椎弓根釘內固定聯(lián)合傷椎植骨治療胸腰骨折

何立文王榮生石裕明王煒昌王偉雄 劉雄

椎弓根釘內固定聯(lián)合傷椎植骨治療胸腰骨折

何立文①王榮生①石裕明①王煒昌①王偉雄 劉雄①

目的：探討椎弓根釘內固定聯(lián)合傷椎植骨治療胸腰椎骨折的臨床效果。方法：選取2010年11月-2015年9月本院收治的55例胸腰椎骨折患者作為研究對象，根據(jù)治療方式不同分為對照組19例和觀察組36例。對照組采用椎弓根釘內固定治療，觀察組采用椎弓根釘內固定聯(lián)合傷椎植骨治療，比較兩組治療前后和術后1年隨訪椎體前緣高度、Cobb角變化情況及并發(fā)癥總發(fā)生率。結果：兩組患者治療前前緣高度和Cobb角比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組前緣高度和Cobb角均較治療前改善，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1年對照組前緣高度丟失程度和Cobb角丟失度明顯高于觀察組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，明顯低于對照組的36.84%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：椎弓根釘內固定聯(lián)合傷椎植骨治療胸腰椎骨折的臨床效果顯著，具有創(chuàng)傷小、安全可靠的優(yōu)勢，可有效將患者體內骨缺損空腔填充，恢復脊柱的穩(wěn)定性，減少椎體高度的丟失，提高患者生活質量，具有較高臨床應用價值。

胸腰椎骨折； 椎弓根釘內固定； 植骨； 臨床效果

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First-author’s address：People’s Hospital of Xinyi City，Xinyi 525300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.22.011

胸腰椎骨折是脊柱外科常見和多發(fā)疾病之一，約占脊柱骨折的50%以上，包括骨折脫位、壓縮性骨折、爆裂性骨折等［1］。其解剖結構具有一定的特殊性，容易因外力作用而受到損傷和破壞，交通事故、高處墜落、跌傷等是導致胸腰椎骨折的常見原因［2］。由于胸腰段是脊髓的圓錐與馬尾神經的移行區(qū)，故當患者發(fā)生骨折后其神經損傷具有多樣化表現(xiàn)，為了保持脊柱的穩(wěn)定性、恢復椎管的管徑及神經功能，臨床對脊柱不穩(wěn)定骨折或伴有神經損傷的患者一般采取手術治療［3-4］。單純后路切開椎弓根釘內固定是治療胸腰椎骨折的有效方式，與傳統(tǒng)開放手術相比，前者在很大程度上減少了對脊柱旁軟組織的損傷［5］。但是椎體內的骨小梁結構與傷椎不能在同一時間恢復，產生蛋殼效應，椎體由于缺乏生物學強度，應力主要集中于釘棒上，容易使內固定失效，導致傷椎椎體塌陷和丟失矯正度等［6］。鑒于此，筆者采用椎弓根釘內固定聯(lián)合傷椎植骨治療胸腰椎骨折，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2010年11月-2015年9月本院收治的55例胸腰椎骨折患者作為研究對象，根據(jù)治療方式不同分為對照組19例和觀察組36例。對照組男11例，女8例；年齡16～62歲，平均（46.3±4.6）歲；受傷原因：交通事故傷10例，高處墜落傷7例，重物砸傷2例；受傷部位：T114例，T124例，L17例，L24例；壓縮性骨折12例，爆裂性骨折7例。觀察組男21例，女15例；年齡17～61歲，平均（45.3±5.2）歲；受傷原因：交通事故傷19例，高處墜落傷11例，重物砸傷6例；受傷部位：T103例，T117例，T128例，L112例，L25例，L31例；壓縮性骨折22例，爆裂性骨折14例。兩組患者性別、年齡、受傷原因及部位等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標準 納入標準：（1）均符合胸腰椎骨折的相關診斷標準：胸腰部脊椎存在明顯受傷史，胸腰部活動受限嚴重、存在壓痛、重脹等情況及X線提示胸腰部椎體壓縮性骨折或爆裂性骨折；（2）受傷時間在1周左右，為單椎體骨折；（3）可耐受手術。排除標準：（1）嚴重骨折疏松、腫瘤等病理性骨折者；（2）心肝腎功能存在嚴重障礙者；（3）陳舊性骨折者；（4）資料不全者［7］。

