成都地區(qū)健康人群干式生化檢測指標參考值區(qū)間的建立

于　凡，蒲寧婧，鐘永林，江詠梅

(四川大學華西第二醫(yī)院檢驗科，成都 610044)

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·論著·

成都地區(qū)健康人群干式生化檢測指標參考值區(qū)間的建立

于凡，蒲寧婧，鐘永林，江詠梅△

(四川大學華西第二醫(yī)院檢驗科，成都 610044)

目的建立成都地區(qū)各年齡段健康人群20個干式生化項目的參考區(qū)間，更好地為臨床診斷和治療提供支持及服務。方法通過隨機分層抽樣募集4個年齡段(1月至3歲，>3～7歲，>7～18歲，>18歲)的健康兒童及成人，經(jīng)問卷調(diào)查、體格檢查和實驗室篩查，篩選出健康人群共計1 495例(男740例，女755例)為研究對象，采集空腹靜脈血，用VITROS 5600干式生化分析儀檢測20項生化項目。對各參數(shù)做統(tǒng)計學分析，得出各參數(shù)的95%置信區(qū)間。結果在按照性別和(或)年齡分組因素下的不同分組中，除了結合膽紅素(BC)為常量0 μmol/L外，其余項目的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。合并同一分組因素下差異無統(tǒng)計學意義的組別后得到參考區(qū)間與廠家提供的參考區(qū)間有著較為明顯的差別。結論實驗室應該根據(jù)醫(yī)院就診人群的特殊性質(zhì)，針對不同的年齡及性別人群建立不同的參考范圍以滿足臨床需求。

生化指標；干式化學分析；參考區(qū)間

參考區(qū)間是衡量檢驗結果、分析檢測意義的依據(jù)。實驗室能否提供準確的檢測結果及參考區(qū)間是臨床作出準確診斷、治療的重要條件之一。過去很長一段時間，本院的肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等干式生化項目的參考值均是根據(jù)美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI) C28-A3文件[1]的要求，依照參考值轉移的程序去驗證廠商所提供的參考區(qū)間，并投入臨床工作中。但這些數(shù)據(jù)多來源其他國家二三十年前參考區(qū)間或小樣本局部地區(qū)人群或數(shù)據(jù)庫參考區(qū)間的研究結果，加之不同國家、地區(qū)、民族，生活環(huán)境、飲食、遺傳背景存在差異，另外生物學變異的存在以及方法學與檢測技術的不斷更新，決定了不同國家和地區(qū)需要建立符合本地人群特征的參考區(qū)間，尤其是本院這種長期面對婦女和兒童的?？漆t(yī)院，更加迫切需要一個符合臨床，具有更高實用性和準確度的參考區(qū)間。

1　材料與方法

1.1儀器和試劑美國強生公司VITROS 5600干式化學分析系統(tǒng)，配套質(zhì)控品配套校準品和20種干式化學項目配套試劑。

1.2檢測項目共檢測20項指標，其中直接測定的指標有鉀(K+)、鈉(Na+)、氯(Cl-)、鈣(Ca2+)、磷(P)、鎂(Mg2+)、空腹血糖(FPG)、尿素氮(BUN)、肌酐(Crea)、總蛋白(TP)、清蛋白(Alb)、總膽紅素(TBIL)、結合膽紅素(BC)、非結合膽紅素(BU)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、γ-谷氨酰轉移酶(γ-GT)，計算指標有清蛋白/球蛋白比值(A/G)、球蛋白(GLB)。

1.3參考個體來源及篩選在2013年1月至2015年5月來本院就診的人群，用隨機抽樣法募集各年齡層男女兒童及成人1 500例作為參考個體。由于新生兒特殊的生理特征，本次研究并未納入新生兒。對年齡介于1月至成年的參考個體按照各自發(fā)育的特點分為嬰幼兒期、學齡前、學齡后、成年等4個階段。對募集的人群完成知情同意書、健康問卷調(diào)查和體格檢查(兒童需征得家屬同意并由其協(xié)助完成)。有以下不良生活史、癥狀、體征、疾病者排除在本次研究之外：急慢性感染，動脈粥樣硬化、血管病，燒傷和肌肉創(chuàng)傷，心臟病、高血壓，慢性腎病，糖尿病，肝膽管疾病，自身免疫性疾病，過敏性疾病，甲狀腺功能亢進或甲甲狀腺功能減退疾病，血液系統(tǒng)疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，有吸煙、飲酒習慣，2周內(nèi)服用藥物，肥胖：BMI≥28 kg/m2，營養(yǎng)不良，6個月內(nèi)做過手術，4個月內(nèi)有獻血或輸血史，放化療治療。在安靜狀態(tài)下采集受試者空腹靜脈血4 mL于肝素鋰抗凝管及1 mL靜脈血于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中，1 h內(nèi)送至檢驗科。將肝素鋰抗凝管以3 000 r/min離心10 min,排除溶血、黃疸及脂血標本，并在4 h內(nèi)完成檢測。排除血常規(guī)結果中WBC>10×109/L或WBC<8×109/L及RBC<4.0×1012/L或RBC>4.5×1012/L者。經(jīng)篩查合格的生化標本為1 495例，其中1月至3歲373例，男181例、女192例；>3～7歲361例，男188例、女173例；>7～18歲365例，男193例、女172例；>18歲396例，男178例、女218例。

