正骨手法結(jié)合MIPPO技術(shù)重建內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的對照研究*

許曉躍　丁紅　童松林（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬慈溪醫(yī)院　浙江溫州310053）

正骨手法結(jié)合MIPPO技術(shù)重建內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的對照研究*

許曉躍丁紅童松林
（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬慈溪醫(yī)院浙江溫州310053）

目的：探討正骨手法閉合復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)固定（MIPPO）治療老年肱骨近端骨折的臨床療效。方法：選取老年肱骨近端骨折40例隨機(jī)分為正骨手法+MIPPO技術(shù)固定組（簡稱手法組）和傳統(tǒng)切復(fù)內(nèi)固定組（簡稱切復(fù)組），每組20例，分別進(jìn)行治療。術(shù)后3、6、12個月，觀察恢復(fù)情況：骨折恢復(fù)、內(nèi)固定松動斷裂、肱骨頭缺血壞死、內(nèi)固定取出時間和內(nèi)固定取出后局部骨質(zhì)等情況，及有無再骨折，并采用Constant-Murley評分系統(tǒng)對肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分。結(jié)果：40例患者均獲隨訪，手法組1例患者術(shù)后出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻畸形，骨折畸形愈合，1例患者出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死；切復(fù)組2例患者出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻。兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：正骨手法閉合復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)固定治療老年肱骨近端骨折，重建內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定，具有創(chuàng)傷小、血循破壞少、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，是治療老年性肱骨近端骨折的有效方法。

骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折；正骨手法；經(jīng)皮微創(chuàng)固定；臨床療效

肱骨近端骨折為老年患者常見的骨折類型，骨質(zhì)疏松明顯，骨折時肱骨近端粉碎，肱骨頭相對于肱骨干處于內(nèi)翻位，有時斷端扦插，造成內(nèi)側(cè)柱骨折端重疊，容易出現(xiàn)畸形愈合或骨不連，保守治療效果較差。長期隨訪結(jié)果顯示，移位的肱骨近端骨折會影響肩關(guān)節(jié)功能，所以手術(shù)成為治療肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的首選［1～2］。隨著肱骨近端解剖鎖定鋼板在臨床上的廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合正骨手法復(fù)位能最大限度地減少對骨膜的剝離，同時有效復(fù)位固定內(nèi)側(cè)柱，達(dá)到肱骨近端的整體穩(wěn)定，同時結(jié)合康復(fù)手法訓(xùn)練，能減輕術(shù)后產(chǎn)生的疼痛與粘連，減少早期活動會出現(xiàn)的螺釘切割，肱骨頭內(nèi)翻等并發(fā)癥。我們采用手法結(jié)合MIPPO技術(shù)治療肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折40例，效果明顯?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料2013年10月～2015年1月，手術(shù)治療老年性肱骨近端骨折40例。所有老年患者均于術(shù)前行骨密度測定，對ⅹ＜-2 S以上患者為骨質(zhì)疏松癥入選；對肱骨近端骨折按Neer分型進(jìn)行分類：將二部分骨折和三部分骨折納入入選范圍；將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為正骨手法+MIPPO技術(shù)固定組（簡稱手法組）和傳統(tǒng)切復(fù)內(nèi)固定組（簡稱切復(fù)組），每組20例，兩組均采用AO肱骨近端的鎖定鋼板。其中手法組男11例，女9例；年齡68～81歲，平均年齡（72.5±9.44）歲；其中3例合并其它部位骨折；按照Neer分型：兩部分骨折18例，三部分骨折2例。切復(fù)組男8例，女12例；年齡71～80歲，平均年齡（76.5±3.28）歲；其中2例合并其它部位骨折；按照Neer分型：兩部分骨折16例，三部分骨折4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1手法組取沙灘椅位，于肩峰端稍偏下縱向皮膚切口3～4 cm，顯露三角肌，順三角肌纖維縱向切開，顯露肱骨大結(jié)節(jié)外側(cè)，手法結(jié)合牽引復(fù)位肱骨近端，將適當(dāng)長度的肱骨近端鎖定鋼板，沿三角肌切口部緊貼大結(jié)節(jié)外側(cè)從骨膜下潛行向遠(yuǎn)端插入，C形臂X線機(jī)透視證實(shí)鋼板與骨折相對位置滿意后，術(shù)中注意肱骨內(nèi)側(cè)柱的復(fù)位和固定，重建內(nèi)側(cè)柱的支持，鋼板近側(cè)端用4～5枚鎖定螺釘，遠(yuǎn)端經(jīng)皮擰入2～3枚螺釘，將鋼板遠(yuǎn)端固定在肱骨干上。C形臂X線機(jī)透視下證實(shí)骨折復(fù)位佳、內(nèi)固定可靠、肩關(guān)節(jié)被動活動可。

