高通量血液透析患者的狀態(tài)研究

葛玉英　趙　寧杭州市第一人民醫(yī)院血液透析室，浙江杭州　310006

高通量血液透析患者的狀態(tài)研究

葛玉英趙寧
杭州市第一人民醫(yī)院血液透析室，浙江杭州310006

目的 研究高通量血液透析對(duì)維持性血液透析患者（maintain hemodialysis，MHD）的微炎癥、心室結(jié)構(gòu)的影響，明確維持性血液透析患者的有效治療方式。 方法選擇我院2013年12月～2014年12月收治的共60例維持性血液透析患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，均為30例，分別對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)血液透析及高通量血液透析治療。對(duì)兩組患者的臨床指標(biāo)、超聲心動(dòng)圖進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)比觀察治療前、治療6個(gè)月、12個(gè)月后兩組患者的血清肌酐、P3+的清除效果，分析微炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)等差異。結(jié)果 經(jīng)過1年的積極治療，兩組患者的病情和癥狀均得到明顯改善。在P3+清除效果方面，兩組患者的P3+含量均降低，研究組治療后P3+濃度低于對(duì)照組，且研究組在治療前后P3+濃度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在血清肌酐清除效率方面，兩組患者治療后的肌酐濃度相差不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善方面，同對(duì)照組比較，研究組治療后白蛋白明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在微炎癥指標(biāo)改善方面，研究組患者在治療后基質(zhì)金屬蛋白酶-2明顯降低，降低程度優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行高通量血液透析治療能夠有效緩解患者的微炎癥狀態(tài)，使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到很大的改善，臨床應(yīng)用價(jià)值極高。

高通量血液透析曰透析患者曰微炎癥狀態(tài)曰營(yíng)養(yǎng)狀況

血液透析是一種重要的臨床治療手段，需要借助凈化裝置排除患者機(jī)體血液中的毒素，通過排毒和凈化血液的方式治療疾病。中毒患者、急慢性腎功能衰竭患者是進(jìn)行血液透析治療的主要患病人群，該療法對(duì)改善患者的病情、緩解患者的癥狀有非常重要的意義。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，研制出一種新型的人工合成膜，對(duì)傳統(tǒng)的血液透析治療進(jìn)行了進(jìn)一步的改善，形成了全新的透析療法—高通量血液透析（high-flux hemodialysis，HFHD），比常規(guī)透析治療方法的血液凈化效果更加良好。高通量血液透析指的是在血液透析機(jī)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用高通量血液透析器實(shí)施傳統(tǒng)的血液透析治療，該血液透析機(jī)可以對(duì)容量進(jìn)行調(diào)控［1］。透水性良好、擴(kuò)散性較強(qiáng)是高通量透析膜最顯著的特征，在對(duì)患者血液進(jìn)行透析時(shí)，使血液中的溶質(zhì)大分子物質(zhì)有效進(jìn)入透析液中，增大了透析液流量，使透析液、血液流速顯著增大，明顯改善透析效率，使治療水平大幅度提升。

本研究主要采用常規(guī)血液透析和高通量血液透析療法對(duì)我院收治的共60例維持性血液透析患者分別進(jìn)行治療，探究高通量血液透析對(duì)患者狀態(tài)的影響，以期更好地指導(dǎo)臨床治療工作的開展，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取我院于2013年12月～2014年12月收治的共60例維持性血液透析患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，兩組患者均為30例。對(duì)照組男17例，女13例，年齡21～75歲，平均（44.3±3.5）歲，患者原發(fā)病類型：慢性腎炎患者12例、高血壓腎病患者6例、多囊腎患者5例、糖尿病腎病患者4例、狼瘡性腎炎患者3例。研究組男16例，女14例，年齡22～76歲，平均（45.1± 2.7）歲，患者原發(fā)病類型：慢性腎炎患者13例、高血壓腎病患者9例、多囊腎患者3例、糖尿病腎病患者5例。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)疾病類型分布等基本信息方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法

分別應(yīng)用常規(guī)血液透析、高通量血液透析對(duì)兩組患者進(jìn)行治療，兩組患者應(yīng)用的超濾透析機(jī)均附有透析液過濾器。血管通路治療方式為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，速碧寧抗栓、抗凝，進(jìn)行碳酸氫鹽血液透析，將透析液流量設(shè)置為每分鐘 500 mL，透析頻率2次/周，每次透析時(shí)間4.0 h，排水量約為（1.5～2.5）kg/次［2］。所有患者均順利完成試驗(yàn)，無(wú)一例脫落。