1.4質(zhì)量控制對VITROS 5600干式化學分析儀進行系統(tǒng)維護和檢測項目校準，質(zhì)控在控。受試者在采血前3 d保持正常生活習慣，不做劇烈運動；采血前1 d晚餐后不進食，飲水不超過200 mL；空腹時間在8～12 h。

1.5離群值的篩查參照C28-A3文件方法判斷離群值：對20種生化項目男、女組檢測結果分別從小到大排列，將疑似離群值與其相鄰值的差值(D)和數(shù)據(jù)全距(R)相除，D/R應≤1/3，若D/R>1/3考慮為離群值。

2　結　果

20個項目的檢測結果見表1、2。按年齡分組后可見除>3～7歲組Cl-、Mg2+、P及>18歲組UN數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布外，其他項目均呈偏態(tài)分布。按性別分組后可見除女生組LDH、Ca2+、Cl-、Na+、P呈正態(tài)分布外，其他項目均呈偏態(tài)分布。表3為本室建立的參考區(qū)間與生產(chǎn)廠家所提供的參考區(qū)間的比較。

表1　1 495例健康人群生化項目按性別分組結果或M(P25,P75)]

表2　1 495例健康人群生化項目按年齡分組結果或M(P25,P75)]

表3　本研究建立的男性、女性干化學95%參考區(qū)間與廠家提供參考區(qū)間比較

3　討　論

眾所周知，在臨床工作中檢驗已成為疾病診斷、預后判斷、療效評價及健康監(jiān)測的重要手段，檢驗項目的參考區(qū)間則是疾病診斷和健康評估最主要的依據(jù)。而檢測指標往往會因種族、性別、年齡、生長發(fā)育等因素的差異而導致參考區(qū)間的不同，同時參考區(qū)間還會受人群所在地域、經(jīng)濟水平、生活習慣、飲食結構等諸多因素的影響。參考區(qū)間的準確性、適用性直接影響著疾病的診治效率，參考區(qū)間的不確定甚至會導致錯誤的醫(yī)學判斷或醫(yī)學干預，給患者造成心理和經(jīng)濟負擔，同時還會造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費。目前臨床應用的檢驗項目參考區(qū)間主要引用儀器試劑說明書提供的資料，特別是進口儀器多基于國外人群研究結果。因此，建立基于特定地域人群的臨床常用檢驗項目參考區(qū)間，對于提高醫(yī)療質(zhì)量，推進合理檢查、合理治療，有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源具有非常重要的意義，已成為急需解決的醫(yī)學問題。目前國內(nèi)外均可見針對某一地區(qū)的人群建立生化參考范圍的文獻報道，曾有蘭州地區(qū)的研究[2]通過測定出生后24 h內(nèi)的新生兒橈動脈血液來建立濕化學的參考區(qū)間，結果發(fā)現(xiàn)該地區(qū)實驗人群與文獻提供的參考范圍具有較大差異。重慶地區(qū)[3]亦有采用濕化學法針對學齡前和學齡后健康兒童常用肝腎功能檢驗項目參考區(qū)間的調(diào)查，結果證實學齡前健康兒童與學齡后健康兒童肝腎功能生化指標參考區(qū)間除BUN差異無統(tǒng)計學意義外，其他12項生化指標(GLU、TB、DB、TP、ALB等)差異均有統(tǒng)計學意義：相同年齡段的兒童男女之間的參考區(qū)間也存在不同程度的差異：不同性別學齡前兒童血清GLU的生物參考區(qū)間差異有統(tǒng)計學意義；不同性別學齡后健康兒童血清ALT、GGT和BUN的生物參考區(qū)間差異有統(tǒng)計學意義，兒童的生物參考區(qū)間與廠家提供的成人參考區(qū)間比較，血清ALT、AST、ALP、GGT、LDH和CREA等項目生物參考區(qū)間的差異較明顯。