1.2.2切復(fù)組取肩前外側(cè)弧形切口，起于肩峰下，沿三角肌前方到上臂上段，切口約15 cm，采用胸大肌、三角肌間隙入路，顯露并保護(hù)頭靜脈，切開關(guān)節(jié)囊，直接顯露骨折部位進(jìn)行解剖復(fù)位，采用普通AO鋼板按常規(guī)方法進(jìn)行內(nèi)固定操作。關(guān)閉切口前放置負(fù)壓引流管。

1.3術(shù)后處理兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗生素以預(yù)防感染?；贾珣业酰m當(dāng)限制活動。術(shù)后1周開始行肩關(guān)節(jié)被動康復(fù)運(yùn)動，其中包括肩的外展外旋、內(nèi)收內(nèi)旋及體側(cè)外旋運(yùn)動。術(shù)后2周開始嘗試主動肩關(guān)節(jié)功能鍛煉和力量訓(xùn)練，3～6周內(nèi)采用康復(fù)手法松解肩關(guān)節(jié)，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連。

1.4觀察指標(biāo)采用Constant-Murley評分系統(tǒng)對肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評分，同時術(shù)后1周、4周、8周隨訪，攝片復(fù)查，觀察骨折恢復(fù)、內(nèi)固定是否松動斷裂、肱骨頭有無缺血壞死、內(nèi)固定取出時間及內(nèi)固定取出后局部骨質(zhì)情況及有無再骨折等情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

術(shù)后所有患者的切口均愈合，所有患者均獲隨訪，時間10～12個月，平均16.7個月。手法組1例患者術(shù)2個月后出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻畸形，行內(nèi)側(cè)柱扦插重疊，骨折畸形愈合，術(shù)后12個月拆除內(nèi)固定，肩外展功能受限；1例患者術(shù)后12個月出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死；其余患者術(shù)后6～9個月骨性愈合，攝片復(fù)查骨皮質(zhì)連續(xù)，重塑良好。切復(fù)組2例患者術(shù)后3周出現(xiàn)螺釘切割，內(nèi)固定松動，其中1例2個月后拆除內(nèi)固定改肱骨頭置換，另1例術(shù)后8個月拆除內(nèi)固定，肱骨頭內(nèi)翻。依據(jù)Constant-Murley評分標(biāo)準(zhǔn)，兩組術(shù)后3、6、12個月各項(xiàng)評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分結(jié)果（分，±s）

表1　兩組肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評分結(jié)果（分，±s）

時間　組別　Constant-Murley評分疼痛　日?；顒幽芰Α￡P(guān)節(jié)活動度　肌力　總分3個月6個月12個月手法組切復(fù)組手法組切復(fù)組手法組切復(fù)組P值19.6±4.2 20.6±3.7 17.8±2.6 18.9±3.8 12.9±2.4 11.7±4.2 0.03 16.8±3.3 13.6±2.2 18.7±3.2 16.1±4.3 22.4±2.3 20.7±1.7 0.45 24.3±2.5 22.6±3.5 28.3±3.8 24.7±2.2 33.2±4.5 26.7±3.7 0.24 22.4±2.1 12.2±1.9 24.7±2.6 21.7±4.1 25.2±2.6 25.8±2.2 0.02 82.7±6.3 77.2±4.5 88.7±3.2 81.3±4.1 93.1±3.7 85.2±5.2 0.04