1.2.1對(duì)照組 應(yīng)用Fresenius FX60型高通透性透析器對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)低通量血液透析治療，透析膜的有效表面積為1.7 m2，血流量控制在（300～350）mL/min的范圍內(nèi)，超濾系數(shù)是5.5 mL/（h·mmHg）。

1.2.2研究組應(yīng)用Fresenius FX60型高通透性透析器對(duì)患者進(jìn)行高通量血液透析治療，透析膜的有效表面積為1.7 m2，血流量控制在（300～350）mL/min的范圍內(nèi)，超濾系數(shù)是40 mL/（h·mmHg）。

兩組患者的治療時(shí)間為1年，在進(jìn)行血液透析治療的過程中，還需要給予兩組患者促紅細(xì)胞生成素、降壓藥及葉酸等藥物進(jìn)行常規(guī)性治療。

1.3各指標(biāo)檢測(cè)儀器及方法

在對(duì)小分子物質(zhì)血清肌酐的清除效果進(jìn)行檢測(cè)的過程中，需要通過一般操作方式，利用Toshiba TBA-40FR Accute全自動(dòng)分析儀完成檢測(cè)；在對(duì)血漿白蛋白營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和血磷代謝指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，應(yīng)用OLYPUS AU2700全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)；通過酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法利用人基質(zhì)金屬蛋白酶-2 ELISA試劑盒、人白介素-18檢測(cè)試劑盒對(duì)患者的微炎癥指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)；由于超敏C反應(yīng)蛋白能夠靈敏地反映和體現(xiàn)患者的微炎癥狀態(tài)，為了進(jìn)一步了解超敏C反應(yīng)蛋白水平同患者心室結(jié)構(gòu)及營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系，還需要借助超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）檢測(cè)試劑盒，應(yīng)用速率散射免疫比濁法對(duì)超敏C-反應(yīng)蛋白進(jìn)行檢測(cè)，標(biāo)卡進(jìn)行校準(zhǔn)，樣本量、試劑量是200 L和50 L，0.5 min完成比濁測(cè)定。按照常規(guī)方式應(yīng)用Sysmex XE-2100全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀對(duì)患者的血紅蛋白進(jìn)行檢測(cè)。

1.4觀察指標(biāo)

對(duì)患者的小分子物質(zhì)-血清肌酐（serum creatinine，SCr）清除效果進(jìn)行分析，對(duì)比兩組患者在營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)-血漿白蛋白（plasma albumin，Alb）、血磷代謝指標(biāo)（P3+）、微炎癥指標(biāo)-基質(zhì)金屬蛋白酶-2（matrix metalloproteinase-2，MMP-2）等方面的改善狀況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和處理，計(jì)量資料以（x依s）表示，多組間計(jì)量資料比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者血磷淵P3+冤濃度比較

兩組患者的P3+含量均降低，其中研究組在治療6個(gè)月和12個(gè)月后的P3+濃度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且研究組患者在治療6個(gè)月后與治療12月后的P3+濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究結(jié)果表明：高通量血液透析治療法比常規(guī)血液透析治療法的P3+清除效果更好，能夠有效地將患者體內(nèi)多余的無(wú)機(jī)磷排出體外，使患者的血磷含量恢復(fù)正常。兩組患者在血磷濃度方面的比較結(jié)果見表1。

表1　兩組患者血磷濃度比較

表1　兩組患者血磷濃度比較

組別　n研究組對(duì)照組t值P透析前　6個(gè)月　12個(gè)月　F值　P值30 30 2.32±0.16 2.44±0.15 0.128 ＞0.05 1.00±0.28 1.82±0.26 4.047 ＜0.05 0.83±0.12 1.43±0.27 4.034 ＜0.05 3.217 2.982 0.031 0.045

2.2兩組患者血清肌酐淵SCr冤濃度比較

應(yīng)用不同療法的兩組患者進(jìn)行6個(gè)月和12個(gè)月的治療后，肌酐濃度相差不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明應(yīng)用常規(guī)血液透析治療和高通量血液透析治療均可有效地排除患者體內(nèi)的小分子血清肌酐物質(zhì)，二者的治療效果無(wú)明顯差異。兩組患者在小分子物質(zhì)-血清肌酐的濃度方面的比較結(jié)果見表2。

表2　兩組患者血清肌酐濃度比較

表2　兩組患者血清肌酐濃度比較

組別　n研究組對(duì)照組t值P透析前　6個(gè)月　12個(gè)月　F值　P值30 30 924.97±117.43 872.12±175.25 0.298 ＞0.05 763.08±78.21 752.27±111.34 0.946 ＞0.05 754.76±129.48 693.33±116.64 0.858 ＞0.05 8.364 7.956 0.027 0.034