馬東禮等[4]通過隨機分層抽樣募集3～6周歲兒童的靜脈血建立了深圳地區(qū)的11項干化學分析項目參考區(qū)間，結果發(fā)現(xiàn)該地區(qū)不同性別3～6周歲健康兒童血清UA、Urea、Cr、TP、ALB、AST、ALT、ALP、γ-GT、LDH結果差異無統(tǒng)計學意義。羅小娟等[5]采用干式化學法對年齡介于3月至18歲的深圳地區(qū)健康人群分段(年齡3月至3歲，>3～12歲，>12～18歲)檢測血清K+、Na+、Cl-、Ca、FPG等指標后發(fā)現(xiàn)上述指標在不同年齡和性別總體差異不大，與既往國內(nèi)外研究差別也不大。國外也有學者對健康兒童的干式化學分析的參考區(qū)間進行了系統(tǒng)的研究[6-7]。但專門針對婦女及兒童人群建立干式化學參考區(qū)間的文獻卻較少報道。本研究對1 495例研究對象20項干式化學檢測結果進行年齡及性別分組后，對比由740例男性標本干式化學檢測結果得出的參考區(qū)間與廠家區(qū)間發(fā)現(xiàn)ALB、ALT、AST、Cr、LDH、TP、BUN、γ-GT等指標各個在年齡段之間差異較大，且AST、Cr、FPG、GLB、LDH、P、TP、BUN、γ-GT等指標與廠家提供的參考區(qū)間也存在較大差異；同時，表3中由755例女性標本建立的干式化學參考區(qū)間則顯示ALT、AST、BUN、Cr、LDH、TB、BUN等指標各年齡組間具有較大差異，ALT、AST、Cr、FPG、LDH、TP、UN、γ-GT等指標與廠家提供的參考范圍也具有較大差異；且試劑盒廠家提供的20項干式化學分析項目中絕大部分并未單獨對新生兒、嬰幼兒、學齡前、學齡后、成年人等不同的人群進行區(qū)分，而是籠統(tǒng)的選擇所有人群這一大跨度區(qū)間，顯然是不合理的，特別是本院這樣長期面對各年齡段兒童、孕、產(chǎn)婦女等特殊就診人群的醫(yī)院，更應該建立一個屬于自己的參考區(qū)間。在本次研究中測定健康人群所得的BC結果均為常量0，這是因為BC是水溶性的，可被腎小球濾過，在正常生理情況下，血漿中不能檢測到。BC通過膽管到達小腸，在腸內(nèi)細菌的作用下生成尿膽原，約70%的尿膽原在小腸被重吸收，通過門靜脈返回肝臟，再通過膽管分泌(腸肝循環(huán))。因此，臨床上的需要實際是對BC的需求，因為它可以真正反映肝膽疾病的情況。在急性病毒性肝炎高膽紅素血癥時，由于肝實質(zhì)損傷導致BC越出了毛細膽管至血液，在尿液中均有可能檢測到膽紅素。然而，在實際臨床檢驗中，由于儀器、試劑、人員、檢測條件等的變化，允許其存在一定的偏差，因此，我們?nèi)匀贿x擇廠家提供的0～5 μmol/L來作為BC的正常參考區(qū)間，這一點需要特別指出。對比本次研究中學齡前人群得出的參考區(qū)間與深圳地區(qū)3～6歲學齡前兒童的參考區(qū)間后發(fā)現(xiàn)，成都地區(qū)的Cr、TP、ALB、AST、ALT、LDH、γ-GT等指標參考區(qū)間范圍均明顯高于深圳地區(qū)，可能與兩個地區(qū)飲食結構與環(huán)境差異等因素有關(2012年的成都市流行病學調(diào)查研究指出該地區(qū)人群存在高鹽飲食、超重肥胖和過量飲酒等情況)，也可能與兩個地區(qū)的生活方式各異存在聯(lián)系。由于本研究結果與廠家提供的美國成人參考區(qū)間年齡分段不一致，故也無法得出準確的比較結果，但可發(fā)現(xiàn)BU、LDH等項目相差較大，新的參考區(qū)間由于年齡分段范圍更窄，目標性更強，故更具有實用性。分析導致參考區(qū)間存在差異的原因可能有：(1)研究對象年齡、地域、人種不同，也與生活條件、飲食習慣差異有關；(2)檢測儀器、試劑、校準品、檢測方法和(或)原理的不同。若直接引用廠家或文獻的參考區(qū)間，容易導致臨床目標人群疾病的誤診和漏診，這也證實了建立本地區(qū)健康兒童和成人干式化學檢測項目參考區(qū)間的必要性和重要性。