3　討論

老年肱骨近端骨折患者由于骨質(zhì)較疏松，對螺釘?shù)陌殉至^差，術(shù)中復(fù)位欠佳，術(shù)后不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，容易出現(xiàn)骨折斷端分離，內(nèi)側(cè)柱不穩(wěn)而出現(xiàn)螺釘松動、切割，造成內(nèi)固定失敗。Hirschmann等［3］2011年研究報(bào)道稱，肱骨近端內(nèi)側(cè)柱未缺損和缺損的患者中，螺釘切出率分別為9%和27%，具有顯著性差異。Ricchetti等［4］推薦縮短螺釘5～10 mm以防止螺釘切割和切出，但在其報(bào)道中52例中有5例發(fā)生骨折端內(nèi)翻移位，他們認(rèn)為復(fù)位丟失可能由于螺釘在肱骨頭部把持力不夠。Hettrich等［5］的研究顯示，螺釘達(dá)到軟骨下骨，其抗拔出力明顯增強(qiáng)，強(qiáng)調(diào)必要的內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定有助于支撐內(nèi)側(cè)鏈，對抗內(nèi)翻應(yīng)力，減少內(nèi)翻塌陷和螺釘切出。

肱骨近端骨折的治療需要骨折端的良好復(fù)位和穩(wěn)定固定，肱骨近端骨折復(fù)位不佳會增加肩袖有效杠桿力臂，導(dǎo)致螺釘及其頭部應(yīng)力、內(nèi)翻應(yīng)力增加。骨折端解剖復(fù)位能減少內(nèi)翻應(yīng)力，干骺端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的復(fù)位能為肱骨頭提供有效支撐，大、小結(jié)節(jié)的復(fù)位有助于恢復(fù)肩袖肌的正常張力，因此，術(shù)中爭取解剖復(fù)位非常重要。骨折后肱骨頭因關(guān)節(jié)面下骨小梁壓縮，骨質(zhì)量下降，骨折塊復(fù)位后往往固定效果差，所以穩(wěn)定固定尤其重要。穩(wěn)定固定肱骨頭有利于避免術(shù)后肱骨頭內(nèi)翻塌陷、螺釘穿出肱骨頭等并發(fā)癥的發(fā)生，亦有助于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉及患肩功能恢復(fù)。鎖定鋼板具有穩(wěn)定的角穩(wěn)定性，螺釘植入方向應(yīng)分散以獲得較強(qiáng)的固定效果。Clavert等［6］的研究表明，肱骨頭后方、下方及中心內(nèi)側(cè)區(qū)域骨密度較高，為螺釘植入的較佳區(qū)域。重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐有利于預(yù)防術(shù)后內(nèi)固定失敗，術(shù)中必須重視，尤其是復(fù)雜、肱骨干骺端內(nèi)側(cè)粉碎性骨折的患者。

我們通過手法辨證施治，根據(jù)骨折的不同類型，在手法整復(fù)骨折時，根據(jù)骨塊的內(nèi)收、外旋、外展等不同移位方向，辨證地加以復(fù)位，防止出現(xiàn)骨折斷端錯位、嵌插及分離等異常，并通過軟組織鉸鏈間接復(fù)位，獲得了良好的復(fù)位效果，并減少了肱骨頭內(nèi)翻的發(fā)生。通過在肱骨近端行MIPPO鋼板固定技術(shù)，將板-手法-螺釘結(jié)合在一起支撐內(nèi)側(cè)肱骨距及肱骨頭，不僅能夠恢復(fù)肱骨內(nèi)側(cè)柱的高度及Gothic弓，而且能夠增強(qiáng)螺釘?shù)陌殉至?，同時保護(hù)肱骨內(nèi)側(cè)的軟組織鉸鏈，減少對血供的破壞和肱骨頭壞死的發(fā)生。術(shù)后結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)手法，能松解粘連的關(guān)節(jié)囊，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常的活動度，有效提高治療效果。通過以往的研究我們得出一些經(jīng)驗(yàn)來重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐：干骺端內(nèi)側(cè)非粉碎性骨折時，斷端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)解剖復(fù)位或內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)相互接觸并抵?。?］；干骺端內(nèi)側(cè)粉碎性骨折及內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)復(fù)位欠佳時，將2～3枚內(nèi)側(cè)支撐螺釘準(zhǔn)確植于肱骨頭內(nèi)下方的軟骨下骨，使肱骨頭得到有效支撐。術(shù)中對于骨折粉碎嚴(yán)重、骨質(zhì)疏松患者可常規(guī)采用縫線張力帶加固，以抵消部分肩袖肌產(chǎn)生的內(nèi)翻應(yīng)力，增強(qiáng)固定的穩(wěn)定性［1］。

