普通型與加長型股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFN-A）治療老齡股骨粗隆間骨折的臨床研究

趙永勝　李發(fā)東　孟剛　趙輝　郭鑫　楊新成　孫文喜

（新疆昌吉州中醫(yī)醫(yī)院　昌吉831100）

普通型與加長型股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFN-A）治療老齡股骨粗隆間骨折的臨床研究

趙永勝李發(fā)東孟剛趙輝郭鑫楊新成孫文喜

（新疆昌吉州中醫(yī)醫(yī)院昌吉831100）

目的：觀察普通型與加長型股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFN-A）治療老齡股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法：選取2012年12月～2015年10月我院收治的股骨粗隆間骨折老年患者74例，分別采用普通型與加長型股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFN-A）進(jìn)行治療。觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評估情況、下地活動時間和骨折臨床愈合時間。結(jié)果：兩組患者的手術(shù)時間和骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組的出血量比較，普通型組較加長型組出血量少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月，對患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行Harris評分，兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；加長型組的下床活動時間明顯早于普通組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。所有手術(shù)患者在術(shù)后均未出現(xiàn)退釘、髓內(nèi)針斷裂、切口感染、骨折不愈合等并發(fā)癥，1例因心腦血管疾病死亡，1例因腦梗死亡，1例因血栓死亡。結(jié)論：兩種方法都是治療老年患者股骨粗隆間骨折的有效方法，相比之下加長型PFN-A更有利于患者早期下床功能鍛煉，可減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生。

老齡股骨粗隆間骨折；普通型PFN-A；加長型PFN-A；臨床療效

隨著我國社會人口的老齡化、人均壽命的延長，骨質(zhì)疏松的人數(shù)不斷增加，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈不斷上升趨勢，有統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，1990年全球因骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)髖部骨折的患者為166萬，預(yù)計2050年將達(dá)626萬［1］。粗隆部骨折的患者較股骨頸骨折的患者平均年齡大6歲，骨折后的患者無法正常下地活動，且大部分患者患有一種或多種內(nèi)科疾病，臥床后易并發(fā)肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、血栓等，使內(nèi)科疾病加重，危及生命。此類患者早期手術(shù)治療可使骨折端獲得穩(wěn)定固定，使其盡早下床鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究采用普通型與加強(qiáng)型股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFN-A）進(jìn)行治療老齡股骨粗隆向骨折?，F(xiàn)報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年12月～2015年10月，在我院住院的股骨粗隆間骨折老年患者74例，均予以PFN-A固定，剔除術(shù)后加長型死亡2例，普通型死亡1例，目前有71例納入比較范圍。分為加長型組和普通型組。加長型組52例，男22例，女30例；年齡63～91歲，平均年齡77.4歲，按改良的Tronzo-Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型19例，Ⅳ型18例，Ⅴ型4例，50例合并有高血壓、心臟病及糖尿病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。普通型組19例，男10例，女9例；年齡62～88歲，平均年齡75.2歲，按改良的Tronzo-Evans分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型4例，Ⅲ型8例，Ⅳ型4例，Ⅴ型2例，15例合并有高血壓、心臟病及糖尿病等內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。入院后均給予踝套牽引，平均牽引1.8 d（1～3 d）后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前完善骨盆平片、患側(cè)股骨正側(cè)位片及三維CT檢查，并檢查心、肺、肝、腎及腦重要臟器的情況，請相關(guān)科室專家會診進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估，對基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療，術(shù)前、術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液治療，術(shù)中備血，術(shù)后抗凝、抗炎以降低手術(shù)風(fēng)險。兩組患者的平均年齡、性別、骨折類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1加長型PFN-A組采用腰硬聯(lián)合或全麻，患者取仰臥位，將患者雙下肢放在骨科牽引床架上，開始閉合復(fù)位，透視下位置滿意后，患肢保持內(nèi)收位，常規(guī)消毒鋪巾，在股骨大粗隆頂點(diǎn)向近端切開5 cm左右的縱行切口，逐層切開皮膚、皮下、闊筋膜張肌，于大粗隆頂點(diǎn)前0.5 cm處插入導(dǎo)針至股骨髓腔，透視見導(dǎo)針位置滿意后，近端擴(kuò)髓，根據(jù)患肢情況選用300～400 mm的加長型髓內(nèi)釘，釘尾平大粗隆頂點(diǎn)，透視確定導(dǎo)針處于股骨頸中心位置，透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后，開皮質(zhì)、擴(kuò)髓后沿導(dǎo)針打入螺旋刀片并鎖緊加壓斷端，透視下將遠(yuǎn)端兩個鎖定孔鎖定，C臂機(jī)再次透視，骨折、髓內(nèi)釘及鎖定螺釘位置滿意后，徹底止血，沖洗切口，清點(diǎn)紗布及器械無誤后，逐層縫合切口，無菌輔料加壓包扎。