本研究的不足與局限性：(1))新生兒由于易發(fā)新生兒黃疸、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等圍生期易發(fā)疾病，應該針對某些變化較大的指標或有重要參考意義的指標，如BU、BC、GLB、LDH等建立該年齡段的干式化學參考區(qū)間，使參考區(qū)間更具有針對性與實用性，但由于健康新生兒的血液較難獲得，因此本研究中并未納入新生兒這一特定人群，使得參考區(qū)間的完整性受限。(2)孕婦由于妊娠需要，其產(chǎn)生的雌激素、孕酮、泌乳素和類固醇類激素均會影響母體的生理代謝和內(nèi)分泌功能，并使得生化指標出現(xiàn)改變，如FPG、Cr、GLB等[8]。理論上應該針對這一特殊人群建立專屬的參考區(qū)間，如果有條件還應對不同的妊娠期進行區(qū)分。本次實驗中由于各種因素并未作出細致的分組，有條件的情況下應當對其進行更為細致的分組并建立其專屬的參考區(qū)間。

[1]CLSI.Defining，establishing,and verifying reference intervals in the clinical laboratory;approved guideline：C28-A3 [S]．Wayne，PA，USA：CLSI，2010．

[2]趙翠生，王紅洲，張翀，等．蘭州市正常新生兒血液生化26項指標參考范圍調(diào)查[J]．國際檢驗醫(yī)學雜志，2007，28(3)：211-213．

[3]陳大鵬，陳元，劉來成，等．重慶地區(qū)學齡前和學齡后健康兒童常用肝腎功能檢驗項目參考區(qū)間的調(diào)查[J]．重慶醫(yī)科大學學報，2015，40(5)：785-789．

[4]馬東禮，曹科，蔡德豐，等．深圳地區(qū)3～6周歲健康兒童11項干式化學檢測指標參考區(qū)間的建立[J]．臨床檢驗雜志，2012，30(3)：227-228．

[5]羅小娟，曹科，陳運生，等．干式化學法檢測健康兒童青少年血清電解質(zhì)和空腹血糖參考區(qū)間與相應的傳統(tǒng)參考區(qū)間差別不大[J]．中國循證兒科雜志，2014，12(6)：401-405．

[6]Blasutig IM,Jung B,Kulasingam V,et al.Analytical evaluation of the VITROS 5600 Integrated System in a pediatric setting and determination of pediatric reference intervals[J].Clin Biochem,2010,43(13/14):1039-1044.

[7]Takasu M，Nagatani N，Tozaki T，et al.Hematological and biochemical reference values for the endangered kiso horse [J].J Equine Sci,2013,24(4):75-78.

[8]楊雪慧，趙耀華，閆彩平．不同妊娠期孕婦八項生化指標的變化及臨床意義[J]．實用醫(yī)技雜志，2014，21(4)：398-399．

Establishment of reference intervals of dry chemistry tests among healthy population in Chengdu

YU Fan,PU Ningjing,ZHONG Yonglin,JIANG Yongmei△

(DepartmentofClinicalLaboratory,WestChinaSecondHospitalofSichuanUniversity,Chendu,Sichuan610044,China)

ObjectiveTo establish the reference intervals of 20 dry biochemical items in different age periods among healthy population in Chengdu to providing better support and service for clinical diagnosis and treatment.MethodsThe stratified randomized cluster method was used to collect healthy children and adults in 4 age periods(1 month-3 years old,>3-7 years old,>7-18 years old and >18 years old).Totally 1 495 healthy people (740 males and 755 female) were screened out as the research subjects by the questionnaire,physical examination and laboratory screening.Fasting venous blood samples were collected from these cases,then the VITROS 5600 dry biochemistry analyzer was used to detect 20 biochemical items.The obtained results were statistically analyzed.ResultsIn different groups according to sex and age,except the conjugated bilirubin (BC) was constant 0 μmol/L,the other items had statistical differences(P<0.05).After merging the different groups without statistically significant difference,the obtained reference intervals had significant differences compared with the reference intervals provided by the manufacturer.ConclusionLaboratory should establish the different reference intervals aiming at different age and gender populations according to the special character of hospital visiting populations in order to meet the clinical requirements.

biochemical indicator;dry chemistry;reference intervals

2016-01-24修回日期：2016-04-28)

于凡，男，主管技師，研究方向是生化檢驗?！?/p>

，E-mail:jiangyongmei-1@163.com。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.15.016

A

1673-4130(2016)15-2092-04