1.3方法

1.3.1 觀察組 采用椎弓根釘內固定聯(lián)合傷椎植骨治療，手術材料是由于威高骨科材料有限公司所生產的椎弓根釘系統(tǒng)。具體方法如下：全麻后取患者俯臥位，將其腹部懸空，保證患者處于中立位，透視下椎弓根影像于棘突兩側對稱性分布，并將記號筆于正中線及傷椎上下相鄰的椎體標記出來。然后以傷椎棘突為中心，縱行切開皮膚及皮下組織，緊貼棘突兩側剝開腰背筋膜，行椎板骨膜下分離顯露雙側椎板、小關節(jié)突，根據(jù)“人字嵴”法定位進釘點，C型臂X線機定位椎體，椎弓根探子探測椎弓根四壁完整后按順序擰入椎弓根螺釘，進行椎體復位并經透視證實復位良好安裝后路椎弓根內固定系統(tǒng)。傷椎椎弓根入點并用椎弓根探子證實孔四壁完整，擴大至6 mm。將植骨套管沿推注栓插入椎弓根骨道內，將自體松質骨或異體松質骨骨條通過套管植入椎體。透視傷椎復位滿意后鎖緊椎弓根釘系統(tǒng)，關閉切口，24～48 h拔除引流。

1.3.2 對照組 采用椎弓根釘內固定治療，除無傷椎植骨這一步驟外，其他治療步驟均同觀察組。

1.4觀察指標 觀察兩組術前術后前緣高度和Cobb角的變化情況，術后對患者進行隨訪，隨訪時間為1年，觀察其傷椎前緣高度丟失程度、Cobb角丟失度及并發(fā)癥發(fā)生情況，并詳細記錄。

1.5統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組術前術后前緣高度和Cobb角變化情況比較 兩組患者術前前緣高度和Cobb角比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后兩組前緣高度和Cobb角均較術前改善，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組術前術后前緣高度和Cobb角變化情況比較（±s）

表1　兩組術前術后前緣高度和Cobb角變化情況比較（±s）

組別前緣高度 %t值P值Cobb角 °t值P值術前術后術前術后觀察組（n=36）50.12±5.2695.36±2.3547.1160.000026.58±1.784.59±1.2161.3010.0000對照組（n=19）50.15±4.2694.25±4.1532.3210.000027.17±1.585.15±1.2547.6420.0000 t值0.0211.2701.2131.613 P值0.98300.20950.23030.1125

2.2兩組術后1年隨訪前緣高度丟失程度及Cobb角丟失度比較 術后1年隨訪，對照組前緣高度丟失程度和Cobb角丟失度明顯高于觀察組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組術后1年隨訪前緣高度及Cobb角丟失度比較（±s）

表2　兩組術后1年隨訪前緣高度及Cobb角丟失度比較（±s）

組別前緣高度（%）Cobb角（°）觀察組（n=36）1.51±0.131.25±0.35對照組（n=19）7.36±1.357.21±2.16 t值25.98916.286 P值0.00000.0000

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%，明顯低于對照組的26.3%，比較差異有統(tǒng)計學意義（ χ2=4.737，P＜0.05），見表3。

表3　兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3　討論

胸腰椎骨折是臨床常見和多發(fā)疾病之一，近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，若不及時治療，可對患者健康及生活質量造成嚴重影響。目前，臨床對壓縮性骨折或爆裂性骨折導致脊柱不穩(wěn)，但無明顯神經損傷癥狀的患者，一般主張積極手術治療，以避免嚴重后凸畸形或遲發(fā)型癱瘓的發(fā)生，椎弓根釘內固定是治療該病的有效方式［8-9］。傳統(tǒng)開放性手術具有創(chuàng)傷大、術中出血量多、對脊柱旁軟組織損傷大，晚期易出現(xiàn)功能障礙等不足之處，而與其相比，椎弓根釘內固定治療具有創(chuàng)傷小、術中出血量少、對軟組織損傷小的優(yōu)勢［10］。自學者Mathews最早應用椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折取得較好效果以來，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，椎弓根釘內固定術受到臨床研究者的廣泛關注［11］。但該種治療方式對施術者的要求較高，不僅要求其具有豐富的臨床經驗，對解剖結構熟悉，且在術中還要正確擺放患者體位，使其腹部懸空，以使靜脈腔壓力減少，從而減少術中出血量［12-13］。此外在術前還應將正中線、椎弓根體表投影等標記出來，便于掌握螺釘?shù)闹萌敕较?，螺釘?shù)闹萌霊赬線機監(jiān)視下完成，以保證螺釘?shù)臏蚀_置入［14-16］。