［1］Jost B，Spross C，Grehn H，et al.Locking plate fixation of fractures of the proximal humerus:analysis of complications，revision strategies and outcome［J］.J Shoulder Elbow Surg，2013，22（4）:542-549

［2］HardemanF，BollarsP，Donnelly M，etal.Predictivefactorsfor functional outcome and failure in angular stable osteosynthesis of the proximal humerus［J］.Injury，2012，43（2）:153-158

［3］Hirschmann MT，F(xiàn)allegger B，Amsler F，et al.Clinical longer-term results after internal fixation of proximal humerus fractures with a locking compression plate（PHILOS）［J］.J Orthop Trauma，2011，25（5）: 286-293

［4］Ricchetti ET，Warrender WJ，Abboud JA.Use of locking plates in the treatment of proximal humerus fractures［J］.J Shoulder Elbow Surg，2010，19（2 suppl）:66-75

［5］Hettrich CM，Neviaser A，Beamer BS，et al.Locked plating of the proximal humerus using an endosteal implant［J］.J Orthop Trauma，2012，26（4）:212-215

［6］Clavert P，Adam P，Bevort A，et al.Pitfalls and complications with locking plate for proximal humerus fracture［J］.J Shoulder Elbow Surg，2010，19（4）:489-494

［7］Krappinger D，Bizzotto N，Riedmann S，et al.Predicting failure after surgical fixation of proximal humerus fractures［J］.Injury，2011，42 （11）:1283-1288

Comparative Study of Bone Setting Manipulation Combined with MIPPO Technology to Rebuild the Stability of the Inner Column for the Treatment of Osteoporotic Proximal Humeral Fractures in the Elderly

XU Xiao-yue，DING Hong，TONG Song-lin
（Cixi Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University，Wenzhou，Zhejiang310053）

Objective:To investigate the clinicaleffects of bone setting manipulation combined with minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO）reconstruction technique for the treatment of osteoporotic proximal humeral fractures in the elderly.Methods:40 elder patients of osteoporotic proximal humeral fractures were randomly divided into Bone setting technique plus MIPPO fixation group（manipulation group）and traditional cutting in fixation group（cut complex group），with 20 cases in each，treated respectively.3，6，12 months after the operation，observed the recovery situation，including fracture restoration，internal fixation loosening or fracture，ischemic necrosis of humeral head，internal fixation time，local bone condition after internal fixation and re-fracture.And the function of shoulder joint was evaluated by Constant-Murley scoring system.Results:40 patients were followed up.In the manipulation group，one case appeared varus deformity of the caput humeri and malunion，another case appeared avascular necrosis of the humeral head；while in the cut complex group，two case appeared humeral varus.In comparison，the differences of the postoperative shoulder function'sConstant-Murleyscoresbetween the two groupswasstatisticallysignificant（P＜0.05）.Conclusion:Use bone settingmanipulation combined with MIPPO reconstruction technique to treat the osteoporotic proximal humeral fractures in the elderly has the advantages of reconstructing the columnae medialis stably，less trauma，less blood circulation and reliable fixation and so on.It is an effective method for the treatment of osteoporotic proximal humeral fractures in the elderly.

osteoporotic proximal humeral fractures；manipulation；minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis （MIPPO）；clinical curative effect

R683.41

B

10.13638/j.issn.1671-4040.2016.05.002

2016-04-18）

浙江省慈溪市科技局基金項(xiàng)目（編號：CN2015024）