1.2.2普通型PFN-A組與加長型組患者手術(shù)過程基本一致，只是髓內(nèi)釘長度選用170～240 mm的普通型，遠(yuǎn)端鎖定可在導(dǎo)向器下完成，較透視下鎖定簡單、省時。

1.3術(shù)前術(shù)后治療所有接受手術(shù)治療的患者術(shù)前、術(shù)后均行預(yù)防感染、抗凝、局部冷敷治療，給予促進(jìn)骨折愈合、活血消腫止痛等藥物對癥處理，術(shù)后繼續(xù)請內(nèi)科相關(guān)科室協(xié)助治療。術(shù)后1 d，開始患肢被動關(guān)節(jié)功能活動及股四頭肌等長收縮等功能鍛煉，并根據(jù)患者自身及固定情況。讓患者在家屬的幫助下于術(shù)后1～20 d之間下床，患肢可觸地，但不能負(fù)重，切口定期換藥。觀察患者生命體征，復(fù)查血常規(guī)、生化及凝血、血沉、C反應(yīng)蛋白等常規(guī)指標(biāo)，必要時行輸血治療，術(shù)后2周切口拆線。

1.4觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)包括手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)前、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，下地活動時間及骨折臨床愈合時間；髖關(guān)節(jié)功能評分采用Harris評分［2］即：優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：70分以下。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用方差分析，等級資料用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后隨訪情況兩組患者均獲得2～34個月的隨訪，平均（16.2±7.8）周，所有手術(shù)患者在術(shù)后均未出現(xiàn)退釘、髓內(nèi)針斷裂、切口感染、骨折不愈合等并發(fā)癥。術(shù)后1周，1例患者因心腦血管疾病死亡，1例因腦梗死亡，術(shù)后16 d，1例因血栓死亡，剔除這3例患者。

2.2兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較手術(shù)時間T檢驗(yàn)：Z=0.756，P=0.108＞0.05；手術(shù)出血量：Z=1.812，P=0.000＜0.01；骨折愈合時間：Z=0.503，P=0.360＞0.05，說明兩組患者的手術(shù)時間和骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組的出血量比較，普通型組較加長型組出血量少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較（±s）

表1　兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較（±s）

組別　手術(shù)時間（min）　出血量（ml）　骨折愈合時間（d）加長型組普通組70±17 63±19 294±96 190±78 95±7 97±6

2.3兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較對患者術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行Harris評分，兩組的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　術(shù)后1月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較

2.4兩組患者術(shù)后下地活動時間比較加長型組下地活動時間明顯早于普通組，F(xiàn)=6.736，P=0.02＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3　兩組患者術(shù)后下地活動時間比較（d±s）

表3　兩組患者術(shù)后下地活動時間比較（d±s）

組別　n　下地活動時間加長型組普通組52 19 4.65±4.97 9.47±7.47

2.5普通型術(shù)前、術(shù)后圖片與加長型術(shù)前、術(shù)后的X線片比較見圖1。

圖1　普通型術(shù)前、術(shù)后圖片與加長型術(shù)前、術(shù)后的X線片

3　討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨質(zhì)疏松骨折，隨著我國老齡化速度的加快，老年人股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈不斷上升趨勢，臨床主要以手術(shù)治療為主，手術(shù)方式有髓內(nèi)固定和髓外固定兩種。張新海［3］、王波等［4］的研究結(jié)果顯示：PFN-A內(nèi)固定治療股骨粗隆間粉碎性骨折的臨床療效比DHS內(nèi)固定和Gamma釘內(nèi)固定更好，臨床療效更佳。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步與固定材料的不斷改進(jìn)，目前，髓外固定除特殊情況已基本不用，髓內(nèi)固定則主要是以股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）和股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFN-A）為代表，而PFN-A因其固定更為可靠、可早期下床進(jìn)行功能鍛煉和減輕術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)勢而得到業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)可。從生物力學(xué)角度上講，PFN-A主釘設(shè)計符合股骨生理結(jié)構(gòu)，6°外展角便于自大轉(zhuǎn)子尖置入，且髓內(nèi)釘與髖關(guān)節(jié)負(fù)重力線一致，所受剪切力小，可增加股骨粗隆間的穩(wěn)定性，不易發(fā)生髓內(nèi)釘斷裂、移位，固定牢固，更適合于老年骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后患者可早期負(fù)重［5］。因其刀片的特殊設(shè)計，使其抗旋和抗切能力加強(qiáng)，穩(wěn)定性增高，刀片增大了表面積，打入后擠壓松質(zhì)骨，提高了其錨合力，單釘置入更為方便，其自動鎖定可防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)，并可加壓斷端，固定后可使骨折斷端獲得初始穩(wěn)定性，已成為目前治療股骨粗隆間骨折的主流。

