十分常見,復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病、藥物治療和(或)并發(fā)癥等多個因素往往共同參與暈厥的發(fā)生。老年人暈厥以心源性原因居多且易于發(fā)生跌傷等,是疾病預(yù)后不良的重要危險因素,病因診斷對指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后非常重要。

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100853北京市，中國人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科

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Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.06.002

2016-04-25)