2.3兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善狀況比較

研究組患者血漿白蛋白濃度改善狀況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者的白蛋白濃度在治療6個(gè)月與治療12個(gè)月后的改善狀況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究結(jié)果表明：同常規(guī)血液透析治療法相比，高通量血液透析治療法的治療效果更好，可以大大提高患者的血漿白蛋白濃度，使患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)顯著改善。兩組患者的血漿白蛋白濃度改善狀況的比較結(jié)果見表3。

表3　兩組患者血漿白蛋白濃度改善狀況比較

表3　兩組患者血漿白蛋白濃度改善狀況比較

組別　n研究組對(duì)照組t值P透析前　6個(gè)月　12個(gè)月　F值　P值30 30 33.48±8.75 32.89±7.64 0.289 ＞0.05 39.69±6.65 32.69±6.43 4.971 ＜0.05 43.64±2.81 32.63±5.73 5.458 ＜0.05 3.376 2.753 0.035 0.047

2.4兩組患者微炎癥指標(biāo)改善狀況比較

應(yīng)用高通量血液透析治療的研究組患者M(jìn)MP-2指標(biāo)改善效果比常規(guī)血液透析治療的對(duì)照組好，表明高通量血液透析治療法能夠有效地清除MMP-2，大大緩解了患者的微炎癥狀態(tài)。兩組患者的基質(zhì)金屬蛋白酶-2指標(biāo)改善狀況的比較結(jié)果見表4。

3　討論

3.1終末期腎功能衰竭疾病概述

從當(dāng)前維持性血液透析患者的臨床治療狀況來(lái)看，主要應(yīng)用血液灌流、血液超濾等方式進(jìn)行治療，能夠?qū)⒒颊叩拇蠓肿游镔|(zhì)排除掉，然而由于治療費(fèi)用較大，導(dǎo)致部分患者得不到及時(shí)的治療。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，研制出了高通量血液透析治療法，在普通的血液透析機(jī)中配置血濾器，對(duì)患者機(jī)體水分、溶質(zhì)進(jìn)行高通量透析［3］。該透析器具有較大的孔徑和薄膜的結(jié)構(gòu)，透析膜的生物相容性良好，能夠使水分、溶質(zhì)順利通過，在清除溶質(zhì)的過程中，運(yùn)用的主要原理是吸附、對(duì)流及彌散［4］。在高通量血液透析治療方式下，配置的透析器要滿足以下條件：血流速度應(yīng)在（300～450）mL/min之間、超濾系數(shù)≥20 mL/（h·mmHg）。高通量血液透析治療能夠有效地清除患者機(jī)體的中大分子毒素、小分子物質(zhì)，然而部分學(xué)者指出也可能會(huì)存在引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、清除機(jī)體營(yíng)養(yǎng)元素等弊端［5］。

表4　兩組患者基質(zhì)金屬蛋白酶-2指標(biāo)改善狀況比較

表4　兩組患者基質(zhì)金屬蛋白酶-2指標(biāo)改善狀況比較

組別　n研究組對(duì)照組t值P透析前　6個(gè)月　12個(gè)月　F值　P值30 30 100.85±3.87 99.79±3.64 0.987 ＞0.05 86.49±2.72 98.67±3.46 3.148 ＜0.05 68.52±2.63 95.71±3.52 3.573 ＜0.05 4.274 3.572 0.017 0.036

3.2高通量血液透析對(duì)透析患者小分子物質(zhì)堯血磷的清除效果

在高通量血液透析治療方式下，溶質(zhì)能夠有效擴(kuò)散，透析液中出現(xiàn)血液內(nèi)的大分子和中分子物質(zhì)，達(dá)到排除分子的效果，有利的吸附作用可以使腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素得到全面的排除。同常規(guī)血液透析治療采用的纖維素膜相比，高分子聚合膜的性能更加優(yōu)越，可以有效地對(duì)蛋白質(zhì)、甲狀旁腺激素及白介素進(jìn)行吸附，不僅可以將體液有效排出體外，還可以將溶質(zhì)進(jìn)行徹底性的清除［6］。高通量血液透析治療則有效地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)血液透析治療的弊端，能夠?qū)ρ走M(jìn)行有效的清除，在透析器生物膜的作用下使血液中血磷進(jìn)入到透析液中，達(dá)到降低血磷水平的目的，血磷清除效果非常好，可以預(yù)防高磷血癥的出現(xiàn)，對(duì)維持患者鈣代謝和磷代謝的平衡起到積極的促進(jìn)作用。