PFN-A主釘有不同的長度（普通型170～240 mm，加長型300～400 mm），普通型與加長型PFN-A均可應(yīng)用于任何分型的股骨粗隆間骨折，長期的隨訪表明在骨折愈合、功能方面并無明顯差異，但在術(shù)中、術(shù)后近2周的一些指標(biāo)上還是存在差異的，其中手術(shù)時間和術(shù)中出血量和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)水平有關(guān)。本次研究的患者均由同一名主刀醫(yī)師完成，故可排除干擾，在相同的條件下，普通型PFN-A在手術(shù)中出血量方面優(yōu)于加長型PFN-A，導(dǎo)致出血增加的原因考慮加長型髓內(nèi)釘插入股骨髓腔更深，擠出的骨髓血更多造成，手術(shù)時間、術(shù)后愈合時間和功能恢復(fù)方面兩者并無明顯差異，在術(shù)后下地時間方面，加長型PFN-A要總體優(yōu)于普通型PFN-A。對于Ⅰ型、Ⅱ型穩(wěn)定的粗隆間骨折，比較兩組患者的下床時間并無明顯差別，但對于Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型不穩(wěn)定的粗隆間骨折，在下床時間方面加長型更為穩(wěn)定，因而術(shù)后下床時間更快。我們在臨床上遇到的70%以上患者均為不穩(wěn)定骨折，加長型PFN-A較普通型PFN-A能更好的分散應(yīng)力，降低髓內(nèi)釘造成的應(yīng)力性骨折，增加穩(wěn)定性，就好比“旗桿效應(yīng)”，插入越深，旗桿的穩(wěn)定性就越好，患者可盡早下地進(jìn)行功能鍛煉。

綜上所述，加長型PFN-A與普通型PFN-A相比，兩者均是治療粗隆間骨折最為有效的方法，兩者各有優(yōu)劣。但在術(shù)后早期下床方面，加長型PFN-A因其固定更為可靠，能夠使患者更早下床活動，可減少長期臥床所致的各種并發(fā)癥，提高患者的治療信心和生活質(zhì)量，減少病死率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然其手術(shù)難度略大（主要是遠(yuǎn)端鎖定要在透視下完成）、術(shù)中出血較多，但其優(yōu)勢明顯，臨床值得推廣。

［1］Cooper C，Campion G，Melton LJ 3rd.Hip fractures in the elderly:a world-wide projection［J］.Osteoporosis Int，1992，2（6）:285-289

［2］李旭，徐賢，吳韋，等.股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折針頂距控制TDA可靠性分析［J］.中國矯形外科雜志，2010，18（2）:95-97

［3］張新海.股骨粗隆間粉碎性骨折不同內(nèi)固定療效分析［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2014，23（4）:37-38

［4］王波，沈光銀，賈志賢，等.鎖定鋼板與股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（6）:526-527

［5］殷勇，周賢杰.股骨近端抗螺旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（8）:733-734

Clinical Study of Ordinary Type and Extended Type of Proximal Femoral Nail Anti Rotation Intramedullary Nail（PFN-A）on the Treatment of Elderly Patients with Intertrochanteric Fracture of the Femur

ZHAO Yong-sheng，LI Fa-dong，MENG Gang，ZHAO Hui，GUO Xin，YANG Xin-cheng，SUN Wen-xi
（The Traditional Chinese Medicine Hospital of Changji State of Xinjiang，Changji831100）

Objective:To observe the clinical effect of ordinary type and extended type of proximal femoral nail anti rotation intramedullary nail（PFN-A）in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture of the femur.Methods:From December 2012 to October 2015，74 cases of elderly patients with intertrochanteric fracture of the femur in our hospital were divided into ordinary type group and extended type group，and they were treated with ordinary type and extended type of proximal femoral nail anti rotation intramedullary nail（PFN-A），observed the operation time，blood loss，postoperative recovery of hip function，the activity time and the fracture healing time between the two groups.Results:The difference of the operation time and fracture healing time between the two groups was not statistical significant，P＞0.05；the amount of bleeding in the ordinary type group was less than that in the extended type group，the difference was statistically significant，P＜0.05；1 month，3 months，6 months，12 months after surgery，the hip function in patients was assessed by Harris score system，compared Harris hip function score of the two groups，the difference was not statistical significant，P＞0.05；the out-of-bed activity time of the extended type group were earlier than that in the ordinary type group，the difference is statistical significant，P＜0.05.After the surgery，all the patients did not appear back nails，intramedullary nail fracture，incision infection，nonunion and other complications，1 cases death of cardiovascular and cerebrovascular diseases after operation，1 case died of cerebral infarction，and another case died of thrombus.Conclusion:Both of the two methods are effective way to treat femoral intertrochanteric fracture in elderly patients，the extended type of PFN-A is more favorable to the patients to get out of bed early，can reduce the occurrence of bed ridden complications.

Intertrochanteric fracture of the femur；Ordinary type PFN-A；Extended type PFN-A；Clinical effect

R683.42

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.05.004

2016-03-29）