盡管大多數(shù)胸腰椎骨折患者采用椎弓根釘內固定治療后，可恢復傷椎的高度及外形，但椎體內的骨小梁結構并未在同一時間恢復，往往留有空腔，形成蛋殼效應，即血腫機化以后以纖維化的方式促進愈合，而椎體內部則形成空隙，導致蛋殼椎發(fā)生，出現(xiàn)塌陷、丟失矯正度等［17］。有關學者采用椎弓根釘內固定治療32例胸腰椎骨折患者，其治療后傷椎前緣高度、Cobb角、椎間隙高度等均較治療前顯著改善，對其進行隨訪時，上述指標均有所丟失。他認為單純采用椎弓根釘內固定治療雖可以使傷椎外形得到恢復，但椎體內的骨小梁結構和破裂的終板等不能在同一時間恢復，復位后的椎體即表現(xiàn)為蛋殼樣。由于椎體間隙無法骨愈合，僅以纖維樣的組織愈合，盡管術后患者前緣高度和Cobb角雖較治療前改善，但待其將內固定物取出后，椎體高度和Cobb角可隨患者活動的增加而發(fā)生丟失。本次研究以55例患者作為研究對象，通過研究發(fā)現(xiàn)：兩組患者治療前前緣高度和Cobb角比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組前緣高度和Cobb角均較治療前改善，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折可較治療前顯著改善傷椎前緣高度和Cobb角，盡管椎弓根釘內固定聯(lián)合傷椎植骨治療后前緣高度和Cobb角優(yōu)于單純椎弓根釘內固定治療，但差異無統(tǒng)計學意義。筆者在術后對患者進行1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，術后1年對照組前緣高度丟失程度和Cobb角丟失度明顯高于觀察組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%，明顯低于對照組的36.84%，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明椎弓根釘內固定聯(lián)合傷椎植骨治療胸腰椎骨折可顯著減少前緣高度丟失程度及Cobb角丟失度及內固定物應力過大造成的斷釘、斷棒、松動、變形等并發(fā)癥的發(fā)生情況。周成洪等［18］研究也表明，椎弓根釘內固定聯(lián)合傷椎植骨治療胸腰椎骨折的效果顯著，可有效消除傷椎椎體的“蛋殼”效應，大大減少遠期椎體高度再丟失及內固定物應力過大造成斷釘、斷棒、松動等并發(fā)癥的發(fā)生情況，本研究與過去研究結論基本一致。由此可以看出，采用椎弓根釘內固定聯(lián)合傷椎植骨治療胸腰椎骨折，可在很大程度上提高脊柱的穩(wěn)定性，其效果優(yōu)于單純椎弓根釘內固定治療，可增加固定節(jié)段的承受力和剛度［19］。

綜上所述，椎弓根釘內固定聯(lián)合傷椎植骨治療胸腰椎骨折的臨床效果顯著，具有創(chuàng)傷小、安全可靠的優(yōu)勢，可有效將患者體內骨缺損空腔填充，恢復脊柱的穩(wěn)定性，減少椎體高度的丟失，提高患者生活質量，其臨床應用價值高。

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HE Li-wen，WANG Rong-sheng，SHI Yu-ming，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（22）：044-047

Objective：To explore clinical effects of internal pedicle screw fixation combined with vertebra

Thoracolumbar fractures； Internal pedicle screw fixation； Bone graft； Clinical effects

①廣東省信宜市人民醫(yī)院 廣東 信宜 525300

何立文

（2015-11-11） （本文編輯：李穎）

（2015-12-25） （本文編輯：李穎）