本研究中與進(jìn)行血液透析治療前相比，研究組患者進(jìn)行12個(gè)月的高通量血液透析治療后，血清肌酐濃度雖然大大降低，比常規(guī)血液透析治療的對(duì)照組水平低，但研究組患者治療12個(gè)月清除效果與進(jìn)行6個(gè)月透析后無(wú)明顯差異（P＞0.05）。所以在對(duì)小分子物質(zhì)進(jìn)行清除的過程中，可以選取常規(guī)血液透析，也可以應(yīng)用高通量血液透析療法，二者的清除效果相差不大。

3.3高通量血液透析對(duì)透析患者微炎癥狀態(tài)的改善效果

維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)可以體現(xiàn)出發(fā)生心血管疾病的概率，屬于一種特殊的免疫性炎癥，在激發(fā)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)（mononuclear phagocyte system）的活性之后，可以生成和分泌出大量的促炎癥細(xì)胞因子，進(jìn)而使患者出現(xiàn)輕微程度的炎癥反應(yīng)［7］。高通量和低通量?jī)煞N血液透析治療方式都會(huì)對(duì)維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)產(chǎn)生影響，但具體的影響程度也存在一定的差異，可將影響程度作為衡量和分析高通量血液透析治療效果的指標(biāo)［8-21］。就當(dāng)前國(guó)內(nèi)外的綜合研究狀況來(lái)看，普遍將脂蛋白脂酶活性的降低作為三酰甘油無(wú)法正常降解的原因，載脂蛋白CⅢ的含量會(huì)逐漸增多，對(duì)脂蛋白脂酶活性的發(fā)揮起到很大的抑制作用。

在高通量血液透析治療對(duì)維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的改善效果中，患者在進(jìn)行6個(gè)月和12個(gè)月的高通量血液透析治療后，MMP-2均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此高通量血液透析治療對(duì)維持性血液透析患者微炎癥有很好的緩解作用，在臨床治療中的應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，憑借透析膜孔徑較大、血流量較快、溶質(zhì)清除效果極佳等優(yōu)勢(shì)，高通量血液透析治療對(duì)維持性血液透析患者的有毒物質(zhì)清除效果較好，可以將大分子物質(zhì)從患者血液中轉(zhuǎn)移到透析液中，排除患者體內(nèi)存積的毒素，使患者的血清肌酐、血磷濃度含量降低，保證患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好。維持性血液透析患者的小分子物質(zhì)、大分子物質(zhì)均能應(yīng)用高通量血液透析治療方式清除，在排毒的同時(shí)還有效改善了患者的蛋白代謝狀況，不會(huì)對(duì)患者的肝臟器官造成不良影響，提高患者的生存質(zhì)量。

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Status research on high-flux hemodialysis patients

GE YuyingZHAO Ning
Department of Hemodialysis，Hangzhou First People's Hospital，Hangzhou310006，China

Objective To study the effects of high-flux hemodialysis（HFHD）on micro-inflammation and ventricular structure in maintain hemodialysis（MHD）patients，and to discover the effective therapy for MHD patients.Methods A total of 60 MHD patients treated in our hospital from December 2013 to December 2014 were selected and randomly divided into control group and study group，each with 30 patients.Patients in the two groups were given conventional hemodialysis and HFHD，respectively.The clinical indicators and ultrasonic cardiogram of patients in both groups were detected，levels of serum creatinine and clearance effects of P3+before and after 6 months and 12 months of treatment were observed and compared，and status of micro-inflammation and nutritive indexes were analyzed.Results After a year of treatment，the conditions of patients in both groups were significantly improved.The levels of P3+in both groups were reduced，and the clearance effect in the study group was more significant than that in the control group and that before treatment（P＜0.05）.There was no significant difference in clearance effect of serum creatinine between two groups（P＞0.05）.As to nutritive index，the level of albumin in the study group after treatment was significantly higher than that in the control group（P＜0.05）.Levels of micro-inflammation indicators such as matrix metalloproteinase-2 in the study group were significantly lower after treatment than those before treatment，and the reduction of these levels was more significant in the study group than in the control group（P＜0.05）.Conclusion HFHD in MHD patients can effectively relieve the micro-inflammation status and significantly improve the nutritional status of patients，showing high clinical application value.

High-flux hemodialysis；Hemodialysis patient；Micro-inflammation status；Nutritional status

R459.5

A

1673-9701淵2016冤14-0019-04

浙江省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014C33237）